八、腹痛
腹痛是腹部神经受病变刺激的一种反应，由腹部或腹外疾病引起，多数为器质性，也可为功能性。引起腹痛的病变可以是炎症、痉挛、机械性、化学性等因素。
腹痛的病因很多，其临床表现复杂，分为急性、慢性两大类。
（一）急性腹痛
具有起病急、病情重、变化快的临床特点。
1.腹腔脏器急性炎症疼痛部位一般与病变部位相一致。如急性胃炎呈腹上区痛；急性胆囊炎时有上腹部剧痛，疼痛可向右肩放射；急性胰腺炎腹痛位于中上腹部，疼痛于卧位时加重，前倾位可减轻；急性阑尾炎疼痛位于右下腹，有明显压痛及反跳痛。此外，常伴有寒战、发热、血白细胞总数升高及核左移等。
2.胃、肠急性穿孔胃、肠急性穿孔见于消化道溃疡、伤寒、外伤等。突然发病，腹痛剧烈，如刀割样，局部腹肌紧张，有压痛、反跳痛，患者平卧，两腿屈曲，不能转动身体。严重者呈急性弥漫性腹膜炎表现，面色苍白、四肢发凉、出冷汗，甚至休克；全腹有明显压痛、反跳痛，腹肌紧张呈板状腹。
3.空腔脏器梗阻或扩张空腔脏器梗阻或扩张发病急骤，腹痛常为阵发性与绞痛性，伴恶心、呕吐。肠梗阻时可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进；胆管蛔虫症疼痛的特征是剑突下钻顶样痛，胆石症多呈右上腹绞痛，向右肩部放射，常伴有黄疸；泌尿道结石常出现腰区阵发性绞痛，沿输尿管向下放射到腹股沟及会阴部，常伴有血尿、恶心、呕吐。
4.脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂临床表现为突然剧烈的腹痛，常伴有休克、内出血及进行性贫血，如肝、脾、肾破裂，宫外孕破裂等。
5.急性血循环障碍急性血循环障碍临床上比较少见。见于肠系膜动脉栓塞、门静脉栓塞、脾栓塞等，常发生在心脏病、高血压、动脉硬化的基础上。
6.其他腹腔外脏器病变如心绞痛、急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎等，疼痛可向腹上区放射。
（二）慢性腹痛
慢性腹痛多见于起病缓慢、病程长，或于急性起病后迁延不愈的一类疾病。
1.慢性炎症腹腔内脏器慢性炎症是造成慢性腹痛的主要原因。
2.胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡为慢性、周期性、节律性腹上区痛，与饮食密切相关。
3.肿瘤肿瘤见于胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠癌等。腹痛与肿瘤不断肿大压迫和浸润感觉神经有关。
4.肠寄生虫病肠寄生虫病主要为肠蛔虫症、钩虫病等。
5.其他如手术后或炎症后腹膜粘连、慢性铅中毒、尿毒症、卟啉病，以及胃肠神经官能症等均可引起慢性腹痛。
九、腹泻
腹泻是指排便次数增加，粪便稀薄并带有黏液、脓血或未消化的食物。腹泻可分为急性与慢性腹泻两种，腹泻超过两个月者属慢性腹泻。
1.起病及病程急性腹泻起病多骤然，病程较短，多为感染或食物中毒。慢性腹泻病程较长，多见于慢性感染、炎症、吸收不良或肠道肿瘤等。
2.腹泻次数及粪便性质急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。如为细菌感染，则初为水样后为黏液血便或脓血便。阿米巴痢疾的粪便呈暗红色（或果酱样）。慢性腹泻，多数每次排便数次，可为稀薄便，亦可带黏液、脓液或血液，见于慢性细菌性或阿米巴性痢疾，但亦可见于炎症性肠病及结肠、直肠癌。粪便中带大量黏液而无病理成分者常见于肠易激综合征。
3.腹泻与腹痛关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛多不缓解，而结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后疼痛常可缓解或减轻。分泌性腹泻往往无明显腹痛。
十、便秘
便秘是排便频率减少，7天内排便次数少于2～3次，粪便量少且干硬，并常有排便困难感觉。部分人习惯于隔数天排便一次而并无异常，故不能以每天排便一次作为正常排便的标准，而应以各人的排便习惯来确定是否便秘。
便秘按起病的快慢可分急性便秘和慢性便秘，按有无器质性病变可分为功能性与器质性便秘，按积粪部位可分为结肠性便秘与直肠性便秘。下面讨论引起功能性与器质性便秘的原因。
1.功能性便秘功能性便秘发生的原因有：①进食量少或食物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少；②由各种病因（如时间、地点、生活改变、精神因素等）造成排便习惯受干扰或抑制等。
2.器质性便秘器质性便秘发生的原因有：①直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎；②结肠良性或恶性肿瘤，各种原因的肠梗阻等。
十一、黄疸
黄疸是指血中胆红素浓度增高，导致巩膜、黏膜、皮肤以及其他组织发生黄染的现象。人血中胆红素在5.1～17.1μmol/L之间，如超过34.2μmol/L时，临床上可出现肉眼可见的黄疸。当血液中胆红素已超出正常，但尚未出现肉眼可见的黄疸时，称为隐性或亚临床型黄疸。
黄疸病发病机制分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性与先天性黄疸。
1.溶血性黄疸常由各种原因的溶血性贫血引起，如自身免疫性溶血性贫血、恶性疟疾、误输异型血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、伯氨喹啉等药物性溶血性贫血等。
溶血性黄疸的特点是红细胞破坏增多，血中非结合胆红素增多，超过正常肝脏处理的能力，暗留在血液中形成黄疸。
2.肝细胞性黄疸常由病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、黄疸出血型钩端螺旋体病、黄疸型传染性单核细胞增多症、败血症、肝癌等引起。
肝细胞性黄疸的形成是由于肝细胞变性、坏死，受损的肝细胞摄取、运载、酯化、排泄胆红素的功能下降，致血中非结合胆红素增加。同时，未受损的肝细胞仍能将部分非结合胆红素转变为结合胆红素，但这些胆红素因肝细胞损害和肝小叶结构破坏，或因肝细胞炎症、肿胀等因素压迫肝内胆管系统，不能顺利排入毛细血管，而反流入血液形成黄疸。所以，肝细胞性黄疸时两种胆红素均增高。
3.胆汁淤积性黄疸分为肝外性和肝内性。肝外性常由胆管结石、胆管蛔虫、胰头癌、总胆管癌、瘢痕形成致胆管狭窄等引起；肝内性常由原发性胆汁性肝硬化、毛细胆管炎型病毒性肝炎、肝内胆管结石、药物性胆汁淤积、妊娠肝内胆汁淤积、华支睾吸虫病等引起。无论是肝外或肝内胆管系统任何部位发生梗阻，梗阻部位上方的胆汁淤积使胆管内压力增高，胆管扩张、破裂，胆汁反流入血，血中结合胆红素最高，发生黄疸。
十二、咯血
喉、气管、支气管或肺组织任何部位由于病变而导致的出血，经咳嗽动作从口腔排出称为咯血。每天咯血量在100mL以内为小量，100～500mL为中等量，500mL以上为大量咯血。如病变侵袭使毛细血管渗透性最高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点，为小咯血；病变侵袭小血管，使管壁破溃，引起中等量咯血；病变侵袭较大血管（如空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂）则引起大咯血。
十三、便血
消化道出血时，血液从肛门排出称为便血。
因各种消化道炎症、细菌或寄生虫感染、肿瘤、各种血液病等均可导致便血。其表现最主要是粪便带血，如出血量不多则全身症状不显著，长期便血可有慢性失血性贫血，短期内出血量多，则可出血贫血及失血性休克症状。便血的颜色取决于出血部位、出血量以及血液在肠腔内停留的时间。上消化道出血或小肠出血并在肠内停留时间较长，则因红细胞破坏后，血红蛋白在肠腔内与硫化物结合成硫化亚铁，故粪便呈黑色且因附有黏液而发亮，又称柏油便。但食用动物血、猪肝等也可出血黑便，应注意加以区别。服用铁剂、铋剂、中药等也可使粪便变黑，但隐血试验阴性，可资鉴别。下消化道出血，如出血量多则为鲜红色，如停留时间较长可为暗红色。便血可分为血液或与粪便混合、血色鲜红不与粪便混合两类，仅黏附于粪便表面或于排便前后鲜血滴出者，提示为肛门或肛管疾病，如痔、肛门或直肠肿瘤。此外，阿米巴痢疾多为暗红色果酱样脓血便，急性细菌性痢疾为黏液脓性鲜血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便。
便血者常伴有腹痛、发热、腹部肿块等症状。此外，里急后重感更为常见。里急后重为肛门重坠感，似为排便未净，排便频繁，但每次排血便量甚少，且排便后未见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。
十四、水肿
过多的液体在组织间隙或体腔中积聚成为水肿。水肿分为全身性与局限性。全身性水肿时液体在体内组织间隙中呈弥漫性分布，局限性水肿则液体局限分布在机体某一部位。水肿明显时，根据其指压皮肤有无凹陷，分为凹陷性水肿与非凹陷性水肿。
造成水肿的主要因素为：①毛细血管通透性增高，如急性肾炎等；②毛细血管小静脉端静脉压身升高，如右心功能不全等；③血浆胶体渗透压减低，如血白蛋白减少；④钠与水潴留，如继发性醛固酮增多症等；⑤淋巴回流受阻，如丝虫病等。
1.全身性水肿
（1）心源性水肿是右心功能不全的常见体征之一。其主要机制是：①静脉压增高，导致毛细血管内静脉水压升高；②有效循环血量减少，使肾血流量减少，继发性醛固酮增多，引起钠与水潴留。水肿的特点是水肿首先出现于人体的下垂部位，加重时逐渐向上蔓延。并伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，甚至出现胸水和腹水。
（2）肾源性水肿可见于各型肾炎和肾病。水肿发生的主要机制是：①肾小球滤过率下降，而肾小管因吸收钠增加，导致钠、水潴留；②肾实质缺血，使醛固酮分泌增多导致钠、水潴留；③大量蛋白尿，可引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降。水肿的特点是在疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身性水肿。肾病综合征的全身性水肿明显，甚至出现胸、腹水。肾源性水肿常伴有其他肾脏表现，如尿改变、高血压、肾功能损害等。
（3）肝源性水肿肝硬化失代偿期主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。腹水与水肿形成的主要机制为：①门静脉压力增高使腹腔内脏血管床静水压增高；②低蛋白血症；③肝静脉回流受阻，使肝淋巴液生成增加，经肝包膜、肝门淋巴管而渗出至腹腔；④继发性醛固酮增多。
（4）营养不良性水肿见于长期营养缺乏、慢性消耗性疾病、严重烧伤、蛋白丢失性胃肠病等，由于低蛋白症所致、水肿常从足部开始逐渐蔓延全身。
（5）其他①黏液性水肿，常见于甲状腺功能减退，为非凹陷性水肿，由于组织液所含蛋白量较高之故，颜面水肿较明显；②经前期紧张综合征，于月经前7~14日出现轻度水肿，伴乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后水肿自然消退；③药物性水肿，可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、萝芙木制剂等用药期间；④特发性水肿，主要表现在身体下垂部分，几乎只发生于妇女，原因未明，可能与内分泌功能失调有关。
2.局部性水肿常由于局部静脉回流受阻、淋巴回流受阻或毛细血管壁通渗性增加所致。如上腔或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致的象皮肿、炎症、创伤或过敏等。
十五、血尿
正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞。如离心沉淀后的尿液，光镜下每高倍视野有红细胞3个以上，可称为血尿。血尿轻症者尿色正常。须经显微镜检查方能确定，称显微镜血尿。重症者尿洗肉水色或血色，称肉眼血尿。
1.泌尿系统疾病泌尿系统疾病是最常见的血尿原因。如泌尿系结石、结核或其他细菌感染、肾炎、肿瘤、血管异常、畸形、损伤等。
2.全身性疾病
（1）血液病如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等。
（2）感染性疾病如感染性心内膜炎、败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病、丝虫病等。
（3）风湿病如系统性红斑狼疮、结节性拽动脉炎等。
（4）心血管疾病如高血压肾病、肾动脉硬化病、慢性心力衰竭等。
（5）内分泌代谢疾病如痛风、糖尿病等。
3.尿路邻近器官疾病如前列腺炎、急性阑尾炎、盆腔炎、输卵管炎、直肠癌、结肠癌、宫颈癌等。
4.药物与化学因素如磺胺类、汞剂、甘露醇、抗凝剂、环磷酰胺、斑蝥等的副作用或毒性作用。
5.其他如运动后血尿，“特发性”血尿，肾紫癜症等。
十六、尿频、尿急与尿痛
尿频指排尿次数增多。正常成人白天3~5次，夜间0~1次，每次尿量约200~400mL。但也有因饮水量、气候和个人习惯等而有所变化。尿急指患者突然有强烈尿意，不能控制需立即排尿。尿痛指患者排尿时膀胱区及尿道疼痛。尿频、尿急与尿痛合称膀胱刺激征。
1.尿频有两种情况：
1）排尿次数增多而每次尿量正常，因而全日总尿量增多，见于糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期等。
2）排尿次数增多而每次尿量减少，或仅有尿意并无尿液排出，主要原因为：①膀胱或尿道受刺激：膀胱、后尿道炎症、膀胱结核或结石，其中膀胱结核时，尿频持续时间特别长；②膀胱容量减少：见于膀胱内占位性病变、结核性挛缩膀胱或妊娠子宫、子宫肌瘤、子宫脱垂压迫膀胱等；③下尿路有梗阻：见于前列腺增生症、尿道狭窄等。
2.尿急
见于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、输尿管下段结石、膀胱癌，少数与精神因素有关。尿急常伴有尿频、尿痛等。
3.尿痛
见于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱结核、膀胱结石、异物、晚期膀胱癌等。尿痛性质为灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿开始时出现疼痛；膀胱炎常在排尿终了时疼痛加重；前列腺炎除有尿痛外，耻骨上区、腰骶部或阴茎头亦觉疼痛；膀胱结石或异物多有尿腺中断。
