【诊断与鉴别诊断】
诊断要点：上腹部持续性烧灼痛，餐后疼痛加重，服用抑酸剂和解痉剂不能缓解，伴有胆汁性呕吐、体重减轻、贫血等症状持续4周以上。胃镜下具备四项特征：①胃窦黏膜充血、水肿或脆性增加；②胃镜插入胃内静止不动1分钟后仍可见胆汁反流；③胃黏液糊呈黄绿色；④胃黏膜有胆汁染色。空腹胃液胆酸测定：空腹基础胃酸分泌量<；3.5mmol/h，胆酸>；30μg/ml。
1.吻合口溃疡
为术后远期并发症，左上腹疼痛与术前疼痛相似，呈饥饿性疼痛，饮食、碱性药物及解痉剂均可缓解。胆汁反流性胃炎部分病例发生在术后两年以内，上腹部剑突下持续性疼痛，餐后加重，抑酸剂和解痉剂不能缓解。行胃镜可鉴别诊断。
2.慢性胆道疾病
慢性胆囊炎、胆石症、慢性胰腺炎均可出现上腹部隐痛、钝痛或右肩胛区疼痛，伴有口苦、恶心、呕吐、纳呆等症状，进食多脂饮食后加重。行B超及胃镜检查有助于确诊。
3.消化性溃疡
上腹部疼痛伴泛酸烧心与胆汁反流性胃炎相似。消化性溃疡的上腹部疼痛，具有周期性和节律性。胃镜检查可明确诊断。
【辨证论治】
1.肝胃不和证
【证候】胃脘疼痛，嘈杂吞酸，嗳气时作，纳差乏力，口苦口干，舌苔白，脉弦细。
【治法】疏肝理气，降逆和胃。
【方药】降逆和胃汤加减（自拟方）
煅赭石20g，旋覆花12g，党参15g，茯苓15g，炒白术15g，姜半夏10g，炒槟榔10g，鸡内金15g，柴胡10g，枳壳10g，元胡15g，川楝子15g，青皮15g，陈皮15g，浙贝母15g，乌贼骨20g，黄连3g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
【加减】①胃中灼热者黄连增至6g、白花蛇舌草增至20g。②纳差便干者加莱菔子、火麻仁、酒大黄。
2.脾胃不和证
【证候】胃脘胀痛，纳差乏力，嗳气时作，口苦口干，舌苔白腻，脉弦细。
【治法】补气健脾，降逆和胃。
【方药】健脾和胃汤加减（自拟方）
煅赭石20g，旋覆花12g，党参15g，茯苓15g，炒白术15g，姜半夏10g，厚朴10g，鸡内金10g，柴胡10g，枳壳10g，陈皮15g，炒槟榔10g，浙贝母15g，乌贼骨15g，甘松10g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
【加减】①胃中灼热者黄连增至9—10g。②大便溏者加炒薏米、木香等。
按：本病治疗以补气健脾，疏肝理气，降逆和胃三个方面缺一不可。方中补气健脾，燥湿化痰，以促进脾胃的纳运功能，减少胃肠液的分泌；疏肝理气，通调气机，以调节幽门括约肌的功能，使之开合有序，防止胆汁反流；降逆和胃，以促进胆胃的通降功能，加强胃及十二指肠的排空作用，有利于胆汁下降。通过以上标本兼顾的治疗，以恢复脾胃与肝胆的气机升降功能，达到治疗胆汁反流的目的。
【西医诊断中医治疗】
1.胃镜：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。
【证候】胃脘疼痛，灼热嘈杂，嗳气时作，纳差乏力，口苦口干，舌苔白，脉弦细。
【辨证】肝胃郁热，胃气上逆。
【治法】疏肝清热，降逆和胃。
【方药】疏肝清胃汤加减（自拟方）
煅赭石20g，旋覆花12g，党参15g，茯苓15g，炒白术10g，姜半夏10g，炒槟榔10g，鸡内金15g，柴胡10g，枳壳15g，元胡15g，川楝子15g，青皮15g，陈皮15g，浙贝母15g，乌贼骨15g，黄连6g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
2.胃镜：慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。
【证候】胃脘胀痛，嘈杂吞酸，嗳气时作，纳差乏力，口苦口干，舌苔白腻，脉弦滑细。
【辨证】脾胃不和，胃气上逆。
【治法】补气健脾，降逆和胃。
【方药】健脾和胃汤加减（自拟方）
煅赭石20g，旋覆花12g，党参15g，茯苓15g，炒白术10g，姜半夏10g，陈皮15g，厚朴15g，柴胡10g，枳壳10g，炒槟榔10g，鸡内金15g，浙贝母15g，乌贼骨15g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
3.胃镜：残胃炎伴胆汁反流。
【证候】胃脘胀痛，纳差乏力，嘈杂吞酸，嗳气时作，口苦口干，舌苔白腻，脉细弱。
【辨证】脾胃虚弱，胃失和降。
【治法】补气健脾，降逆和胃。
【方药】补气健脾汤加减（自拟方）
煅赭石15g，旋覆花12g，党参30g，茯苓15g，炒白术10g，姜半夏20g，陈皮15g，厚朴15g，柴胡10g，枳壳10g，炒槟榔10g，鸡内金15g，苏梗10g，浙贝母15g，乌贼骨15g，黄连6g，干姜3g，吴茱萸3g，白花蛇舌草15g。
【西医治疗】
祛除诱因，对症治疗。
1.一般治疗
避免服用对胃黏膜有刺激作用的药物，如阿司匹林、吲哚美辛等；戒烟酒，避免情绪紧张，饮食宜清淡，少食多餐，忌食浓茶、咖啡，辛辣等刺激性饮食物。
2.加强幽门的控制作用
可予促胃肠动力药，如多潘立酮（吗丁啉）10mg3次/日，马来酸曲美布汀50mg3次/日，莫沙必利5mg3次/日，盐酸伊托必利10mg3次/日等。
3.吸附胆汁作用的胃黏膜保护剂
如硫糖铝能通过黏附于黏膜表面，提供物理屏障，抵御反流的胃内容物，对胃酸有温和的缓冲作用，对食管下段括约肌（LES）压力没有影响。铝碳酸镁制剂，能结合反流的胆酸，减少其对黏膜的损伤，并能作为物理屏障黏附于黏膜表面。
4.抑制胃酸分泌
以减轻对胃黏膜的损害，如选用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗。
溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一种直肠或结肠的浅表性、非特异性的炎症病变。病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，其病理变化在活动期可见结肠黏膜充血、水肿及散在的表浅溃疡；在恢复期可见疤痕增生及黏膜纤维化。目前认为本病的发生与免疫、遗传、感染及精神等因素有关。病变主要部位在直肠和乙状结肠，可延伸到降结肠或整个结肠。一般发病缓慢，反复发作而迁延难愈。属于中医“泄泻”、“便血”、“脏毒”、“痢疾”等病的范畴。其病因多为饮食不节，忧思郁怒及劳倦过度等因素，反复损伤脾胃，以致脾不健运，湿从内生，郁久化热，蕴结肠道而发病。其病机以寒热夹杂为特点。多数病人以腹胀或腹痛，大便溏薄，或脓血便，里急后重，大便不畅为主要表现。临床常见肝郁气滞、湿热阻滞、脾胃虚弱等证候。治疗以补气健脾，疏肝理气，清热化湿为主。
【诊断与鉴别诊断】
诊断要点：具有持续或反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重，或伴有不同程度的全身症状，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾及结肠克罗恩病等基础上，可作结肠镜及黏膜活组织病理学检查确定诊断。
1.急性自限性结肠炎
各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，粪便检查培养出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。
2.阿米巴肠炎
病变主要侵犯右侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查，可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。急性期肠镜下酷似溃疡性结肠炎，易误诊。
3.克罗恩病
大便无黏液及脓血，里急后重少见，持续性腹痛较重，位于右下腹或脐周，排便后缓解。病变主要在回肠末段和邻近结肠，且呈非连续性、非弥漫性分布，易形成瘘管。结肠镜下可见纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常，为肠壁全层性炎症。病变累及结肠，此时与溃疡性结肠炎鉴别诊断十分重要。
4.大肠癌
多见于中年以后，经直肠指检常可触到肿块，结肠镜或X线钡剂灌肠检查，对鉴别诊断有价值，活检可确诊。须注意与溃疡性结肠炎引起的结肠癌相鉴别。
5.肠易激综合征
粪便可有黏液，但无脓血，显微镜检查正常，隐血试验阴性。结肠镜检查无器质性病变证据。
【辨证论治】
1.湿热阻滞证
【证候】腹痛泄泻，里急后重，肛门灼热，大便溏薄，或带脓血，口苦口干，舌苔黄腻，脉滑数。
【治法】清热利湿，理气化滞。
【方药】白头翁汤加减。
白头翁15g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮15g，厚朴10g，木香10g，炒槟榔10g，秦皮15g，败酱草20g，炒白芍15g，黄连6g，干姜3g，生甘草6g。
【加减】①肛门坠胀者加枳壳。②便脓血者加地榆、槐花。
2.肝郁气滞证
【证候】腹中胀痛，痛则欲便，便后痛减，肛门坠胀，排便不畅，口苦口干，舌苔白腻，脉弦滑。
【治法】疏肝理气，健脾化滞。
【方药】痛泻要方加减。
茯苓15g，炒白术15g，陈皮15g，木香10g，柴胡10g，枳壳10g，厚朴10g，炒薏米30g，葛根15g，炒白芍15g，防风10g，金银花15g，白头翁15g，黄连3g，干姜3g，生甘草6g。
【加减】①便脓血者加地榆炭、槐花炭、仙鹤草等。②胃胀纳差者加炒槟榔、鸡内金、焦三仙等。③药后仍大便溏，排便不畅者黄连增至5g，加补骨脂15g。
3.脾胃虚弱证
【证候】脘腹胀满，大便溏薄，或夹黏液，纳差乏力，口苦口干，舌淡胖，舌苔白，脉细弱。
【治法】补气健脾，理气化湿。
【方药】补气健脾汤加减（自拟方）
党参15g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮15g，厚朴10g，木香10g，藿香10g，炒薏米30g，葛根15g，赤石脂15g，补骨脂15g，鸡内金15g，黄连3g，干姜3g，甘草3g。
4.脾肾阳虚证
【证候】久泻不止，或五更泄泻，腹痛喜按，泻后痛减，舌淡，舌苔白，脉沉细。
【治法】温肾健脾，固涩止泻。
【方药】温肾健脾汤加减（自拟方）
党参15g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮15g，厚朴10g，木香10g，炒薏米30g，赤石脂15g，葛根20g，补骨脂15g，干姜6g，炙甘草6g。另加服附子理中丸。
【加减】①久泻者加升麻。②大便滑脱不止者加罂粟壳。
【西医诊断中医治疗】
1.结肠镜：溃疡性结肠炎
【证候】左下腹胀痛，大便溏薄，夹脓血便，肛门灼热，便时不畅，纳差乏力，口苦口干，舌苔白腻，脉弦滑。
【辨证】湿热蕴结，阻滞肠道。
【治法】清热利湿，健脾化滞。
【方药】清热化湿汤加减（自拟方）
生黄芪15g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮15g，厚朴10g，炒槟榔10g，木香10g，炒薏米30g，地榆15g，槐花15g，白头翁15g，金银花15g，秦皮15g，黄连6g，干姜3g，生甘草3g。
2.结肠镜：溃疡性结肠炎
【证候】腹胀便溏，便时不畅，时夹脓血便，纳差乏力，口苦口干，舌苔白腻，脉弦滑。
【辨证】脾虚湿盛，寒热夹杂。
【治法】健脾化湿，寒热并用。
【方药】健脾化湿汤加减（自拟方）
生黄芪15g，茯苓15g，苍术15g，陈皮15g，厚朴15g，木香10g，炒槟榔10g，金银花15g，地榆15g，槐花10g，白头翁15g，藿香15g，炒薏米30g，鸡内金15g，黄连3g，干姜3g，生甘草3g。
3.结肠镜：慢性结肠炎
【证候】腹胀，大便正常，3～4日1次，便时不畅，或便时困难，纳差乏力，口苦口干，舌苔白腻，脉弦滑。
【辨证】脾胃虚弱，湿热蕴结肠道，传导失常。
【治法】补气健脾，理气通便。
【方药】清热化湿汤加减（自拟方）
党参15g，茯苓15g，炒白术15g，姜半夏10g，陈皮15g，厚朴10g，木香10g，莱菔子20g，白头翁15g，黄芩6g，黄连6g，干姜6g，酒大黄6g。
4.结肠镜：慢性结肠炎
【证候】腹中胀痛，大便秘结，数日不行，心烦易怒，纳差乏力，口苦口干，舌苔黄，脉弦数。
【辨证】胃火偏盛，热伤津液，燥热与食积相结，阻于肠道，传导失常，而致腑气不通。
【治法】清热泻火，润肠通便。
【方药】清润通便汤加减（自拟方）
瓜蒌仁15g，杏仁15g，炒白术10g，枳实15g，厚朴15g，莱菔子30g，玄参15g，麦冬15g，桑椹30g，黑芝麻30g，草决明30g，桔梗10g，龙胆草10g，火麻仁30g，酒大黄6g。
小结：为了临证时运用方便，特制订基本方，可随型随证加减。基本方如下：
生黄芪15g，茯苓15g，炒白术15g，陈皮15g，厚朴10g，木香10g，炒薏米30g，败酱草15g，白头翁15g，黄连3g，干姜3g，生甘草6g。
1.随型加减
①湿热型
辨证要点：肛门灼热，或夹脓血，白头翁增至30g，黄连增至6—10g。
②气滞型
辨证要点：腹痛即便，肛门坠胀，便时不畅。选加柴胡、枳壳、炒白芍、防风等。
③食滞型
辨证要点：胃胀纳差，食后不化，舌苔厚腻。选加炒槟榔、枳壳，鸡内金、焦三仙等。
④寒热夹杂型
辨证要点：腹痛肠鸣，大便时干时溏，黏滞不畅，或夹黏液。加补骨脂10—15g，调整黄连用量。
⑤寒湿型
辨证要点：腹痛肠鸣，矢气多，舌苔白腻滑。选加藿香、苍术、苏梗、防风、生姜等。
⑥脾胃虚弱型
辨证要点：大便时溏，或完谷不化，食油腻或刺激性食物加重。选加党参、葛根、赤石脂、炒山药等。
⑦脾肾阳虚型
辨证要点：久泻不止，腰酸肢冷，或五更泄泻，脉沉细。选加葛根，补骨脂，赤石脂等。加服附子理中丸。
