6.淋巴结肿大。全身浅表淋巴结肿大，以双侧腹股沟淋巴结肿痛最明显，其次为腋窝淋巴结群，一般为1～2 cm，质较软，局部无红肿、不化脓，可有疼痛及压痛。
7.其他。可有恶心、呕吐、腹泻、咽部疼痛、扁桃体肿大、肝脾肿大等。
（二）中期病程3～10 d，本期表现复杂，为器官损伤期，按临床特点分为以下五型。
1.流感伤寒型（单纯型，或称感染中毒型）。本型多见，多为感染后中毒症状，似早期表现，无明显器官损害，经治疗3～10 d可恢复，亦可自愈。
2.肺出血型。病程2～5 d，病情加重，出现不同程度的肺出血是本型主要特点。轻者（又称轻型肺出血型）痰中带血或轻度咯血，肺部有少量湿啰音，X线胸片可有轻度肺纹理增加。重者（又称肺弥漫性出血型）可致肺弥漫性大出血，以大量咯血、缺氧、窒息为特点。病情来势凶猛，迅速恶化，常在数小时或24 h内因窒息、呼吸衰竭或循环衰竭而迅速死亡，是无黄疸型钩体病死亡的主要原因。按其病程发展可分为三期：先兆期、出血期、垂危期。导致肺弥漫性大出血的原因有：①所感染的钩体可能是毒力强的黄疸出血群；②感染者免疫力低；③发病后未及时治疗和适当休息；④青霉素治疗后发生赫氏反应者。
3.黄疸出血型。多发生于病程4～8 d，表现以出血倾向和肝、肾功能损害为特征。按病情可分为轻、中、重三度：①轻度：食欲减退，厌油，上腹部不适，轻度黄疸，ALT增高，1～2周症状消失，肝功能恢复，无明显出血倾向，预后良好；②中度：消化道症状明显，伴有淤点、鼻衄等出血倾向，中度黄疸，ALT显著增高；尿蛋白阳性，尿中可见管型及红细胞、白细胞；
③重度：消化道症状及出血倾向均较重，可呕血与便血，重度黄疸，肝、肾功能损害显著，凝血功能障碍致大出血，严重者会发生尿毒症及肝昏迷。本型死亡原因为急性肾功能衰竭和肝功能衰竭。
4.脑膜脑炎型。发生于病程2～3 d，表现以脑膜炎或脑炎症状和体征为特征。患者出现头痛加重、呕吐、抽搐、意识障碍，脑膜刺激征阳性。重者因脑水肿致脑疝而引发中枢性呼吸衰竭。脑膜炎型病情较轻，预后较好；脑炎型或脑膜脑炎型病情较重，预后较差。
5.肾功能衰竭型。表现以急性肾功能衰竭为特征，多于黄疸出血型同时存在。
（三）恢复期
多数患者在病程10 d以后，病情逐渐减轻直至痊愈，不留后遗症。少数患者在上述表现消失后数日或数月再次发病，称后发症。常见的后发症有以下几种。
1.后发热。在退热后1～5 d后再次发热，体温在38℃左右，外周血嗜酸性粒细胞比值增高，持续1～3 d可自行消退。此为迟发性变态反应所致，无需用抗生素。
2.眼后发症。多在退热后一周至一个月左右出现，主要是虹膜睫状体炎、脉络膜炎及葡萄膜炎等，表现为畏光、流泪、眼红、眼痛、视物模糊等，多数预后良好，但反复发作可致失明。眼后发症多见于波摩那群钩体感染。
3.反应性脑膜炎。在后发热时或稍后出现脑膜炎表现，预后良好。
4.闭塞性脑动脉炎。多在病后2～5个月出现，表现为偏瘫、失语或反复短暂肢体瘫痪等，预后不良。亦可发生蛛网膜下腔出血、周围神经炎等。
五、辅助检查
1.血液检查。外周血白细胞总数和中性粒细胞比值轻度增高或正常，红细胞血沉（ESR）值增高。
2.尿液检查。可有尿蛋白、白细胞、红细胞及管型。
3.病原检查。可从患者血液（病程1周内）、尿液（病程2周后）或脑脊液中检出钩体。检查方法有直接涂片法或分离培养法等。
4.免疫学检查。可用凝集试验、免疫荧光法及ELISA法等免疫方法检测患者血清中特异性抗体，一般在病程7～8 d即出现阳性，具有特异性。凝集试验抗体效价＞1∶400，或双份血清抗体效价上升4倍以上，可确定诊断。
5.X线胸片检查。肺出血型钩体病可见肺纹理增粗或见散在点状、片状阴影，甚至出现双肺弥散性点、片状或融合性片状阴影。
钩体疫苗研制经历的时间虽然不长，但发展比较快。根据疫苗的研发可分为以下几种：
1.菌体疫苗。在钩体疫苗研发的初期，我国研究人员（1958年）参照苏联的方法将钩体杀死，制成灭活的钩体疫苗。其中钩体外膜的脂多糖是钩体灭活疫苗的主要成分，具有较强的免疫原性和保护性，可以在体内激活巨噬细胞，使TNF的活性增强，我国从20世纪60年代研制成功一直沿用至90年代，对预防控制钩体病的流行发挥了明显的作用。但因接种剂量大，针次多，有一定的不良反应，人群不易接受，给钩体病预防工作带来一定的困难。
2.外膜疫苗。随着对钩体结构的认识，发现钩体的外膜（outer membrane protein，OM P）在钩体黏附、免疫和致病中起着十分重要的作用，因而有人将其作为药物治疗的靶点和疫苗研制的选择成分。1978—1984年卫生部上海生物制品研究所****麟、谢广中等与浙江医科大学和浙江省卫生防疫站共同协作，先后提取钩体外膜细胞完成了钩体外膜菌苗实验室小量研制，并对少量细胞体进行了试验观察，结果证实外膜菌苗既有良好的免疫效果，又有使用方便等优点。从1986年开始，上海生物制品研究所按卫生部新药生产要求，进行了批量生产方法等研究。制成后的疫苗，其物理性状良好，安全性、免疫力试验和稳定性都比较好，试验完全符合质检规程合格标准。70年代至今，我国已研制成功双价及多价钩体外膜疫苗，并于1993年陆续进行了人体实验，免疫后1、3、6个月外膜疫苗1针组的抗体几何平均滴度（GMT）均高于菌体疫苗2针组的2～3倍。目前国内研制的新型钩体外膜苗，不但接种针次少，且反应轻微，使用安全，免疫效果好，可大大减少工作量，节省费用，易于被群众接受，对我国钩体病的预防控制将起到积极推动作用。
3.基因工程疫苗。在外膜抗原的研究基础上，基因工程疫苗、核酸疫苗都在深入研究中。钩体全长基因组研究，已公布的2株问号状钩体（赖型和哥本哈根型）的全长基因序列的破译将促进未来钩体疫苗的研制。核酸疫苗研究，国内外在实验室内已采用PCR扩增内鞭毛蛋白编码基因，以表达质粒VR1012为载体，构建了含有钩体的内鞭毛基因的重组质粒，为钩体核酸疫苗研制奠定了基础。
目前，钩体外膜疫苗的免疫效果和保护率比较理想，但在大规模推广应用之前，还需考虑其经济学研究结果。作为主要面向农民的钩体外膜疫苗要取得较好的经济效益和效果，则必须进一步提高疫苗质量，增加保护型别和延长免疫持久性，降低疫苗的价格。该病预防干预还应有针对性，即免疫对象主要为农民和抗洪救灾的人员，免疫地区为钩体病高发地区和洪水到来之前的成年高危人群，免疫时间以每年春夏两季前接种，免疫程序皮下注射1针（200μg/ml）即可，免疫菌群应以该地区流行的包含黄疸出血群等多价疫苗为好。
能力训练
杨某，男，40岁，农民，浙江临安人。畏寒、发热伴肌肉酸痛5d入院。患者5d前田间劳动后出现畏寒、体温持续在39℃左右，伴随纳差、乏力，自服“感冒药”病情无好转。近日自觉尿少，至入院前尿量减少每天不足200 ml。入院检查：T39.2℃，P108次/min，R26次/min，BP145/105 mmHg。神清，眼充血明显，巩膜黄染，心肺听诊无明显异常，肝肋下3cm、质软，压痛（＋）脾不大，肾区叩痛（+），双下肢凹陷性水肿，腓肠肌压痛（+），神经系统检查（-）。尿常规：尿蛋白（+++）。血生化：血肌酐610μmol/L，尿素氮20.6 mmol/L。肝功能：总胆红素240 mmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）200 U，凝血酶原时间20 s（对照13 s）。
1.该患者最可能的临床诊断是（）
A.流行性出血热
B.病毒性肝炎、肝肾综合征
C.败血症
D.尿毒症
E.黄疸出血型钩端螺旋体病
2.该患者入院时最主要的护理诊断是（）
A.活动无耐力
B.潜在并发症：肾功能不全
C.有传播感染的危险
D.焦虑
D.营养失调
3.该患者早期最恰当的治疗是（）
A.青霉素应用
B.利巴韦林应用
C.对症治疗
D.利尿剂治疗
E.透析治疗
4.该患者入院后3d病重死亡，推测其死亡原因最可能是（）
A.肝昏迷
B.大出血
C.败血症
D.急性肾功能衰竭
E.肺部感染
5.对该病易感者的特异性预防措施是（）
A.口服中草药
B.预防性应用青霉素
C.流行期前注射钩体多价菌苗
D.勤洗手、脚
E.注射丙种球蛋白
（严小惠）
任务12日本血吸虫病护理
●知识要求
1.掌握日本血吸虫病的实验室检查及临床意义。
2.熟练掌握日本血吸虫病的临床特征和流行病学特点。
3.掌握日本血吸虫病的预防和治疗原则。
●能力要求
1.能进行日本血吸虫病的病情观察，并作出对症护理。
2.能正确使用吡喹酮，并能观察其毒副作用。
3.能正确制订血吸虫预防控制行动计划。
4.能正确进行日本血吸虫病预防的健康宣教，科学指导预防本病？
任务描述
钱某，男，13岁，学生，江西余干人，因发热两周伴腹泻来院，患者今年暑假与同学一起在小河中游泳，约1个月后出现皮肤荨麻疹，同时持续高热达39℃，伴腹泻黏液便，每天2～3次，时有干咳，在村卫生所予以对症处理，症状时轻时重，为进一步诊治转来本院。查体：T39.2℃，心肺听诊（-），腹平软，肝肋下2cm，左叶为主，质软，压痛（+）。查血白细胞总数15×（10的9方）/L，嗜酸性粒细胞40％。拟诊为日本血吸虫病收住入院。患者入院目的是尽快治好病，能早日回校上课。护士小马接待了该患者，请问她应该如何对该患者实施整体护理，使其尽快出院？
过程
一、护理评估
该患者为日本血吸虫病，应该安置在普通传染病病区，患者被安置进入病床后，护士应该立即对患者进行护理评估，同时通知医生。
1.健康史及相关因素。详细询问患者本次症状发生及变化情况，当地诊治及用药情况。有无血吸虫疫水接触史及接触疫水的时间，询问当地是否为疫区和周围有无同样发病情况。同时询问其既往史、个人史、家族史和预防接种史等。通过询问了解到当地为日本血吸虫疫区，当地每年夏秋都有类似发病。既往体健，个人史、家庭史无特殊。本次发病以来曾在当地卫生院对症治疗，具体药名不详，未作实验室检查，也未作抗血吸虫治疗。
2.身体状况。小马为患者测量了生命体征：T39.0℃，P80次/min，R18次/min，BP100/65 mmHg，肝肿大肋下2cm，压痛明显。
3.心理和社会状况。通过询问发现该患者对疾病认识很少，存在明显焦虑，担心耽误课程，家庭经济较困难，希望尽快治好病参加学习。
二、护理诊断
1.体温过高。与血吸虫感染后虫卵和毒素的作用有关。
2.腹泻、腹痛。与虫卵在肠壁沉积，引起结肠炎症病变有关。
3.营养失调。低于机体需要量与肠道病变引起进食减少，肠道吸收功能下降以及腹泻和肝功能受损导致营养物质代谢障碍有关。
4.活动无耐力。与长时间发热、营养不良、肝脏病变使体力低下有关。
5.焦虑。与病情急重和患者知识缺乏有关。
6.体液过多。与血吸虫肝硬化致门静脉高压有关。
7.潜在并发症。上消化道出血、肝性脑病等与肝硬化、门脉高压有关。
三、护理目标
1.患者接受及时规范治疗，避免并发症发生。
2.患者体温恢复正常、腹泻等症状消失。
3.患者能正确对待自己的病情，焦虑状况改善。
4.患者和家属了解本病知识，知道个人防护、配合治疗和护理。
四、护理措施
（一）一般护理
1.休息。急性血吸虫病及晚期发生肝硬化等并发症时，均应卧床休息；慢性期患者应安排规律的生活，避免劳累。
2.饮食。急性期患者，给予营养丰富、易消化食物，少量多餐，避免煎炸、油腻、产气食物，减少脂肪摄入。高热、中毒症状重者注意供给足够水分，保持水电解质平衡。慢性期患者避免进食粗、硬、过热、多纤维刺激性食物。晚期若有消瘦、贫血、腹水等肝硬化失代偿期的表现，给予低盐、低蛋白饮食。
3.皮肤护理。保持皮肤清洁，有过敏反应、反复出现皮疹者，遵医嘱给予抗组胺药或局部涂止痒剂。
4.心理护理。应及时介绍疾病的有关知识，说明治疗方法，以增强患者的安全感和信任感，减轻或消除紧张情绪，使患者积极配合治疗。
（二）用药护理
1.治疗原则。采取一般治疗、病原治疗和对症治疗的综合治疗方法。由于吡喹酮毒性小、疗效好、给药方便和适应证广，可用于各型各期血吸虫患者，是病原治疗首选药物。
2.常用药物。
（1）吡喹酮。
①急性血吸虫病。成人总剂量为120 mg/kg，儿童140 mg/kg，6d分次口服，其中50％必须在2d内服完。每日剂量分2～3次给予。②慢性血吸虫病。成人总剂量60 mg/kg（超过60 kg者按60 kg计算），儿童＜30 kg者，总剂量为70 mg/kg，分2d服用，每日3次。③晚期血吸虫病。肝功能代偿尚好者，可按慢性血吸虫病治疗剂量用药；若肝功能损害严重，可适当减少总剂量或延长疗程，将总剂量分3～4 d服用，以免引起心率失常。吡喹酮尽管毒性低，但少数患者可出现期前收缩、房颤等，神经肌肉表现为头昏、头痛、乏力，或心悸、黄疸等。吡喹酮正规治疗后，3～6月粪检虫卵阴转率达85％，虫卵孵化阴转率为90％～100％。
