末梢神经病亦称多发性神经病，是以对称性的双侧肢体远端同时受累为特征的一组广泛的周围神经疾病。表现为四肢末梢对称性的感觉、运动与自主神经障碍，其病因较多，包括各类药物的中毒、营养缺乏和代谢障碍，继发于胶原血管性疾病、自身免疫性疾病、某些传染性疫病、遗传性周围神经病以及某些肿瘤、血管病等。
【诊断要点】
１．病因不同可有急性、亚急性和慢性病程，但多数经过数周至数月的进展过程；病情发展由肢体远端向近端，病情缓解由近端向远端，本病可发生于任何年龄。
２．感觉障碍可有感觉异常、感觉过度和疼痛等刺激症状和肢体远端对称性的各种感觉缺失，呈手套袜子型分布。
３．运动障碍表现为肢体远端的下运动神经元瘫痪、肌无力、肌肉萎缩和肌束颤动等，远端重于近端，可有手足下垂和跨阈步态，晚期因肌肉挛缩而出现畸形。
４．自主神经障碍可有多汗或无汗、指甲松脆、皮肤干燥、竖毛障碍、高血压及体位性低血压；膀胱自主神经病变可出现无张力性膀胱，也可有阳痿、腹泻等。
５．四肢腱反射减弱及消失为疾病早期的表现，踝反射减弱比膝反射表现早。
６．神经生理检查呈神经源性损害，脱髓鞘病变表现为神经传导速度减慢，出现轴突病变表现为波幅降低。
【治疗要点】
１．应尽早明确病因，予以相应的治疗。
２．糖皮质激素应用于感染性、血清性，胶原疾病等引起的末梢神经病。
３．神经营养治疗。
４．对症止痛治疗。
５．康复治疗，如针灸、理疗、按摩，局部用超短波、红外线照射等。
６．重症患者应做好护理，四肢瘫痪者应定时翻身，并维持肢体的功能位，有手足下垂者应用夹板和支架以防瘫痪肢体的挛缩和畸形。
【处方】
处方１糖皮质激素，可任选以下一种使用：
（１）泼尼松３０ｍｇ晨服ｑｄ疗程视病情而定，必要时可加大剂量
（２）地塞米松０．７５ｍｇ×６片晨服ｑｄ疗程视病情而定，必要时可加大剂量
处方２神经营养剂，同尺神经麻痹。
处方３下列止痛药物可任选一种单用，如无效可换用或合用神经止痛剂，疗程视病情而定。
（１）双氯芬酸钠（扶他林）２５ｍｇ口服ｔｉｄ可逐渐增至５０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）阿司匹林（乙酰水杨酸）５００ｍｇ口服ｔｉｄ可增至１０００ｍｇｔｉｄ
（３）吡罗昔康（炎痛喜康）２０ｍｇ口服ｑｄ必要时可增至３０ｍｇｑｄ
处方４神经止痛剂，同坐骨神经痛。
【警示】
１．末梢神经病的治疗应视病情而定，病因治疗是关键，不可一概而论，以上处方只是治疗中的共同之处。
２．激素仅在急性期使用，应短期使用，注意禁忌证。
（第十四节）癌性周围神经病
癌性周围神经病是指在非癌细胞转移、浸润或压迫情况下引起的周围神经病变，而病变部位并无癌肿细胞，它包括亚急性感觉性神经病、亚急性运动性神经病、感觉运动性神经病、急性脱髓性神经病。
【诊断要点】
１．亚急性感觉性神经病主要见于肺癌、乳腺癌、胃癌和卵巢癌等，女性多于男性，神经症状出现早于肿瘤发现时间３２１个月，亚急性起病，以肢端麻木、疼痛、烧灼样感觉异常为首发症状。
检查主要为深感觉丧失，腱反射减低或丧失；浅感觉受累较轻，呈远端型感觉减退，感觉性共济失调，运动不受累及。实验室检查：
ＣＳＦ蛋白增多，可见寡克隆区带和ＩｇＧ合成率高，偶见细胞数增多，血和脑脊液抗Ｈｕ抗体（多肽抗神经元抗体）检测有助于鉴别诊断和相关肿瘤的早期诊断。电生理检查：主要为感觉神经传导速度减慢和波幅减小。腓肠神经活检：有髓纤维严重减少、脱失，轴索变性，无再生纤维为特征性所见。
２．亚急性运动性神经病主要见于淋巴瘤、霍奇金病和骨髓瘤等。本病少见，男女相等，可见于任何年龄。亚急性起病，无痛性，不对称性，呈弛缓性麻痹，肌肉萎缩明显，可见肌束震颤，腱反射减弱，感觉正常。
３．感觉运动性神经病见于各种恶性肿瘤，包括肺癌、胃癌、乳腺癌、直肠癌、膀胱癌、肉瘤、淋巴瘤和骨髓瘤等，以肺癌多见。
周围神经的感觉、运动障碍相继出现。实验室检查：ＣＳＦ蛋白无特殊改变，血和脑脊液抗Ｈｕ抗体和ＹＯ抗体检测有助于肺癌和卵巢癌的早期诊断。电生理检查：肌电图呈神经源性损害，感觉运动神经传导速度轻度异常或正常。神经活检：可见有髓纤维减少脱失，既有轴索变性，也有节段性脱髓鞘，可见到再生纤维和散在单核细胞。
４．急性脱髓鞘性神经病主要见于淋巴瘤和骨髓瘤，尤以霍奇金病为多见。临床表现：急性起病，回肢近端无力为主，伴以轻度感觉减退，腱反射减低或消失，呈吉兰巴雷临床综合征表现；急性起病，感觉运动性神经病，远端型感觉减退，肌无力明显，腱反射减低和消失，应用激素和肿瘤切除手术治疗，临床症状减轻或缓解；亦有少数病例呈慢性缓解和复发性脱髓性神经病。实验室检查：部分病例可见ＣＳＦ蛋白增高。肌电图呈神经源性损害，运动感觉传导速度均可见明显异常改变；神经活检以脱髓鞘性改变为主，病程长者可见轴索变性和雪旺细胞增生。
【治疗要点】
１．原发病的治疗是主要措施，原发癌肿切除或得到改善后，神经病变症状亦相应减轻或缓解。
２．对症治疗可应用免疫调节剂如泼尼松，神经营养剂，维生素及营养支持治疗等。
３．神经康复，局部封闭止痛治疗。
【处方】
处方１止痛及辅助止痛药物，以下药物可单用或合用：
（１）卡马西平（得理多）１００ｍｇ口服ｔｉｄ可逐渐增加至０．４ｇ口服ｔｉｄ如不能耐受卡马西平，改用奥卡西平１５０ｍｇ口服ｂｉｄ必要时１周后增加至３００ｍｇ口服ｂｉｄ
（２）阿米替林２５ｍｇ口服ｂｉｄ可逐渐增加至１５０３００ｍｇ／ｄ分次服或氟西汀（百忧解）２０ｍｇ口服ｑｄ可逐渐增加至４０ｍｇ口服ｑｄ
（３）加合百服宁１片口服ｑｉｄ酌情增加，每日最大剂量８片或强痛定３０ｍｇ口服或５０ｍｇ肌注ｐｒｎ
处方２糖皮质激素类药物可用于急性脱髓性神经病，亦可用于其他癌性周围神经病的辅助止痛治疗，疗程视病情而定。
（１）地塞米松１０２０ｍｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴ｑｄ７ｄ后改服泼尼松１ｍｇ／ｋｇｑｄ根据病情逐渐减量至停药
（２）泼尼松１ｍｇ／ｋｇ晨服ｑｄ或分３次服连用７ｄ，以后逐日减量至停药
处方３神经营养剂，同尺神经麻痹。
【警示】
１．当临床见到中老年患者亚急性或慢性感觉性神经病，应注意检查有无癌症，检测血和脑脊液抗Ｈｕ抗体以排除癌性周围神经病。
２．中老年患者亚急性运动神经病或亚急性或慢性感觉运动性神经病，经临床和实验室未发现常见获得性病因如感染、中毒、营养代谢和遗传等病因时，应警惕恶性肿瘤远隔效应所致周围神经病，宜进一步检查以便早期诊断治疗。
３．中年以后发病的脱髓鞘性神经病及其变异型，未发现常见的发病诱因，应注意恶性肿瘤致病因素之可能。
（第十五节）糖尿病性周围神经病
糖尿病时发生小动脉和毛细血管的病变，以及代谢障碍等原因引起周围神经（包括脊神经、脑神经以及自主神经）的病变，称为糖尿病性周围神经病。其病理标志是非特异性、弥漫性或局灶性各类神经纤维脱失，神经轴索萎缩，瓦勒变性，节段性脱髓鞘与不同程度的神经再生共同存在。神经内结缔组织增生，神经内膜增厚；微血管内膜增生，管腔内狭窄伴微血栓形成。
【诊断要点】
１．脊神经病变
（１）感觉障碍确诊糖尿病后的１０年内出现感觉障碍，表现为“手套袜子样分布”的感觉减退、异常、疼痛、感觉过度，有时感觉减退表现呈斑片状分布。其中疼痛是常见难治的症状，表现为刺痛、烧灼痛等，深感觉障碍主要表现为音叉振动觉减退。
（２）运动障碍表现肌无力，肌肉萎缩、痛性肌痉挛，肌束震颤等，可以按单神经、多发性单神经、多发性神经根支配的肌肉分布，四肢远端尤其是下肢的肌无力和肌萎缩多见。
（３）神经电生理检查肌电图呈神经源性损害，出现运动单位减少，自发电位，神经传导速度尤其是感觉神经传导速度下降，腓肠肌的Ｈ反射也可有改变。
２．脑神经病变除嗅神经及舌下神经外，其余的脑神经均可受损，尤其是老年人表现为单一的脑神经症状时，无论有无糖尿病史，均应高度警惕；脑神经损害多为隐性糖尿病的首发症状，以单侧动眼神经不全麻痹多见，其次为展神经、面神经、三叉神经、舌咽迷走神经，副神经偶可发生。
３．自主神经病变（１）胃肠功能紊乱可有腹胀，恶心呕吐，间歇性夜间或清晨腹泻，多不伴腹痛，或腹泻与便秘交替发生，也可有间歇性便秘。
（２）心血管系统病变血管运动反射降低，局部受冷时，皮肤血管持续痉挛故四肢发冷；若出现广泛性血管张力不全，则容易发生直立性低血压和晕厥；静息时心动过速，也可发生无痛性心肌梗死。
（３）泌尿生殖系统紊乱男性患者可有阳痿早泄，性欲减退；女性可有月经不规则，出现溢出性尿失禁，残余尿增多，故容易并发尿路感染。
（４）瞳孔和泪腺分泌障碍瞳孔缩小，光反应迟钝，泪腺分泌减少。
（５）低血糖相关的自主神经功能衰竭特别是肾上腺髓质和副交感神经对低血糖的反应选择性降低，在严格控制血糖的治疗过程中，易发生低血糖症状和自主神经反应的血糖阈值增高，极易发生医源性的低血糖。
【治疗要点】
１．严格控制血糖饮食控制，体育疗法联合降糖药、胰岛素治疗，治疗同时要特别注意潜在的低血糖对神经系统的危害作用。
２．神经营养剂包括Ｂ族维生素，肌醇，神经节苷脂，醛糖还原酶抑制剂。
３．对症治疗包括减轻疼痛，调节自主神经功能紊乱。
【处方】
处方１神经营养剂：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ
（２）维生素Ｂ１１００ｍｇ肌注ｑｄ连用７１０ｄ后改为口服１０２０ｍｇｔｉｄ
（３）神经生长因子（恩经复）４１２ｇ／ｄ肌注ｑｄ
（４）神经节苷脂（ＧＭ１）２０ｍｇ肌注ｑｄ
（５）肌醇０．５ｇ口服ｔｉｄ３个月为一疗程
（６）硫辛酸１００２００ｍｇ口服ｔｉｄ或６００ｍｇ静滴ｑｄ３周为一疗程
处方２改善微循环药物：
（１）己酮可可碱１００２００ｍｇ／ｄ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ
（２）金纳多注射液２０ｍｌ＋ＮＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ
（３）前列地尔（凯时）１０ｇ＋ＮＳ１００ｍｌ静滴或１０ｇ＋ＮＳ１０ｍｌ静注ｑｄ或ｂｉｄ
处方３止痛剂，以下可选择一种：
（１）卡马西平（得理多）１００２００ｍｇ口服ｔｉｄ如不能耐受卡马西平，改用奥卡西平１５０ｍｇ口服ｂｉｄ必要时１周后增加至３００ｍｇ口服ｂｉｄ
（２）布洛芬（异丁苯丙酸）０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
（３）苯妥英钠１００ｍｇ口服ｔｉｄ
（４）阿米替林５０ｍｇ口服ｑｎ（睡前１ｈ服）可根据症状控制情况逐渐加量，最大剂量１５０ｍｇ分次口服
（５）辣根素软膏病变局部外用，可减轻局部的痛觉过敏
【警示】
１．糖尿病周围神经病的治疗，以控制血糖、治疗糖尿病为首要治疗。
２．要注意到糖尿病代谢紊乱带来的血液流变学障碍和微血管病变，适时加用改善血循环、抑制血小板和维生素Ｂ族药物，可减少糖尿病周围神经病的发生率。
３．如必须使用激素治疗，则要注意其升高血糖的副作用，并采取相应的措施加以控制。
４．要注意足部保暖，穿鞋宽松，防外伤、冻伤和烫伤，防止糖尿病足。
（第十六节）尿毒症性多发性神经病
尿毒症性多发性神经病是由于代谢产物排泄障碍及肾脏对水、盐、酸、碱平衡调节功能障碍等引起体内代谢产物的潴留、酸中毒、渗透压改变、电解质紊乱以及贫血等导致的周围神经系统的损害。
【诊断要点】
１．有肾病病史和尿毒症的存在。
２．临床表现早期可表现为两种不同类型：不宁腿综合征，表现为双小腿部深部对称性虫爬样等异常不适感，夜间更甚，被迫不时活动下肢，以求缓解症状；烧灼足综合征，为双足烧灼样疼痛。此时无肌力减退和客观的感觉障碍，但神经传导速度已减慢。
随病情发展，可出现感觉与运动神经损害，出现手套袜套样感觉障碍，但深感觉极少受累；肌力减退以下肢为显着，可伴轻中度肌萎缩，腱反射减弱或消失。
３．部分患者可有脑神经损害。
４．肌电图显示周围神经传导速度减慢。
【治疗要点】
１．一般治疗，在肾功能不全代偿期积极治疗原发病，防止病情进一步恶化，同时减轻工作量，避免过度劳累，避免受凉，防止感冒，不使用损害肾脏的药物。
２．限制蛋白饮食。
３．纠正水、电解质和酸碱平衡失调。
４．透析疗法。
５．肾移植：本病有时虽然经多种治疗包括透析疗法，但神经症状仍不能恢复，或恢复过慢，这种情况下能够成功的肾移植常能收到良好的效果，神经症状常很快地恢复。
６．神经营养药物。
【处方】
处方１神经营养药物：
（１）维生素Ｂ１２５００ｇ肌注ｑｄ或ｂｉｄ连用７１０ｄ后改为口服５００ｇｔｉｄ
（２）维生素Ｂ１１００ｍｇ肌注ｑｄ连用７１０ｄ后改为口服１０２０ｍｇｔｉｄ
（３）５％ＧＳ２５０ｍｌ＋维生素Ｂ６０．２ｇ、维生素Ｃ２．０ｇ、ＡＴＰ４０ｍｇ、辅酶Ａ１００Ｕ静滴ｑｄ
处方２改善贫血，减轻氮质血症药物：
（１）苯丙酸诺龙或丙酸睾丸酮２５ｍｇ肌注每周２次
（２）促红细胞生成素１５００Ｕ肌注每周１次处方３改善微循环药物：
（１）地巴唑１０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）己酮可可碱０．１０．２ｇ口服ｔｉｄ
【警示】
１．治疗原发病为根本。
２．尿毒症患者，由于进入体内的药物不能及时从肾脏排出，易引起药物在体内累积，产生毒性作用和增加副反应。治疗时必须参照药物的毒性、代谢排泄途径和肾脏对药物的清除率，慎重选择各种药物和及时调整剂量。
３．透析治疗过程中应注意频度和时间，以防透析性脑病。
（第十七节）结缔组织病并发的周围神经病
结缔组织病系一组多系统疾病，常由于自身免疫反应引起，这类疾病中系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、结节病、类风湿性关节炎、硬皮病、白塞病、干燥综合征、混合性结缔组织病等常并发中枢（脑、脊髓）和（或）周围神经系统的损害。
【诊断要点】
１．有以上各种结缔组织病的病史。
２．脊神经损害，表现多发性神经病，亦有早期表现为多数性单神经病，其特点是周围神经病变呈多灶性，不规则分布，同时或先后损害两个或两个以上通常是单独的、非邻近的神经干，最后临床可为多发性神经病表现，呈四肢对称性末梢性感觉障碍，下运动神经元瘫痪及（或）自主神经障碍，亦有早期即为多发性神经病表现者。
３．脑神经损害：可单独损害脑神经，多与周围神经病合并存在，受损害的脑神经以３、５、６、７对多见，脑神经可单一或合并受损。
４．常伴有结缔组织病的全身症状如发热、消瘦、乏力，血沉增快并有关节、皮肤、骨骼肌、肾脏及其他实质性器官的多系统损害。
５．神经电生理检查可见神经传导速度减慢、纤颤、束颤电位等神经源性肌电图表现。
【治疗要点】
１．关键是原发病的治疗，随着原发病治疗的好转，周围神经病的症状亦可见好转。一般以激素及免疫抑制剂治疗为主。
２．神经营养治疗。
３．对症止痛治疗。
４．理疗、针灸。
【处方】
处方１免疫抑制剂，以下３种任选１种：
（１）病情轻者，泼尼松４０６０ｍｇ／ｄ口服；病情严重者，泼尼松６０８０ｍｇ／ｄ。症状好转后，改为维持量１０１５ｍｇ／ｄ
（２）环磷酰胺２００ｍｇ／ｄ口服ｂｉｄ总剂量可达３０ｇ
（３）疗效不佳时，可联合应用环磷酰胺冲击疗法加甲泼尼龙冲击疗法，甲泼尼龙１０００ｍｇ／ｄ连用５ｄ
处方２神经营养剂，同尺神经麻痹。
【警示】
１．以治疗原发病为根本。
