处方６血压管理，参见脑血栓形成。
【警示】
１．一般起病６ｈ后血肿趋于稳定，如第１次头颅ＣＴ检查较早或ＣＴ显示血肿形状不规则、密度不均匀，而入院时患者病情与ＣＴ所显示的出血量明显不符，应考虑血肿扩大，需及时复查ＣＴ。
２．避免过度降颅内压，尤其在疾病早期阶段，否则会促使血肿进一步扩大。
３．大多数脑出血并非凝血机制障碍所致且能较快趋于稳定，因此一般不需止血治疗。
４．降血压不宜过快、过低，血压降到脑出血前原有水平稍高一点或维持在（１５０１６０）ｍｍＨｇ／（９０１００）ｍｍＨｇ即可。
（第五节）蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＡＨ）是指颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔。本病可分为外伤性和自发性，而后者又可分为原发性和继发性。原发性蛛网膜下腔出血是由于脑底部或脑、脊髓表面血管破裂致使血液直接流入蛛网膜下腔；继发性蛛网膜下腔出血则为脑实质出血后血液穿破脑组织进入脑室和蛛网膜下腔。本节主要介绍原发性蛛网膜下腔出血。其最常见的病因为先天性颅内动脉瘤，其次是脑动静脉畸形，其他还有高血压动脉硬化性动脉瘤、Ｍｏｙａｍｏｙａ病、脑动脉炎、血液病、肿瘤、妊娠并发症等。
【诊断要点】
１．任何年龄均可发病，多见于３０６９岁。发病年龄与病因有关，先天性动脉瘤破裂者多见于中青年，动静脉畸形所致者多见于青少年，高血压性动脉瘤引发者多为老年患者。
２．多在用力、剧烈活动中或活动后骤然发病，并无先兆。
３．主要症状为剧烈头痛、呕吐，头痛为炸裂样，局限性或全头痛，可伴有颈肩、腰背或双下肢痛、畏光、怕响、短暂意识丧失。特征性体征为颈项强直，Ｋｅｒｎｉｇ征和Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ征阳性。
４．部分患者除上述症状及体征外无其他表现，有的患者有单侧动眼神经麻痹或面神经、三叉神经麻痹，少数患者还因出血进入脑实质或脑血管痉挛出现失语、偏瘫、偏身感觉障碍等局灶性神经系统症状。
【治疗要点】
１．一般治疗绝对卧床４６周，大小便时也不能坐起，床头抬高３０°，保持安静，避免情绪激动、用力排便或剧烈咳嗽，保持大便通畅，监测生命体征，保证充足营养，治疗呼吸道感染，予镇静止痛药物缓解头痛及患者紧张、激动情绪。
２．专科药物治疗主要目的为脱水降颅压及预防再出血、脑血管痉挛、脑积水等并发症。
３．外科手术或介入治疗动脉瘤患者可行瘤颈夹闭术、瘤壁加固术、动脉瘤切除术等，动静脉畸形患者可行供血动脉结扎术、动静脉畸形切除术，也可采用介入栓塞术治疗上述两种疾病。如合并脑积水，必要时可行脑室分流术。
４．刀治疗治疗脑血管畸形。
５．腰椎穿刺放脑脊液每次缓慢放出脑脊液１０ｍｌ左右，每周２次，或经腰穿放置引流管引流，可降低颅压并减轻出血对脑膜的刺激，缓解头痛。但可能诱发脑疝或颅内感染，再出血的可能性也有所增加，并非常用治疗手段。
【处方】
处方１脱水降颅内压药物，同脑血栓形成。
处方２抗纤维蛋白溶解药物，任选一种：
（１）６氨基己酸第１ｄ：３０ｇ＋５％ＧＳ１０００ｍｌ静滴维持２４ｈ
第２ｄ起：２４ｇ＋５％ＧＳ１０００ｍｌ静滴ｑｄ连用７１０ｄ
７１０ｄ后：逐渐减量至停用总疗程２３周，为首选药物
（２）氨甲苯酸（止血芳酸）０．２０．４ｇ＋５％ＧＳ５００ｍｌ静滴ｑｄ连用２３周
（３）氨甲环酸（止血环酸）０．２ｇ＋５％ＧＳ２５０ｍｌ静滴ｂｉｄ或ｔｉｄ连用２３周
处方３预防脑血管痉挛药物：
尼莫地平注射液（尼莫同注射液）１０ｍｇ／ｄ微泵下缓慢静滴给药，给药时间不应小于８ｈ，最好能２４ｈ维持。注意监测血压，如血压下降，应放慢给药速度，７１０ｄ后改为口服，尼莫地平２０４０ｍｇｔｉｄ，或尼莫同３０ｍｇｂｉｄ
处方４预防脑膜粘连药物：
地塞米松５１０ｍｇ＋５％ＧＳ２５０ｍｌ静滴ｑｄ５７ｄ后减量停用
处方５止痛药物：
（１）强痛定３０ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）去痛片（索米痛）０．５ｇ口服ｔｉｄ
处方６镇静药物：
（１）地西泮５ｍｇ口服ｔｉｄ
（２）阿普唑仑（佳乐定）０．４０．８ｍｇ口服ｔｉｄ
（３）苯巴比妥（鲁米那）０．０３ｇ口服ｔｉｄ或０．１ｇ肌注ｑ１２ｈｑ８ｈ
【警示】
１．再出血是蛛网膜下腔出血的常见、致命性并发症，多发生于发病１月内，尤其多见于发病前２周，因此病情平稳后患者仍需绝对卧床、情绪平稳，一定不能大意。
２．部分蛛网膜下腔出血轻症患者仅有颈肩或腰部酸痛不适，临床表现不典型，因此诊疗时不能轻视，可做头颅ＣＴ或腰穿以明确诊断。
３．对于临床表现和体征提示蛛网膜下腔出血而头颅ＣＴ未见出血者有必要做腰穿检查，以免漏诊。
４．确认ＳＡＨ后应尽早行脑血管造影，明确病因，有手术指征者应尽早手术或介入治疗。
（第六节）腔隙综合征
凡脑深部穿通动脉闭塞引起的脑梗死，经巨噬作用使留下梗死灶直径小于２ｍｍ者，称为腔隙性脑梗死。多位于底节、内囊、丘脑、脑桥，少数位于放射冠及脑室管膜下区，由于病变部位的不同，可导致多种类型的腔隙综合征。
【诊断要点】
１．临床症状一般较轻，除少数外，大多发病缓慢，１２７２ｈ达到高峰，部分患者有短暂缺血发作史。
２．临床症状与腔梗灶的大小和部位有关，常见有下列几种类型：（１）纯运动性卒中表现为面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺失、失语等。病灶位于放射冠、内囊、基底节、脑桥、延髓等。
（２）纯感觉性卒中患者主诉半身麻木，受到牵拉、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀、变大、变小或沉重感。检查可见一侧肢体、身躯感觉减退或消失。感觉障碍偶可见越过中线影响双侧鼻、舌、阴茎、肛门等，说明为丘脑性病灶。
（３）共济失调性轻偏瘫表现为病变对侧的纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，以下肢为重，也可有构音不全和眼震。系基底动脉的旁正中动脉闭塞而使桥脑基底部上１／３与下１／３交界处病变所致。
（４）感觉运动性卒中多以偏身感觉障碍，继而出现轻偏瘫。
为丘脑后腹核并累及内囊后肢的腔隙性梗死所致。
（５）构音不全手笨拙综合征患者严重构音不全，吞咽困难，一侧中枢性面舌瘫，该侧手轻度无力伴有动作缓慢，笨拙（尤以精细动作如书写更为困难），指鼻试验不准，步态不稳，腱反射亢进和病理反射阳性。病灶位于桥脑基底部上１／３和下２／３交界处，也可能有同侧共济失调。
３．实验室检查，如脑电图、脑脊液及脑血管造影等无阳性发现。
４．头颅ＣＴ及ＭＲＩ检查证实与临床一致的腔隙病灶。
【治疗要点】
１．本病的治疗，基本上同脑血栓形成。
２．应积极治疗高血压，尤其是病史中已有过腔隙性梗死者需要防止复发，同时应注意降压不能过快过低。
３．血液流变学检查如有异常，给以适当处理。
４．对有高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病高危因素的患者要积极干预，预防梗死的发生。
【处方】
处方１抗血小板治疗，同短暂性脑缺血发作。
处方２抗凝治疗，同短暂性脑缺血发作。
处方３降纤治疗，同短暂性脑缺血发作。
处方４中药活血化瘀治疗，同短暂性脑缺血发作。
【警示】
对有高血压的患者，应慎用抗凝治疗，以免诱发脑出血。
（第七节）高血压性脑病
高血压脑病是指血压骤然升高而引起的一过性急性全面性脑功能障碍，为高血压引起的神经系统并发症之一。本病的病因常为急进型高血压，任何原因引起血压骤然升高，超过２５０／１５０ｍｍＨｇ或平均动脉压超过１５０ｍｍＨｇ时，常可导致高血压脑病。常见于急性肾小球肾炎、妊娠高血压、嗜铬细胞瘤等，突然停服抗高血压药物亦可导致高血压脑病，而尤以高血压合并肾功能衰竭者更易发生高血压脑病。高血压脑病的主要病理改变主要为脑水肿和脑小动脉管壁纤维素样坏死。
【诊断要点】
１．急性起病、血压突然显着升高，舒张压通常高于１２０ｍｍＨｇ。
２．出现头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等颅高压症状，眼底检查可见视乳头水肿、视网膜出血等高血压改变。
３．无或有短暂的神经系统局灶体征。
４．急诊头颅ＣＴ可见脑水肿，脑室变小，但无其他异常改变。
５．及时有效降压治疗后所有症状和体征迅速消失。
【治疗要点】
１．降血压，应迅速降低升高的血压，舒张压应降至１１０ｍｍＨｇ以下（原有高血压病史）或８０ｍｍＨｇ左右（原无高血压病史），并维持１２周。
２．控制抽搐。
３．治疗脑水肿。
【处方】
处方１降血压治疗，同脑血栓形成。
处方２控制抽搐：
（１）地西泮１０ｍｇ缓慢静脉注射，可迅速控制抽搐发作，必要时可重复使用
（２）苯巴比妥钠（鲁米钠纳）０．２０．３ｇ肌注控制后可予以０．１ｇ肌注ｑ６ｈ维持治疗
（３）１０％水合氯醛成人可予３０４０ｍｌ灌肠处方３降颅内压治疗，同脑血栓形成。
【警示】
注意不宜将血压降得过快过低，以防由于低灌注而发生脑梗死或心肌梗死。
（第八节）夹层动脉瘤
颈动脉与椎动脉夹层动脉瘤是由于动脉内层破裂后引起的。
这种破损造成了容纳凝血块的假性腔隙，可导致脑血管栓塞；如在内膜下，可导致动脉狭窄；如在外腔下，可形成假性动脉瘤。
【诊断要点】
１．颈内动脉夹层。有９０％有头痛，表现为持久而剧烈的同侧性头痛，可出现脑神经麻痹，搏动性耳鸣或主观性耳部噪音。
２．椎动脉夹层常累及其靠近寰椎和枢椎处的远侧颅外段（Ｃ１Ｃ２水平），也可延伸到颅内椎动脉并破裂到血管外间隙引起蛛网膜下腔出血。临床表现：头后部痛或颈项痛，接着几周后出现偏身感觉障碍和其他表现。Ｗａｌｌｅｎｂｅｒｇ综合征是很常见的病症，还有中枢性Ｈｏｒｎｅｒ综合征，以及非特异性的脑干和小脑的缺血性症状和体征。眼震及脑神经麻痹很常见。
【治疗要点】
１．对明确病因的应积极治疗原发病。
２．预防和治疗血栓的形成。
３．介入治疗，可行血管支架或球囊扩张治疗。
４．手术切除动脉瘤，重建动脉。
（第九节）Ｍｏｙａｍｏｙａ病
Ｍｏｙａｍｏｙａ病又称烟雾病，是大脑基底异常血管网病，以儿童患者为多。患者于颅底出现大量细小的侧支循环血管，它们在血管造影时呈现为模糊不清的烟雾状，故称ｍｏｙａｍｏｙａ病。烟雾病有一定的家族发病率，临床表现主要分为出血型和缺血型，成人患者主要以颅内出血为主要表现，症状因出血的部分而异；而儿童患者主要为脑缺血即反复发作的短暂性脑缺血发作和程度不等的脑卒中。
【诊断要点】
１．临床表现瘫痪，感觉障碍，智力迟钝，头痛，蛛网膜下腔出血，卒中样发作，癫痫发作及不自主动作。
２．头颅ＣＴ表现的特点为多发、局灶或广泛的脑梗死及颅内出血。ＭＲＩ在Ｔ２增强像上清楚显示脑梗死及质子像上看到延基底节的多发小环状和弯曲的低信号区域及“流空”现象。
磁共振血管造影（ＭＲＡ）反映出颈动脉末梢主要的不正常图像并可作为脑血管造影检查患者的筛选指标，近年来正在逐渐成为研究和诊断ｍｏｙａｍｏｙａ病及其血管形态学变化方面的一种方法和手段。
３．脑血管造影是确诊ｍｏｙａｍｏｙａ病的直接方法，可以显示动脉闭塞部位、范围和侧支循环以及双侧颈内动脉在虹吸部闭塞和双侧脑底部的血管母细胞瘤样血管网的情况。
【治疗要点】
外科治疗已越来越普遍。手术治疗的目的是建立脑动脉的正常循环，预防脑缺血和避免异常、脆弱血管网破裂导致的颅内出血。手术治疗包括直接、间接和联合的血管搭桥术。
１．直接手术现主要为颞浅动脉大脑中动脉（ＳＴＡＭＣＡ）吻合术。该术式的优点是能迅速改善脑血流，增加大脑血供，使脑缺血的症状大为改善。对于成年患者来说，手术效果良好者达９０％；对于青少年的患者来说，具有较为满意的效果。
