胆道蛔虫病是常见的外科急腹症，多发生在青少年和儿童，农村发病率高于城市。随着卫生条件的改善和防治工作水平的提高，近年来本病发病率已有明显下降。
主诉
患者剑突下突发的、阵发性钻顶样剧烈绞痛，伴有恶心、呕吐。
临床特点
本病特点是剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不相符，疼痛特点是突发的、阵发性钻顶样剧烈绞痛。
1.主要表现腹痛为突发阵发性钻顶样剧烈绞痛，疼痛时辗转不安、呻吟不止、大汗淋漓，可伴有恶心、呕吐或吐出蛔虫。腹痛可突然缓解，间歇期可全无症状。
2.次要表现患者伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。
3.误诊分析蛔虫造成胆道梗阻时易与胆道结石梗阻混淆，详细询问患者病史，以及完善的辅助检查可予以鉴别。
辅助检查
1.首要检查B型超声检查为首选诊断方法，可显示为胆管内有平行强光带及蛔虫影。
2.次要检查内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查偶可见胆总管开口处有蛔虫。
治疗要点
(一)治疗原则
胆道蛔虫病以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。
(二)具体治疗方法
1.解痉止痛疼痛发作时肌内注射阿托品0.5mg，或山莨菪碱10mg，必要时肌内注射哌替啶50mg。
2.利胆驱蛔发作时可服用乌梅汤、食醋等。驱虫时最好在症状缓解时进行，可选用左旋咪唑(成人每日100~200mg，饭后1小时顿服)、枸橼酸哌嗪(成人3~3.5g，睡前一次服，连服2日)等。
3.抗感染可选用对肠道细菌和厌氧菌敏感的抗生素进行预防和控制感染。
4.ERCP取虫检查时发现蛔虫有部分在胆道外，可用取石钳将虫体取出。
5.手术治疗无合并症的患者可采用胆总管探查取虫及T形管引流。
有合并症的根据患者病情选用适当术式。
(三)治疗注意事项
1.掌握手术适应证，积极实施手术治疗：栙经积极治疗3~5日以上，症状无缓解者；栚进入胆道蛔虫较多或蛔虫与结石并存者；栛胆囊蛔虫病；栜合并严重并发症者。
2.手术后均应行驱虫治疗，以预防复发。
（第九节）胆囊息肉
胆囊息肉是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变，是术前形态学和影像学诊断的概念，较为实用。从病理学的角度，胆囊息肉主要包括肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉两种。肿瘤性息肉包括腺瘤和腺癌等；非肿瘤性息肉如胆固醇息肉、炎性息肉和胆囊腺肌增生症等。胆囊腺瘤被认为是癌前病变。确切的诊断要依靠组织学进行鉴别，临床诊断主要依靠超声或CT检查。
主诉
患者可无不适症状，大多在体格检查时发现。一般为右上腹闷痛，向右肩背部放射。
临床特点
1.主要表现腹痛为右上腹闷痛，向右肩背部放射。
2.次要表现患者因上腹部不适可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。
3.误诊分析
(1)临床症状与胆囊炎、胆囊结石相似，经影像学检查可明确诊断。
(2)患者常无明显症状，有时伴轻微腹痛，易被误认为是胃病，行胃镜和超声检查可明确诊断。
辅助检查
1.首要检查超声检查为首选诊断方法，其检出率可达80%以上。
2.次要检查胆囊造影是诊断胆囊息肉的基本有效方法之一，但易受胃肠功能、肝功能等的影响。
3.检查注意事项首选B超检查，检查时注意与胆囊结石区别。
治疗要点
1.治疗原则胆囊息肉以手术治疗为主。
2.具体治疗方法
(1)有明显症状的患者：在排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病后，宜行手术治疗。
(2)无症状的患者有以下情况仍考虑手术：直径超过1cm的单个病变，年龄超过50岁，连续B超检查发现增大，腺瘤样息肉或基底宽大，合并胆囊结石或胆囊壁增厚。
(3)胆囊切除术：腹腔镜或传统胆囊切除术是慢性胆囊炎治疗的常规术式。
3.治疗注意事项本病有以下情况视为恶性病变的危险因素，考虑手术切除胆囊：栙直径超过1cm；栚年龄超过50岁；栛单发病变；栜息肉逐渐增大；栞合并胆囊结石等。
（第十节）胆囊癌
胆囊癌较少见，却是最常见的胆道系统恶性肿瘤。不同地区、不同国家、不同种族之间发病率有明显差异。胆囊癌在女性多见(男暶女为1暶3)。
随年龄增长发病率增高，其中50岁以上者占82%。胆囊癌伴有胆囊结石者占80%以上。
主诉
患者间断性右上腹部闷痛及消瘦，伴厌油脂食物、腹胀、嗳气。
临床特点
患者缺乏特异的临床症状，合并胆囊结石者早期多表现为胆囊结石和胆囊炎症状。腹痛、消瘦是最常见的主诉和表现。由于患者就诊多较晚，很难获得早期诊断。
1.主要表现间断右上腹部闷痛及消瘦。
2.次要表现厌油脂食、腹胀、嗳气等消化不良的症状。
3.误诊分析胆囊息肉与胆囊癌症状相似，很难予以鉴别，同时胆囊腺瘤还可恶变形成胆囊癌。CT及内镜超声(EUS)等检查方法可提高诊断率。
辅助检查
1.首要检查超声检查为首选诊断方法，可显示为胆囊壁明显增厚、向胆囊腔内突出的息肉样或菜花样肿物。
2.次要检查(1)CT检查：增强CT扫描能较清楚地显示胆囊肿物，并可见丰富血流。同时，还能够显示肝脏有无受侵和转移灶，肝十二指肠韧带淋巴结有无转移等。
(2)内镜超声(EUS)：主要用于早期胆囊癌的诊断，可显示胆囊三层结构，但对胆囊底部扫描较为困难。
3.检查注意事项超声和增强CT扫描时，应注意肝脏、胆总管、胰腺和肝十二指肠韧带有无受累，可以帮助判断分期和确定手术范围。
治疗要点(一)治疗原则胆囊癌的治疗原则是早期发现，早期诊断，及时行根治切除。化学治疗或放射治疗效果均不理想。
(二)具体治疗方法1.单纯胆囊切除术癌肿仅限于黏膜层或黏膜下层，单纯胆囊切除可达根治目的。此种情况多见于胆囊结石，或胆囊息肉样病变行胆囊切除术后发现胆囊癌。
2.胆囊切除加区域淋巴结清除术肿瘤侵及胆囊肌层或全层，胆囊淋巴结转移。切除胆囊，清扫肝十二指肠韧带内淋巴结、胰头后方淋巴结和第8组淋巴结。
3.联合肝部分切除术胆囊底体部癌伴肝浸润，联合肝部分切除，并清扫淋巴结。如有毗邻器官(如横结肠或十二指肠)浸润，应扩大切除范围。
4.联合肝外胆管部分切除术胆囊颈部或胆囊管部癌，肝外胆管受累伴梗阻性黄疸，可行胆囊切除术，同时切除受累胆管，清扫淋巴结，行肝门胆管空肠Roux灢en灢Y吻合术。
(三)治疗注意事项
临床见到的胆囊癌多属晚期，根治切除率低(20%~38%)，术后1年生存率低于80%，5年生存率低于5%。统计资料显示，一旦肿瘤超过黏膜层，其治愈的机会很小。分化较好的乳头状癌预后较好。早期切除合并结石或息肉的胆囊，对预防胆囊癌的发生是必要的。
（第十一节）胆管癌
胆管癌是指发生在左、右肝管至胆总管下端的肝外胆管的恶性肿瘤。
本病较少见，男女发病无差异，50岁以上多见。肝总管癌(肝门胆管癌)多见，占肝外胆管口的50%~75%；十二指肠上缘以上的胆总管癌占10%~25%；胰腺段的远端胆总管癌，包括壶腹癌在内，占10%~20%。另有一种表现为弥漫性的胆管癌，很罕见。
主诉
患者表现为上腹部不适，伴有皮肤、巩膜黄染及厌食、恶心。
临床特点
1.主要表现进行性无痛性黄疸：巩膜黄染、皮肤黄染、无胆汁大便(陶土便)及皮肤瘙痒等。
2.次要表现
(1)胆道感染：患者出现典型的胆管炎表现：右上腹疼痛、寒战、高热、黄疸，甚至休克。
(2)胃肠道症状：有厌食、恶心等症状。
3.误诊分析胆总管结石阻塞胆总管时可出现黄疸，但腹痛明显，且腹痛、黄疸出现快。
辅助检查
1.首要检查磁共振胆胰管造影(MRCP)能清楚地显示肝内、外胆管的影像，显示病变的部位，明显优于经皮肝穿刺胆道造影(PTC)、内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)、B超和CT。
2.次要检查总胆红素、直接胆红素、ALP均显着增高。血清肿瘤标志物CA19灢9可增高，CEA、AFP正常。
治疗要点(一)治疗原则手术切除肿瘤是胆管癌治愈的唯一希望和主要的治疗手段。根据肿瘤存在的部位采取不同的手术方式。
(二)具体治疗方法1.对于下1/3段胆管癌，其治疗原则同壶腹部癌，施行胰十二指肠切除术。
2.中1/3段胆管癌应切除肿瘤，肝、十二指肠韧带骨骼化，再行肝门胆管空肠Roux灢en灢Y吻合术。必要时可施行胰十二指肠切除术，以便扩大根治治疗。
3.肝门部胆管癌又称为Klatskin瘤，是指发生在左、右肝管和肝总管范围的肿瘤。临床上按Bismuth介绍分成四型。手术切除十二指肠以上的肝外胆管、胆囊，包括肿瘤在内的左、右肝管，清扫肝十二指肠韧带内淋巴结和脂肪组织，即骨骼化处理；必要时切除患侧肝或肝方叶；施肝门胆管与空肠Roux灢en灢Y吻合。对不能切除或难于切除的肝门部肝管癌，穿过肿瘤放置U形管，减轻黄疸、缓解症状、延长生命；也可用介入方法治疗，经皮肝穿刺置管，通过肿瘤腔内扩张后，放置内支撑管或金属支架。各种放射治疗的疗效甚微。
