1.载脂蛋白测定测定血浆ApoB和ApoA1水平对于预测冠心病的危险性具有重要意义。通过十二烷基磺酸钠(SDS）PAGE法、等电聚焦、二维电泳、免疫印迹法、免疫检测及金标记抗体等方法可进行各种载脂蛋白的定性分离、变异和多态性分析。
2.体内脂蛋白代谢测试大多采用外源性标记方法，即将脂蛋白或载脂蛋白分离后用碘进行标记，然后注入受试者体内，定时抽取血样以了解其分解代谢的情况。
3.其他检查血糖、血尿酸、甲状腺功能等。
(三）检查注意事项
1.采血前应注意栙保持平常饮食，并禁酒1周以上，体重相对恒定；栚无急性疾病，急性心肌梗死后至少6周才能采血；栛未服过降低血脂或对血脂有影响的药物，如避孕药、雌激素、肾上腺皮质激素等；栜血浆标本应在进餐后12~16小时采取。
2.诊断及决定防治前至少应有两次血标本检查结果。
治疗要点
(一）治疗原则
1.继发性脂代谢紊乱以治疗原发病为主，并可适当地结合饮食控制和降脂药物治疗。
2.治疗措施是综合性的，治疗性生活方式改变为首要的基本的治疗措施，药物治疗需严格掌握指征。
3.根据脂代谢紊乱患者心血管病危险等级指导临床措施及决定TC和LDLC的目标水平。血清TG理想水平<1.7mmol/L，HDLC的理想水平曒1.04mmol/L。
(二）具体治疗方法
1.治疗性生活方式改变
(1）饮食治疗：为治疗脂代谢紊乱的基础，需长期坚持。根据患者脂代谢紊乱的程度、分型及性别、年龄和劳动强度制订食谱。美国ATP栿推荐饱和脂肪酸的摄入应小于总热量的7%，胆固醇的摄入应小于每日200mg。
在膳食中增加植物甾醇(来自谷类、豆类）及可溶性纤维(来自蔬菜、水果）的含量。
(2）生活方式的治疗：增加有规律的体育活动，控制体重，保持合适的BMI，适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右。运动形式以中速步行、慢跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜。每次运动维持20~30分钟。每周至少活动3~4次。此外，应戒烟、限盐、限酒、禁止烈性酒、避免精神过度紧张。
2.药物治疗根据患者的危险状态及脂代谢紊乱的特点选择不同剂量及不同种类的调脂药物是调脂治疗的原则。
(1）常用的HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类）及其用量：洛伐他汀20~80mg，氟伐他汀20~80mg，普伐他汀10~40mg，辛伐他汀10~80mg，阿托伐他汀10~80mg，瑞舒伐他汀10~20mg。除阿托伐他汀可在任何时间服药外，其余制剂均在晚上一次口服。儿童、孕妇及哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜使用此类药物。不良反应为少数患者出现恶心、腹胀、腹泻或便秘、头痛、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高，极少严重者横纹肌溶解而致急性肾衰竭。如与烟酸、贝特类等调脂药合用应特别小心。
不宜与环孢霉素、环磷酰胺及雷公藤、大环内酯类抗生素、抗真菌药等联合使用。
(2）贝特类：主要制剂及用量：非诺贝特0.1g，每日3次，口服；或微粒型0.2g，每日1次，口服；苯扎贝特0.2g，每日3次，口服；或缓释型0.4g，每晚1次，口服；吉非贝齐和氯贝丁酯因不良反应大，临床上已很少应用。
(3）烟酸类：主要制剂及用量：烟酸0.2g，每日3次，渐增至1~2g/d，阿昔莫司0.25g，每日1~3次，餐后服。一般从小剂量开始服用，逐渐增加至理想剂量。主要不良反应为面部潮红、皮肤灼热或瘙痒及食欲缺乏、恶心、呕吐、胃肠胀气、腹痛、腹泻等消化道反应。此外，大剂量的烟酸可引起消化性溃疡、糖耐量减低、血尿酸增多及肝功能损害，甚至黄疸。因此，有溃疡病、糖尿病、肝功能不全的患者应慎用本药。孕妇及哺乳期妇女均不宜服用此药。阿昔莫司引起肝、肾功能损害极为少见，亦不会引起糖耐量减低和高尿酸血症。
(4）胆酸鳌合剂(树脂类）：适用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂及用量：考来烯胺1~16g/d，考来替哌5~20g/d，从小剂量开始，1~3个月内达最大耐受量。主要不良反应为恶心、呕吐、腹痛、便秘。也可干扰其他药物的吸收，如叶酸、地高辛、贝特类、他汀类、抗生素、甲状腺素、脂溶性维生素等，必要时补充维生素A、维生素D、维生素K。胆酸螯合剂的胃肠道不良反应较明显，服用次数相对较多，已很少使用。
(5）依折麦布：常用剂量为10mg，每日1次，口服。
(6）普罗布考：适用于高胆固醇血症，尤其是纯合子家族性高胆固醇血症。常用剂量为0.5g，每日2次，口服。
(7）氊3脂肪酸制剂：主要制剂及剂量：多烯康，为酯型制剂，每次1.8g，每日3次，口服；脉乐康，为天然鱼油制剂，每次0.45~0.9g，每日3次，口服；鱼油烯康，为天然鱼油制剂，每次1.0g，每日3次，口服。
3.其他治疗(1）血浆净化疗法：通过滤过、吸附、沉淀等方法，选择性去除血清LDL。
(2）外科治疗：主要针对少数严重的脂代谢紊乱如纯合子型家族性高胆固醇血症、用药物治疗降脂效果不理想，或对药物过敏及用药后出现严重的不良反应的患者。包括部分回肠末端部分切除术、门腔静脉分流吻合术和肝脏移植术。
(三）治疗注意事项1.应用他汀类、贝特类药物须监测肝功能、肌酸激酶，若用药前肝转氨酶升高达正常高值的2.5倍，不宜用此类药物，一般先用保肝药物，待肝功转氨酶恢复后再应用。若为用药后出现转氨酶明显升高，立即停药，保肝治疗，改用其他调脂药物。肌酸激酶短期升高迅速或升高达正常高值的6~10倍，或首次服药后有肌肉疼痛现象，应停用他汀类药物，寻找原因，排除药物不良反应后方可继续应用。
2.应用烟酸时注意定期复查肝功能、血糖及尿酸等，出现异常对症处理。
3.如果应用调脂药物使血脂在相应危险分层的理想水平，不主张停药，可试减半量或隔日服用原剂量。1个月后复查血脂，根据情况决定长期用药剂量，若血脂维持原水平，调脂方案不变，如果血脂增高或减少，相应增减药物剂量。
4.他汀类、贝特类、烟酸等调脂药物禁用于儿童、孕妇和哺乳期妇女。
（第三节）脂毒性和糖尿病
脂毒性是指血中游离脂肪酸水平增高后，超过脂肪组织的储存能力和各组织对游离脂肪酸的氧化能力，使过多的游离脂肪酸以三酰甘油的形式在非脂肪组织中过度沉积造成该组织的损伤。游离脂肪酸浓度增高或细胞内脂肪含量增多，通过引起或加重胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能损害，启动或促进2型糖尿病的发病。而糖尿病发生后又会引起脂代谢紊乱，造成游离脂肪酸更加升高，形成恶性循环。2型糖尿病者脂代谢紊乱中高TG占80%。
主诉
许多患者无任何的症状；有些患者可有多尿、多饮、多食、消瘦、乏力的症状，有的表现为皮肤瘙痒、视物模糊等。
临床特点
(一）主要表现
许多患者无任何的症状，是在体格检查或因其他疾病就诊化验时发现血脂异常及高血糖。血糖升高后渗透性利尿引起多尿，继而口渴多饮；为补偿损失的糖、维持机体的正常活动和功能，患者常有易饥饿、多食；外周组织对葡萄糖的利用发生障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢增加，渐出现体重减轻、乏力。血糖急性升高时使眼房水、晶状体渗透压改变引起屈光改变致视物模糊。有些患者出现皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒。
(二）次要表现脂代谢紊乱可导致胰岛素抵抗(IR）、胰岛细胞凋亡增加及胰岛素合成和分泌减少。研究表明血循环中游离脂肪酸(FFA）升高，使胰岛素作用的靶组织如肝脏、肌肉和脂肪组织表现为IR；血中FFA增高可通过多条途径如氧化应激途径、神经酰胺途径、蛋白激酶途径、激活过氧化物酶体增生体激活受体等导致胰岛B细胞的凋亡。另外，FFA升高可能通过下调GLUT2的表达及抑制胰岛素的生物合成降低胰岛素分泌。糖尿病患者易合并脂代谢紊乱，典型的脂谱表现为三酰甘油(TG）增高、游离脂肪酸(FFA）增高、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC）增高或正常及低高密度脂蛋白胆固醇(HDLC）血症。
(三）误诊分析临床常见容易误诊为糖尿病的疾病及特点如下。
1.甲状腺功能亢进症患者可表现为怕热、多汗、多食、消瘦、心悸、气促、脾气暴躁、甲状腺增大、突眼等症状，甲状腺功能检查示血FT3、FT4升高，TSH降低。
2.胃肠吻合术后患者有手术史，查空腹血糖及餐后2小时血糖正常。
3.弥漫性肝病如肝硬化、肝癌等，患者常有肝病面容，伴上腹部疼痛、不适，肝脏可有增大或缩小、肝脏功能异常等表现，进食后0.5~1小时血糖过高，出现尿糖阳性，但空腹血糖偏低，餐后2~3小时血糖正常或偏低。
辅助检查(一）首要检查1.血生化检查测定空腹状态下血浆或血清脂蛋白水平，可显示TG、TC升高，LDLC升高或正常和HDLC降低。
2.血糖测定及OGTT血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，取静脉血或毛细血管血测定。诊断糖尿病时必须应用静脉血浆测定血糖，当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准时，需进行OGTT检查。
3.糖化血红蛋白(GHb）及糖化血浆蛋白的测定GHb有a、b、c三种，以GHbA1c最主要，反映近8~12周的血糖情况；糖化血浆蛋白即果糖胺(FA），反映近2~3周的血糖情况。糖尿病时可表现为两者升高，但均不能作为诊断糖尿病的标准。
4.尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病。
(二）次要检查1.胰岛素释放试验反映基础及葡萄糖介导的胰岛素释放功能。合并脂代谢紊乱的糖尿病患者往往有高胰岛素血症、胰岛素抵抗、胰岛素分泌高峰延迟。胰岛素的测定受血清中胰岛素抗体及外源性胰岛素的干扰。
2.C肽释放实验临床意义同上，但不受血清中胰岛素抗体及外源性胰岛素的干扰。
(三）检查注意事项1.取血测血脂前注意事项见脂代谢紊乱章节。
2.取静脉血测血糖时，标本应立即测定。若放置时间过长，血中的葡萄糖会氧化降解，测出数值不准确。
治疗要点(一）治疗原则脂毒性和糖尿病的治疗原则为改善糖脂代谢紊乱，预防和延缓糖尿病及其并发症的发生、发展。
(二）具体治疗方法1.针对“脂毒性暠的治疗积极采取有力的降脂措施有利于改善胰岛B细胞功能，减少胰岛素抵抗，从而预防和延缓糖尿病的发生。
(1）行为干预治疗：饮食治疗是首要的基本治疗措施，应长期坚持，目的是降低血浆FFA，而保持均衡营养对肥胖者尤为重要。但生活方式干预278第八章肥胖症和脂代谢紊乱的患者依从性欠佳。
(2）药物干预治疗：以行为干预治疗为基础，根据病情、危险因素、血脂水平决定是否或何时开始使用药物干预治疗。
曪调脂药物：能够降低血游离脂肪酸水平的多种调脂药物均可以改善胰岛素抵抗。传统的调脂药物包括他汀类、贝特类、烟酸及其衍生物等。具体用药方法见本章（第三节）脂代谢紊乱。
曪二甲双胍：美国糖尿病预防计划(DPP）研究结果表明二甲双胍降低了31%的糖尿病发生，这可能与二甲双胍在改善胰岛素敏感性及保护胰岛B细胞的功能的同时可明显降低FFA和TG有关。二甲双胍常用剂量为0.5~2.0g/d，口服。
曪噻唑烷二酮(TZD）类药物：除了有减轻胰岛素抵抗作用外，还有调脂作用，其可激活主要在脂肪细胞中表达的过氧化物酶体增生体激活受体毭，降低糖尿病患者的高水平FFA和TG，增加HDL和(或）减轻胰岛素抵抗，使胰岛素介导的葡萄糖代谢改善40%~50%。该类药物还能减少内源性葡萄糖，改善肝脏IR，并且对B细胞有保护作用。常用药物及剂量：罗格列酮4~8mg，每日1次，口服，吡格列酮15~45mg，每日1次，口服。
曪其他药物：奥利司他(商品名赛尼可）是一种胰脂肪酶抑制剂，其机制是减少小肠脂肪吸收约30%，在饮食和运动治疗的基础上可进一步减少热量的摄入。
2.针对糖尿病的治疗糖尿病患者易合并脂代谢紊乱，积极的控制血糖，利于改善脂代谢紊乱，减轻脂毒性，进而保护胰岛B细胞功能，减少细胞的凋亡。降糖药物包括口服降糖药及胰岛素，口服降糖药物包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类及毩糖苷酶抑制剂四大类。
(三）治疗注意事项1.当糖尿病患者的TG>4.5mmol/L时，应首选贝特类调脂药物，并且随着血糖的降低，脂代谢紊乱也会有所改善，应监测血脂，及时调整药物的种类和剂量。
2.选择降糖药物时须兼顾患者肝、肾功能及并发症等情况，个体化治疗，监测血糖，减少低血糖的发生风险。
3.其他治疗注意事项见本章（第二节）脂代谢紊乱。
(姜春艳常宝成陈莉明）
