2.控制血糖DN降糖药物的选择以不加重肾脏损害的药物为主。在DN早期和肾功能尚可时，1型糖尿病患者选用胰岛素治疗，可适当加用毩葡萄糖苷酶抑制剂(阿卡波糖或伏格列波糖）；2型糖尿病患者可选用格列喹酮(糖适平）、非磺脲类胰岛素促泌剂(瑞格列奈或那格列奈）、胰岛素增敏剂和毩葡萄糖苷酶抑制剂；肾功能下降者不宜选用双胍类，肾功能不全者用上述口服降糖药控制不佳时，则应选用胰岛素。
3.降压治疗高血压可导致DN的发生并促使肾功能损害的加重，降压药首选管紧张素转换酶抑制剂(ACEI）和血管紧张素受体栻拮抗剂(ARB）。钙拮抗剂、球受体阻滞剂等也可选用。
(1）ACEI：对DN的保护作用除有效降低血压外，尚可阻滞肾内血管紧张素栻(Ang栻）的生成，相对优势地扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球内高压，减低肾小球滤过膜孔径，减少血浆大分子物质滤出，防止毛细血管基底膜增厚的作用。在微量白蛋白尿阶段，控制血压可完全阻止部分患者DN的进展，即使是“正常血压暠者，ACEI也可能有效延缓其进程。而在临床蛋白尿阶段，抗高血压治疗则不能减慢其恶化的进程。
常用药物：福辛普利(蒙诺），每次10~40mg，每日1次，口服；贝那普利(洛汀新），每次2.5~20mg，每日1~2次，口服；培哚普利(雅施达），每次4~8mg，每日1~2次，口服；依那普利每次2.5~20mg，每日1~2次，口服；卡托普利(开搏通），每次25~100mg，每日3次，口服。在肾功能不全时，除福辛普利外，应适当减少用量。
(2）ARB：近年试用于临床的新药血管紧张素受体阻滞剂对肾脏的影响更小，高血钾的发病率和程度均更低。ARB选择性阻滞AT2受体的栺型受体，因此血浆中的AT2增加。AT2又刺激AT2的栻型受体兴奋，其结果是受AT2受体栻型受体调节的组织出现继发性血管扩张和抗增生作用，这一方面加强了ARB的降压作用，另一方面又获得了其他治疗作用。
常用药物：氯沙坦(科素亚），每次25~100mg，每日1次，口服，治疗3~6周后达最大抗高血压效应；缬沙坦(代文），每次80~160mg，每日1次，口服；厄贝沙坦(安博维），每次150~300mg，每日1次，口服；坎地沙坦(必洛斯），每次4~12mg，每日1次，口服。
(3）球受体阻滞剂：可降低糖尿病患者高血压，并降低心肌耗氧量，治疗心绞痛，但由于可抑制胰岛素分泌，使血糖升高；而且由于对交感神经有阻断作用，可掩盖低血糖的症状，延迟低血糖的恢复，因此，限制了在糖尿病患者群的使用。首先从小剂量开始，如美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛125mg，均为每日2次，口服，逐渐增加剂量，适量长期维持。
(4）利尿剂：由于可使脂代谢恶化，影响糖代谢，使血尿酸增高等不良反应，限制了在糖尿病患者中的使用，糖尿病肾病合并水肿时可间断使用，可选用呋塞米，注意监测电解质。如患者确有水肿、尿少、血压高，也可少量、短期使用或选用吲达帕胺(寿比山）或保钾利尿剂。如呋塞米，一般每次20mg，每日1~3次，口服；螺内酯与噻嗪类或袢利尿剂合用时加强利尿并减少钾丢失，一般用每次10mg，每日1~3次，口服。
(5）毩受体阻滞剂：哌唑嗪、酚妥拉明对糖及脂类代谢无不利影响，可用于治疗重症高血压，但此类药有反射性心动过速及直立性低血压不良反应，而且糖尿病常合并自主神经病变，易出现直立性低血压。因此应用此类药物时应注意。如哌唑嗪应从小剂量开始应用，初始1mg/d，逐渐加量至6mg/d，分次口服。
4.肾功能不全的治疗其治疗方案与其他原因所致的慢性肾功能不全相似。对终末期DN患者，只能接受透析治疗，以延长生命。
透析时机的选择：无论是血液透析还是腹膜透析，终末期DN的透析时机应稍早于非糖尿病的慢性肾衰竭。当肌酐清除率在20ml/min时，应考虑透析治疗或肾移植。
5.其他治疗纠正血脂紊乱(尤其是高胆固醇血症）、减肥、适当运动、戒烟、戒酒、充分休息、控制感染、纠正心力衰竭、治疗冠心病等其他合并症对于治疗DN也非常重要。氨基胍、醛糖还原酶抑制剂、弹性蛋白酶、小剂量肝素、肾移植与胰(胰岛）肾联合移植亦有一定疗效。
(三）治疗注意事项1.DN降糖药物的选择，以不加重肾损害的药物为主。由于肾功能受损，胰岛素的降解和排泄均减少，易产生蓄积作用，发生低血糖，因此胰岛素应从小剂量开始，最好选用半衰期短的制剂。
2.降压药首选ACEI和ARB。理想的抗高血压药物应是有减慢或阻止肾病进展的作用，而且不增加胰岛素抵抗，对糖、脂肪代谢无不良影响。
3.应用ACEI和(或）ARB药物时，具体用药时需注意尽量选用长效、双通道(肾及肾外）排泄药物；服药需从小量开始，无不良反应时逐渐加量，为有效减少尿白蛋白及延缓肾损害进展常需较大药量(比降血压剂量大），服药时间常需数年；要密切观察不良反应如持续干咳、高血钾、血清肌酐迅速升高，一般血肌酐增加不超过20%，如升高十分明显，往往提示有血容量不足、肾灌注减少或肾动脉狭窄等器质性病变存在，有时需要减量或停药；肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐>265毺mol/L的患者不宜用此类药物。
4.球受体阻滞剂由于对交感神经有阻断作用，可掩盖低血糖的症状，延迟低血糖的恢复。选择性球受体阻滞剂如美托洛尔不良反应远比普萘洛尔少，糖尿病患者可适当选用，它不掩盖低血糖症状，也在某种程度上推迟低血糖恢复，并且不利于脂代谢。
二、糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变是(DR）属于微血管病变，是糖尿病常见的慢性并发症之一，是致盲的重要眼病之一。1型糖尿病患者视网膜患病率为71%，其中1/3左右有黄斑水肿，1/3有增生性病变。25%的2型糖尿病患者在诊断时就可以发现早期背景性视网膜病变，病程15年或更长者视网膜病变的危险性达78%，其中1/3左右有黄斑水肿，1/6左右有增生性病变。DR的发生与病程相关，糖尿病3年、5年、10年和15年病程的DR发病率分别为8%、25%、60%、80%。
主诉
一般无眼部自觉症状，随病程发展患者可诉视物模糊、视力下降、眼前黑影飘动，部分患者诉颜色识别能力障碍及眼部疼痛。
临床特点
(一）主要表现
在视网膜病变的初期，患者一般无眼部自觉症状。随病情发展出现视物模糊、视力下降、眼前黑影飘动、失明、眼前流红漆感、眼前闪光感、视物变形、色觉辨别力下降等。DR的临床表现轻重不一，进展速度也不一，与病变部位、程度及是否合并白内障、青光眼等眼部疾病等因素有关。
1.视力减退当视网膜出现出血、水肿、渗出，或出现视盘、黄斑水肿时可出现不同程度的视力减退或变形。
2.闪光感由于DR经常伴有视网膜水肿引起的光散射，故可产生闪光感。
3.眼前黑影视网膜小动脉破裂，少量出血进入玻璃体，可使患者自觉眼前有黑影飘动。
4.新生血管生长玻璃体大量出血或增生性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失。
(二）次要表现部分患者当发生眼底出血时患者可诉骤然间眼前如有圆的黑影遮住，不随眼球转动而漂浮，正中方向注视物体完全不见，两旁物体则模糊可见，或突然眼内有如线条状黑影向某一方向直射，进展迅速，且逐渐增多，最后遮住全眼，视物一片模糊，无法分辨。长期高血糖患者在血糖控制稳定后可出现视物模糊，是由于屈光介质与细胞外液渗透压的不同而出现屈光系数不同所致。
(三）误诊分析DR的临床症状往往为非特异性，诊断主要依赖于病史和辅助检查，临床上常见的容易误诊为糖尿病视网膜病变的疾病及其特点如下。
1.高血压性视网膜病变有视盘及视网膜水肿；渗出物常出现白色棉絮状渗出斑，黄斑部呈星状排列；出血多位于浅层，呈火焰状或线状；血管变化最早血管损害为小动脉病变，以动脉变化为主，可见痉挛和硬化。
2.低灌注视网膜病变最常见的病因是颈动脉血管粥样硬化，继发血栓形成，使血管狭窄或阻塞，引起眼睛和脑部供血不足。低灌注性视网膜病变的典型的眼部症状是一时性黑蒙或同时有暂时性对侧肢体偏瘫。一般都突然发生，持续数分钟或更短时间，然后自然恢复视力，严重的也有永不复明者。有的患者还有眼睛痛和眉部疼痛，眼底检查可见到视网膜动脉硬化、管腔狭窄、血流缓慢或停止，或有自发性视网膜动脉血管搏动等。
3.急进性高血压性视网膜病变由于视网膜内屏障破坏失代偿，视网膜出现大面积的灰白色水肿，并有散在的或多发性片状出血灶，深层有黄白色斑点状硬性渗出，浅层有团状或棉絮状软性渗出斑，严重时则出现视盘水肿。急进性高血压多有引起不同程度的脉络膜渗漏及浆液性视网膜脱离发生。眼底荧光血管造影可发现视网膜血管闭塞区、毛细血管扩张及微血管瘤等，视盘区及视网膜有荧光渗漏。
4.视网膜动脉阻塞视网膜动脉为视网膜血液供应的主要血管。如视网膜动脉发生阻塞，可引起无痛性突然失明。本病可由于动脉硬化、血凝块或脂肪组织阻塞动脉，后者多见于骨折后骨髓脂肪随血流进入眼内并阻塞视网膜动脉。老年患者的另一常见原因是头部血管的炎症(颞动脉炎）。
5.视网膜脱离是视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离。按病因可分为孔源性、牵拉性和渗出性视网膜脱离。当视网膜发生部分脱离时，患者在脱离对侧的视野中出现云雾状阴影。如果发生黄斑区脱离时，中心视力大为下降。脱离之前往往有先兆症状，在眼球运动时出现闪光。由于玻璃体混浊，视野内常有黑影飘动。视力减退的程度取决于脱离的部位、范围、玻璃体混浊程度和变性等因素。如果视网膜全脱离，视力减至光感或完全丧失。
辅助检查(一）首要检查1.检眼镜和眼底摄片能提供一定的帮助，并排除一些其他病变，可判断为增生性或非增生性糖尿病视网膜病变。
2.眼底荧光血管造影具有决定性的诊断价值。临床上应用眼底荧光血管造影，动态地观察视网膜微循环和血管病变，阳性体征发现率较眼底镜检查高。
3.眼底血管荧光造影早期病例可见荧光素不能灌注的毛细血管闭锁区，该闭锁区多位于后板部。在中等程度的视网膜病变患者，毛细血管闭锁范围较广泛，在其边缘或附近，毛细血管呈普遍扩张，有的呈环形或发针样迂曲，有荧光素渗漏，常可见硬性渗出物、微血管瘤或新生血管。造影所见视网膜毛细血管瘤远比眼底镜下所见的数目为多。早期多在动脉侧，有的直接见于动脉上。
根据以上检查结果，将DR分为无明显视网膜病变，轻、中、重度非增生性视网膜病变和增生性视网膜病变五型。据有无黄斑水肿，分为无明显黄斑水肿和有明显黄斑水肿，后者又分为轻、中、重度黄斑水肿。
(二）次要检查1.视网膜彩色多普勒检查用彩色多普勒对糖尿病视网膜血流动力学检测，发现在临床视网膜病变出现前视网膜血流动力学已有异常变化，主要表现为视网膜动脉系统灌注降低和静脉淤滞。
2.视网膜电图振荡电位(Ops）能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态，DR时Ops降低。Ops检查可早期发现DR，对追踪病情、观察疗效和判断预后有一定意义。
3.尿蛋白测定DR与糖尿病肾病同属糖尿病微血管并发症，两者有许多相似的发病基础，检测尿蛋白可间接反映DR。
(三）检查注意事项1.糖尿病做眼底检查时扩瞳前应注意询问患者有无青光眼病史及症状，必要时先测眼压，再扩瞳查眼底，否则有诱发青光眼发作的危险。
2.进行荧光造影时应注意：少数患者可对荧光素过敏，甚至发生过敏性休克。对肾功能不全者要慎用。
治疗要点(一）治疗原则糖尿病视网膜病变的治疗，原则上除降血糖、降血压、调血脂外，可针对具体病情选择不同的治疗方案。
(二）具体治疗方法1.药物治疗(1）控制血糖：将血糖控制到正常或接近正常水平，有益于延缓DR病变的进行或减轻病情。
(2）改善视网膜微循环的治疗。
曪2，5二羟基苯磺酸钙：其机制主要是通过减少组胺、5羟色胺、缓激肽、前列腺素等血管活性物质的合成并抑制其作用来改善高血糖引起的视网膜微循环障碍；降低全血和血浆的高黏滞性；抗氧化、拮抗活性氧簇和增强内皮依赖性动脉舒张作用，从而保护血管。该类药物只对早期DR有一定的延缓作用，对增生期或增生前期的DR，应及时行光凝或手术治疗。代表药物为导升明，国产药物有多贝斯，两种药物的用法均为1500mg/d，分3次口服，连续3个月。
曪胰激肽原酶(TPK）：TPK是机体内血管缓激肽激肽系统的重要组成部分，在该酶的作用下，激肽原释放出激肽。后者具有松弛血管平滑肌，扩张血管的作用；还可使微血管扩张，从而改善器官血供。另外，TPK还有激活纤溶酶，提高纤溶系统活性，抑制血小板聚集，降低血黏度的作用。在急性出血期应禁用。TPK用法：每次120~240U，每日3次，疗程2个月。
曪递法明：具有抗炎、抗渗出和抗出血的作用，对早期DR有一定的疗效，可作为DR预防和治疗的药物。常用量为：300mg/d，分3次口服，每月连服20日，疗程3个月。
曪其他：前列腺素E可扩张血管，抑制血小板聚集，防止再灌注损伤和稳定溶酶体；小剂量阿司匹林(75~100mg/d）、维生素C、维生素E、烟酸、芦丁、己酮可可碱等可改善微循环，缓解视网膜缺氧，可用于早期DR的防治。
(3）碘制剂：具有促进玻璃体浑浊和积血吸收的作用，在出血早期(1个月内）效果较好，机制不明。临床常用制剂：沃利汀片剂、氨肽碘眼药水和普罗碘胺注射液。临床沃利汀常规用法：每日300~600毺g(以碘含量计算），分3次口服。
(4）促进视神经功能恢复的药物：甲钴胺(弥可保）通过增加神经细胞DNA、蛋白质和软磷脂的合成，改善轴浆运输，从而促进轴突再生，修复损伤的神经纤维，可用于糖尿病视神经病变和糖尿病性麻痹性斜视的辅助治疗。甲钴胺：1000毺g，每日1次，静脉注射或静脉滴注，连续2~3周，以后改为每次500毺g，每日3次，口服，维持2个月左右，可同维生素B1联用，以增强疗效。
(5）糖尿病性黄斑水肿的药物治疗：如果糖尿病性黄斑病变严重，黄斑水肿不能消退，可进行光学相关层析成像(OCT）检查了解病变，采用玻璃体腔或球旁注射曲安奈德治疗可收到较好效果。
