2.牵引局部骨骼有病变或严重骨质疏松者。
常用方法
1.股骨髁上骨牵引适用于有移位的股骨骨折、骨盆环骨折、髋关节中心脱位等。陈旧性髋关节脱位或先天性髋关节中心脱位的术前准备及由于软组织挛缩引起的髋关节畸形，皮肤牵引无效者。
操作步骤：将伤肢放在布朗牵引架上，自髌骨上缘，做一条与股骨垂直的横线(老年人骨质疏松，进钉位置要距髌骨上缘略高一些)。再沿腓骨小头前缘及股骨内髁隆起最高点，各做一条与髌骨上缘横线相交的垂直线，交点即为针进出点的标记。消毒、局麻后，将皮肤稍上提，由大腿内侧标记点刺入斯氏针直至股骨，注意保护大收肌裂孔附近的股动、静脉及其分支和隐神经，保持针水平位，与股骨垂直，使其由大腿外侧标记点穿出，并使两侧牵引针外露部分等长。安装牵引弓后进行牵引，同时床脚抬高20cm 左右，作对抗牵引。牵引的重量应根据患者的体重及伤情决定，一般为体重的1/10~1/7。
2.胫骨结节骨牵引适用于牵引有移位的股骨及骨盆环骨折、髋关节中心脱位等。操作方便、相对安全，较常用。但不如股骨髁上牵引作用直接，且不便调整旋转。
操作步骤：将伤肢放在布朗牵引架上，助手牵引踝部固定伤肢。以胫骨结节和腓骨小头连线的中点作为外侧进针点，其内侧对应点作为出针点。
此牵引方法及牵引重量与股骨髁上牵引相同。注意进针应从外侧到内侧，防止损伤腓总神经。
3.跟骨骨牵引适用于胫腓骨不稳定骨折，膝关节轻度挛缩畸形。
操作步骤：距小腿关节保持中立位，以内踝尖与足跟后下缘连线的中点为进针点。消毒、局麻后，用斯氏针从内侧标记点刺入到跟骨，保持针的水平位与跟骨垂直，将针打入或钻入。使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长。
4.尺骨鹰嘴骨牵引适用于肱骨颈、干、肱骨髁上及髁间粉碎性骨折，局部肿胀严重，不能立即复位者。
操作步骤：沿尺骨鹰嘴顶点下3cm，做一条与尺骨背侧缘的垂直线；在尺骨背侧缘的两侧各2cm 处，做一条与尺骨背侧缘平行的直线，相交两点即为进出针标记点。助手牵引患肢并提起，消毒、局麻后，由内侧标记点将克氏针刺入到尺骨，从外侧标记点刺出，并使外露部分等长。此时要注意不要损伤尺神经，不要进入关节腔。保持肘关节屈曲90曘，牵引重量为2~4kg。
5.颅骨牵引适用于颈椎骨折和脱位。
操作步骤：患者剃发，取仰卧位，固定头部，在两侧乳突之间作一条冠状线，再沿鼻尖到枕外转子作一条矢状线，将颅骨牵引弓的交叉部支点对准两线的交点，两端钩尖放在横线上，并充分撑开牵引弓，钩尖所在横线上的落点作为切口标记。在两标记点处分别消毒，局部麻醉，各作一小横切口，直至骨膜，用颅骨钻在标记点钻孔，使钻头的方向与牵引弓钩尖的方向一致，仅钻入颅骨外板(成人约4mm，小儿约3mm)。钻孔后安置牵引弓，进行牵引。床头抬高，作为对抗牵引。牵引重量一般为6~8kg，如果小关节交锁，适当加大牵引，但重量一般不超过15kg。术后用小棉圈或海绵垫垫于枕部，以免发生压疮。应经常检查牵引的方向有无歪斜，并根据病情和治疗需要，调整颈部于过伸、屈曲或中间位以及调整牵引重量。
注意事项1.牵引2~3日内应使骨折复位，以后维持牵引于此位置。
2.测量肢体长度或摄片以了解复位情况，过度牵引或牵引力不够均不利于骨折复位和愈合。
3.牵引下的护理。
4.调整牵引方向、力量，牵引器具的位置等。
5.注意牵引下的功能锻炼。
三、特殊牵引
颌枕带牵引
颌枕带牵引适用于轻度颈椎骨折或脱位、颈椎间盘突出症及根性颈椎病等。颌枕带牵引分为两种方法：一为卧床持续牵引，牵引重量一般为2.5~3kg，这样使颈椎间隙松弛，病变处水肿尽快吸收，使其症状缓解；二为坐位牵引，牵引重量自6kg开始，逐渐增加，可到15kg，到要注意不要牵引过重，以免加重症状。牵引时间为每日1~2次，每次30分钟左右。
骨盆悬带牵引
骨盆悬带牵引适用于骨盆骨折有明显分离移位者。骨盆兜用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼顶点，下达股骨大转子，悬吊重量以将臀部抬离床面为准。
（第五节）关节穿刺技术
当四肢关节腔内积液，需行穿刺抽液检查或引流、注射药物进行治疗时，以及关节造影术时，均可施行关节穿刺术。关节液检查是关节炎鉴别诊断的最重要的方法之一。
适应证
1.诊断性穿刺术关节积液时抽液检查，确定积液的性质和诊断；或作关节腔造影用。
2.治疗性穿刺术化脓性关节炎的抽脓、冲洗和注入抗菌药物；关节腔内药物注射治疗；及关节损伤或关节手术后发生多量积血时，需抽出积血，以减少粘连，预防感染。
禁忌证
1.穿刺部位局部皮肤破溃或有感染。
2.严重凝血机制障碍，如血友病等应避免穿刺，以免引起出血。
常用穿刺部位
1.肩关节
(1)患肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位，于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。
(2)从喙突尖下外侧三角肌前缘，向后外方向刺入关节腔。
2.肘关节
(1)肘关节屈曲90曘，紧依桡骨头近侧，于其后外向前下进针；此处关节囊表面最浅，桡骨头也易触及。
(2)在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入关节腔。
(3)经尺骨鹰嘴上方，通过肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。
3.腕关节在腕关节背面，鼻烟窝尺侧，桡骨远端垂直进针进入关节腔。
4.髋关节
(1)在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，股动脉的外侧垂直进入。
(2)在大转子下缘的前面，与肢体长轴呈45曘角向上向内进针；推进时应使针贴近股骨转子间线，进入5~10cm 可进入关节腔。
(3)在大转子中点与髂后上棘连线的中外1/3处垂直进针。
5.膝关节(1)以髌骨上缘的水平线与髌骨内外缘的垂直线的交点为穿刺点，经此点刺入关节腔。
(2)经髌韧带的两侧，紧贴髌骨下方向后进针。
6.距小腿关节(1)在外踝尖下缘，向内上进针，经外踝与距骨之间进入关节腔。
(2)在内踝尖下缘，向外上进针，经内踝与距骨之间进入关节腔。
注意事项1.应严格执行无菌操作，以免引起关节腔感染。
2.操作前应使患者的关节做主动或被动的全方位运动，便于关节内容物重新悬浮。
3.穿刺时边抽、边进针。当刺入血管，吸出新鲜血时，应退出少许，改变方向后再进针。
4.穿刺不宜过深，以免损伤关节软骨。
5.关节腔内注射激素，不应超过3次，以免造成关节损伤。
6.关节腔内有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当固定。根据液体多少确定穿刺间隔时间，一般每周不超过2次。
（第六节）关节镜
关节镜是一种观察关节内部结构的直径5mm 左右的棒状光学器械，是用于诊治关节疾患的内镜。关节镜在一根细管的端部装有一个透镜，将细管插入关节内部，关节内部的结构便会在监视器上显示出来。因此，可以直接观察到关节内部的结构。关节镜不仅用于疾病的诊断，而且已经广泛用于关节疾病的治疗。关节镜手术是一种微创手术，开始主要应用于膝关节，后相继应用于髋关节、肩关节、距小腿关节、肘关节及手指等小关节。
关节镜可以看到关节内几乎所有的部位，比切开关节看的更全面，由于图像经过放大，因而看的更准确，而且切口很小、创伤小、瘢痕少、康复快、并发症少，有些情况下麻醉过后，即可下地活动，对患者增强战胜疾病的信心大有好处。对关节疑难病症的确诊，对困扰患者多年的关节伤痛的治疗，关节镜手术往往能取得立竿见影的效果。
关节镜的基本构造是一个光学系统，中央是采集图像的棒镜系统，周围是导入光源的光导纤维，外面是金属保护鞘。通过在皮肤上建立0.8mm到1.0cm 微小切口，将关节镜放入关节内，并在其后方接摄像和显示设备，可直接观察关节内形态和病变，并通过使用特殊器械，对关节内疾病进行治疗，从而避免许多关节切开手术。
手术优点1.切口小，美观，可避免晚期因关节表面和运动部位的瘢痕而引起的刺激症状。
2.属于微创手术，痛苦小，术后反应较小，患者易于接受。
3.术后早期即可活动和使用肢体，避免长期卧床，减少护理人员和费用。
4.并发症相对较少。
5.基本不影响关节周围肌肉结构，术后可早期进行功能锻炼，防止关节长期固定引起的废用和并发症。
6.可以在近乎生理环境下对关节内病变进行观察和检查，可对关节进行动力性检查，提高诊断能力，某些疾病如滑膜皱襞综合征，是通过关节镜检查才确诊的。
7.关节镜可施行以往开放性手术难以完成的手术，如半月板部分切除术等。
适应证1.诊断疾病(1)关节镜可用于检查关节腔内各种病变，对关节内各种组织结构的状况进行详细评估及记录，某些关节病变，如色素绒毛结节性滑膜炎具有特征性关节镜表现，基本可以确定诊断。同时，还可获取关节液或病变组织，在关节镜监视下进行活检取病理组织，进一步行实验室检查和病理检查。
(2)关节镜可对病灶进行直视下观察和探查，并具有一定的放大作用，还可行动态观察，因此对于经过临床体检及各种辅助检查、无创检查，长期不能明确病因的患者需此项检查。
2.治疗疾病(1)多种运动损伤。
(2)关节炎外科治疗：可用于骨性关节炎、炎症性关节、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、晶体性关节病、感染性关节炎和创伤性关节炎等多种关节炎的诊断和治疗。
晒对于多种类型的滑膜炎可在关节镜下施行滑膜切除术。
晒通过膝关节后方入路，切除后方关节囊内的滑膜组织，达到全关节囊滑膜切除的目的。
晒对于骨性关节可行关节清理术，去除游离体，切除撕裂的半月板，修整软骨面等。
禁忌证关节僵直为绝对禁忌证。
术前准备1.器械的保养和消毒光镜系统和照明系统采用甲醛气体消毒，在连续操作过程中，可用活性戊二醛消毒，其余器械的消毒同常规手术器械。
2.麻醉诊断性关节镜可在局麻、全麻下施行，关节镜手术需要充分的麻醉。
术后并发症1.止血带伤应用止血带可避免关节内出血，利于手术的进行，但应用不当可引起暂时性神经麻痹及止血带压迫处损伤。应注意调整止血带压力及每次上止血带时间。
2.关节软骨面损伤是关节镜手术最常见并发症。因软骨损伤后修复困难，所以手术时所有器械不可强力插入关节间隙或在软骨表面划动，应在直观下进行手术操作。
3.术后关节血肿表现为膝关节肿痛，患肢不能直腿抬高，关节穿刺为血性液体。如出现膝关节血肿，应在术后冷敷，必要时穿刺引流。患肢抬高休息3~5日，减少活动，停止功能锻炼。
4.术后感染术后应常规用抗生素进行抗感染治疗。
5.生理盐水外渗术中向腔内注入的生理盐水外渗到关节腔外，压迫关节囊，一般对关节镜观察无大碍。注意由髌外侧注入液体时应将注入针插到髌股关节面之间，手术入路口应尽量小些，注入关节腔的液压不可过大，可避免外渗的发生。
常用关节镜
1.膝关节镜
(1)关节镜入口：
晒标准入口：前外侧、前内侧、后内侧和外上侧。
晒选择入口：后外侧入口、髌骨中央内侧或外侧入口、辅助性内外侧入口、髌腱正中入口。
(2)检查顺序：应遵照以下顺序。髌上囊、髌股关节、内侧间室、髁间窝、外侧间室、后内侧间室、后外侧间室。
(3)检查指标：
晒关节炎的诊断：可以区别正常绒毛和病理性绒毛。
晒膝关节内紊乱的诊断：检查关节内有无游离体、软骨和骨的退行性变，观察半月板有无破裂。
晒在诊断的同时可完成关节手术：半月板切除、游离体摘除、滑膜切除、股骨髁剥脱性软骨炎钻孔、髌骨软化症时外侧松解术。
2.距小腿关节镜因距小腿关节较膝关节小而组织紧密，关节镜进入和退出困难，应用受到一定限制。所用器械与膝关节相同，检查前应行辅助骨牵引和关节牵开器。
(1)关节镜入口：定位准确是关键。包括：前内入口、前外入口、后内入口、后外入口。
(2)检查顺序：应从外侧开始检查。
晒前方：外侧沟距腓韧带、腓距关节面、距骨外侧面、距骨正中、距骨内侧面、胫距关节面、内侧沟、三角韧带、距骨颈处的前沟。
晒后面：内侧沟、距骨内侧、距骨中心、距骨外侧、腓距关节、外侧沟、后方沟。
(3)检查指标：可用于游离体、剥脱性骨软骨炎、骨质软化症及各种滑膜炎的活检和滑膜切除、化脓性关节炎的冲洗等。
3.肩关节镜肩关节镜所需器械与膝关节镜相同，辅助用牵引装置，充分牵开肩关节。
(1)关节镜入口：前方入口、后方入口、上方入口。
(2)检查顺序：
晒找到明显标志：肱二头肌肌腱是关键，以维持关节镜准确方向。
晒按系统顺序检查：肱骨头、肩胛盂(前唇)及前关节囊的上、中、下盂肱韧带，肩胛下肌的后方和隐窝，改变方向，向上观察肩袖、关节盂面及后关节盂唇，将关节镜移至前入口，并插向后上方，可见小圆肌下面和后关节囊。
(3)检查指标：用于关节炎游离体摘除滑膜切除、关节不稳定者可在镜下了解不稳定方向并行缝合手术，治疗冻结肩，切除肱二头肌肌腱断裂后止点的残余部分。
注意事项对近期内作过关节造影者，由于有继发化学性滑膜炎的可能，如在造影后1周内行关节镜检查可得出假阳性结果；有出血性疾病患者术中出血虽可用大量生理盐水冲洗而获得良好视野进行诊断，但术后可发生大量关节积血。以上两点在选择关节镜检查时应特别注意。
