２．是否有白带增多伴尿频、尿痛、排尿困难，伴有腹痛和发热是炎症向盆腔或全身扩散的标志。疾病早期６０％～８０％病人可无任何不适。伴有阴道出血及阵腹痛提示可能出现流产或早产。
３．分泌多呈脓性，但多无腥臭味。大量阴道流液者可能提示胎膜早破。
４．本人或配偶是否有婚外性行为，或孕前即有淋病史。
［体检要点］
１．阴道及尿道口黏膜充血水肿，有前庭大腺炎、尿道旁腺炎时，相应的腺体肿大，以手指压迫腺体，可见脓液溢出，脓液通常无异味。
２．宫颈充血、水肿、糜烂、黄绿色脓性分泌物从宫颈口流出是较典型的症状。宫口已开或胎膜已破表明流产或早产已不可避免。
３．子宫、附件压痛或伴有盆腔包块表明已存在盆腔感染，如流产诊断已确立，则为感染性流产。
４．炎症向腹腔和全身扩散有发热、腹痛、腹膜刺激征。
［辅助检查］
１．涂片检查取尿道口、宫颈管内分泌物，涂于玻片上，作革兰染色，如在多形核白细胞内找到数对典型肾形革兰阴性双球菌，则诊断成立。但常可出现假阴性。
２．血常规中性粒细胞升高，严重时可出现中毒颗粒。有助于判断病情的严重程度。
３．盆腔Ｂ超了解胚胎或胎儿在宫内的状况。
４．多聚酶链反应技术（ＰＣＲ）检测可查出淋菌。
５．淋菌培养可见典型淋菌菌落，可确诊，但需一定的时间和条件。
［诊断要点］
１．有不洁性交史。
２．泌尿道、生殖道感染，尿道口、宫颈口、前庭大腺等处有脓性分泌物。
３．分泌物涂片在白细胞内找到典型肾形的革兰阴性双球菌６对以上，可确诊。
［病历记录要点］
１．孕次与目前的孕周。
２．记录检查的白带性状，生殖器官的体征。
３．记录炎症向腹腔和全身扩散症状，如发热、腹痛等和有阴道出血、大量流液等流产、早产症状、体征。
４．记录本人或配偶有不洁性生活史或孕前即有淋病史。
５．记录分泌物涂片、血常规检查和盆腔Ｂ超检查的结果。
［门急诊处理］
１．出现流产、早产、胎膜早破、胎死宫内者，收入院治疗或转有条件医院治疗。
２．妊娠早期或中期要求终止妊娠者，必须先抗感染治疗，然后再行人流术或中期妊娠引产术。
３．妊娠早期或中期胚胎或胎儿存活，要求继续妊娠者，建议住院或转有条件医院正规治疗。目前病情稳定，住院有困难者可考虑暂时门诊治疗，但需严密观察。药物治疗，无青霉素过敏者，处方（现在已不作为首选）：
（１）普鲁卡因青霉素Ｇ８０万Ｕ×６，用法：一次４８０万Ｕ，肌内注射（分两侧臀部注射）
（２）羟氨苄青霉素片（阿莫西林）０．５ｇ×６，用法：一次３ｇ，口服，１次即可青霉素耐药者处方（目前首选方案）：
（１）头孢三嗪针剂（罗氏芬、菌必治、头孢曲松）１ｇ×１０，用法：
一次１ｇ，肌内注射，一天１次，共７～１０天（２）阿奇霉素片０．２５ｇ×４，用法：一次１ｇ，单次口服二、妊娠期梅毒妊娠期梅毒可通过胎盘将病原体传给胎儿，引起早产、死产或娩出先天性梅毒儿。
［问诊要点］
１．孕次与目前的孕周。
２．是否有发生于生殖器、肛门、口唇或其他部位单个红色炎症结节，无疼痛或瘙痒。
３．患者本人或配偶是否有婚外性行为，是否接受过输血或血液制品，或孕前即有梅毒史。
［体检要点］
１．位于大阴唇、小阴唇、阴唇系带或子宫颈部的单个红色炎症硬结，圆形，边缘整齐，表面糜烂或溃疡，覆以少许渗液或薄痂，有软骨样硬度，附近局部淋巴结肿大，但无痛感，表明为一期梅毒。
２．全身出现分布广泛而对称、不融合的红色玫瑰疹和丘疹性梅毒疹，或在口腔及外生殖器的黏膜发生１ｃｍ大小的椭圆形边缘清楚的斑，表面糜烂有灰色薄膜，病变可波及骨、眼睛及神经等，表明为二期梅毒。
３．皮肤及黏膜损害和大小不等、形态各异、质硬而边界清楚的浸润结节，典型损害是发生于皮肤、黏膜、骨、软组织、肌肉、淋巴及内脏器官的梅毒性树胶肿，和全身各器官组织的损害，其中以心血管和神经梅毒最多见，其次为骨骼、视觉、听觉器官损害，内脏器官的损害包括肝、肾、肺，表明已为三期梅毒。
４．子宫大小基本与孕周相符。
［辅助检查］
１．直接查找梅毒螺旋体在暗视野显微镜下找到梅毒螺旋体是确诊梅毒的可靠依据，一期和二期梅毒可找到梅毒螺旋体，三期梅毒螺旋体多阴性。
２．血清学试验一期梅毒初期为阴性，后期呈阳性，二期梅毒血清反应强阳性，三期梅毒多为阳性，但也可阴性。
３．梅毒特异性抗体测定三期梅毒特异性试验阳性。
［诊断要点］
１．有婚外性交或嫖娼史或配偶感染史。
２．有各期梅毒典型的临床表现。
３．直接查找找到梅毒螺旋体可确诊。
４．血清学检查阳性和（或）梅毒特异性抗体测定阳性。
［病历记录要点］
１．硬下疳、皮肤黏膜或其他损害出现的时间及先后顺序。
２．皮肤黏膜等损害的部位、大小、性质及有无破溃，局部淋巴结的肿大及是否破溃对诊断与鉴别非常重要。
３．子宫大小、宫口的开或闭、胎膜是否破。
４．本人或配偶有无婚外性行为，有无接受过输血或血液制品史，或孕前有无梅毒史。
５．实验室检查结果及Ｂ超检查所见胚胎或胎儿宫内情况。
［门急诊处理］
１．临床疑诊但尚未确诊者，直接查找梅毒螺旋体、梅毒血清学检查或特异性抗体测定。
２．医疗告知处方：配偶应同时检查及治疗；治疗期禁止性生活；胎儿感染可能性极大，未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎１００％传给胎儿。
３．孕妇早期梅毒和接触者（一、二期及１年内隐性梅毒），青霉素皮试阴性者，处方：
普鲁卡因青霉素８０万Ｕ×１５支，用法：一次８０万Ｕ，肌内注射，每天１次，共１５天或，苄星青霉素８０万Ｕ×９，用法：一次２４０万Ｕ，肌内注射（分两侧臀部），一周１次，共３次
或，水剂青霉素Ｇ８０万Ｕ×２０，用法：一次８０万Ｕ，肌内注射，一天３次，共２０天４．对青霉素过敏者，处方：
红霉素片２５０ｍｇ×２００，用法：一次５００ｍｇ，口服，一天４次，共１５天５．晚期梅毒（三期梅毒及晚期潜伏梅毒）处方：
（１）水剂普鲁卡因青霉素Ｇ８０万Ｕ×２０，用法：一次８０万Ｕ，肌内注射，一天１次，共２０天（青霉素皮试阴性）。
或，（１）苄星青霉素８０万Ｕ×９，用法：一次２４０万Ｕ，肌内注射（分两侧臀部），一周１次，共３次（青霉素皮试阴性）
（２）红霉素片２５０ｍｇ×１００，用法：一次５００ｍｇ，口服，一天４次，共３０天三、妊娠期尖锐湿疣尖锐湿疣（ＣＡ）是由人乳头状瘤病毒（ＨＰＶ）感染引起的黏膜与皮肤交界处的疣状良性病变。目前ＨＰＶ的临床与亚临床感染已成为社会流行最广泛的性传播性疾病之一。本病多通过性交直接传播。妊娠期由于盆腔血供丰富，体内雌激素水平增加，细胞免疫中Ｔ辅助细胞和Ｔ抑制细胞的比值降低，细胞免疫功能降低，使妊娠期感染ＨＰＶ增多，临床表现也较非孕期重。
［问诊要点］
１．孕次与目前的孕周。
２．是否外阴出现小而柔软淡红色疣状丘疹，早期无自觉症状，融合成团块时，可感外阴痒。
３．本人或配偶有不洁性生活史，或孕前即有尖锐湿疣，妊娠后生长迅速。
［体检要点］
１．阴道口后部舟状窝、大小阴唇、前庭、肛周及阴道壁和宫颈有小而尖的丘疹样突起，柔软、粉红或苍白色，其上有许多细小的指样凸起，集聚融合成乳头瘤样或菜花样，疣体表面有表浅糜烂或渗液。
２．较大的病灶可成乳头瘤样、菜花样或鸡冠样，有的可呈大的团块，表面有表浅糜烂或渗液。
３．通常无腹股沟淋巴结肿大。
４．产检子宫大小与孕周相符。
［辅助检查］
１．病理学组织检查上皮角质层轻度角化，呈乳头瘤增生、棘层增厚、皮突增粗延长，甚至成不规则向下增生；最突出的表现为损害的浅表部出现细胞浆空泡化。病理学组织检查对诊断有决定意义。
２．阴道细胞学对宫颈脱落细胞涂片进行巴氏染色，以典型的挖空细胞为诊断依据，但其阳性检出率为３％～８％。
３．阴道镜放大病变局部组织形态，并辅以醋酸白试验可以提高尖锐湿疣的诊断率。
４．ＰＣＲ检测团块型者ＨＰＶ病毒ＤＮＡ阳性率可达９７．９％。
［诊断要点］
１．多数患者有不洁性交史。
２．生殖器部位出现逐渐增大的乳头样、菜花样或鸡冠样增生物，不痛。
３．细胞学涂片及病理组织学检查，见典型病理改变可确诊。
［病例记录要点］
１．孕次与目前的孕周。
２．记录外阴及阴道的典型临床表现。
３．通常无腹股沟淋巴结肿大。
４．本人或配偶有不洁性生活史，或孕前即有尖锐湿疣。
５．病理学组织检查、阴道细胞学、免疫组织化学检查或ＰＣＲ检测结果。
［门急诊处理］
１．临床疑诊尚不能确诊者，取少许病灶组织送病理检查，或到有条件医院做免疫组织化学检查。
２．孕３６周前，病灶小者，处方：
（１）１％酞丁安膏１支，用法：涂搽病灶，一天３～５次
（２）５０％三氯醋酸６０ｍｌ×１瓶，用法：涂搽病灶，一天２次
３．孕３６周前病灶大且有蒂，或妊娠近已足月但病灶小、且数目少者，收住入院行病灶切除（冷冻、激光、微波或高频电刀）。
４．病灶大，妊娠已足月者，收住入院或转有条件医院治疗，分娩方式主要根据产科指征，剖宫产不能防止胎儿宫内感染，只有当生殖道巨形疣梗阻产道时，才有剖宫产指征。
四、妊娠期沙眼衣原体感染沙眼衣原体所引起的生殖道感染，在西方已成为性传播疾病中最常见的一种，甚至比淋病更多见，常与淋菌混合感染。妊娠期衣原体感染发病率约为２％～１２％，可引起流产、早产、胎膜早破、死胎等结局。
［问诊要点］
１．孕次与目前的孕周。
２．白带增多是最常见的症状，常表现为反复发作，部分患者可完全无症状。
３．患者孕前常有宫颈糜烂久治不愈的病史。
４．本人或配偶有婚外性生活史，或孕前有生殖道沙眼衣原体感染。
［体检要点］
１．阴道分泌物多，呈浆液性或脓性。
２．宫颈肥大，常伴Ⅱ～Ⅲ度糜烂。
３．子宫及附件有压痛，双侧附件组织增厚表明病变已发展到盆腔。
４．子宫大小与孕周相符。
［辅助检查］
１．盆腔Ｂ超了解宫内胎儿情况。
２．涂片普通染色常规姬姆萨染色法和碘染色法于镜下观察细胞内衣原体的包涵体。
３．直接免疫荧光检测病原体在直接免疫荧光显微镜下检查（１０００×）查见亮绿色直径２～３ｍｍ、边界清晰的圆形颗粒或在柱状细胞上亮绿色包涵体，即可定为衣原体阳性。
３．培养法检测支原体是目前诊断支原体感染的唯一标准方法。
４．血清学检查血清衣原体ＩｇＧ、ＩｇＭ阳性。
５．尿沉渣镜检找到衣原体，淋菌阴性，有助于与淋病相鉴别。
［诊断要点］
１．本人或配偶有不洁性交史，或孕前即有沙眼衣原体感染。
２．阴道分泌物多，呈浆液性或脓性，宫颈肥大，常伴Ⅱ～Ⅲ度糜烂。
３．子宫及附件有压痛，双侧附件组织增厚标志病变已发展到盆腔。
４．辅助检查找到衣原体或抗体阳性，淋菌检查阴性。
［病历记录要点］
１．孕次与目前的孕周。
２．白带增多伴不规则阴道出血。有无下腹疼痛对确定病变范围有重要意义。
３．孕前宫颈糜烂久治不愈史，有重要的参考价值。
４．本人或配偶常有婚外性生活史，或孕前即有沙眼衣原体感染是诊断重要的依据。
５．Ｂ超检查对了解胎儿宫内状况有重要价值。
６．辅助检查找到衣原体或抗体阳性，淋菌检查阴性是确诊最重要的证据。
［门急诊处理］
１．临床疑诊但尚未确诊者，做涂片普通染色、直接免疫荧光检测病原体、培养法检测支原体、衣原体感染的血清学检查或尿沉渣镜检。
２．医疗告知处方：配偶需同时诊治，胎儿可在通过软产道时被感染，发生沙眼衣原体结膜炎和肺炎。但分娩前感染孕妇如能坚持红霉素治疗，则９２％宫颈沙眼衣原体阴性，新生儿的衣原体感染率仅为７％。
３．妊娠期确诊为衣原体感染者，处方：
红霉素片２５０ｍｇ×１００，用法：一次５００ｍｇ，口服，一天４次，共７～１４天４．胃肠道反应重不能耐受者，处方：
阿莫西林片２５０ｍｇ×４０，用法：一次５００ｍｇ，口服，一天３次，连服７天（青霉素皮试须为阴性）
（张纪平）
