妊娠期、分娩期和产褥期，妇女机体发生一系列生理和病理改变，这些变化在不同程度上破坏了女性生殖系统的正常防御机制，改变了生殖系统的生态平衡，容易导致病源微生物的感染，或条件致病菌异常繁殖。妊娠期感染，不仅可以引起孕妇和胎儿的损害，导致流产、早产、死胎、胎儿畸形等，而且也是产褥期感染，如剖宫产术后子宫切口感染、产褥期败血症的重要因素，应该引起产科医生的高度重视。
（第一节）孕期感染
一、妊娠期风疹病毒感染
风疹又称德国麻疹，是风疹病毒（ＲＵＶ）引起的急性上呼吸道传染病，临床表现多轻微，以上呼吸道轻度炎症、低热、红色斑丘疹和耳后、枕后、颈后淋巴结肿大为特征，孕期感染易致胎儿多系统畸形。
［问诊要点］
１．孕产次及目前孕周。
２．发病多在冬季和春季。
３．有发热、乏力、喷嚏、流涕、咽痛、结膜充血、食欲减退等上呼吸道炎症症状，发热１～２天后出现皮疹，出疹的时间及消退时间。
［体检要点］
１．有症状者发病期可有低热，耳、枕、颈后淋巴结肿大，可有轻压痛。
２．发热１～２天后可出现皮疹，为淡红色细点状斑疹、丘疹或斑丘疹，直径２～３ｍｍ。面部、四肢远端皮疹稀疏，躯干、背部密集。
［辅助检查］
１．血常规白细胞总数降低，常低于４．０×１０９／Ｌ，淋巴细胞相对增多，可达０．４０以上。
２．血清学检查病毒血凝抑制试验抗体效价≥１∶８为阳性。
３．酶联免疫吸附试验抗体效价１∶２０为阳性。孕妇血清检测出风疹ＳＩｇＭ抗体，可以确诊孕妇在近期感染风疹，测出风疹ＳＩｇＧ抗体，提示孕妇感染过风疹病毒，对风疹病毒已有免疫力。
４．病毒分离从病人鼻咽部分泌物或尿、血液、脑脊液中分离出ＲＵＶ。
［诊断要点］
１．发病多在冬季和春季。
２．多数病人有上呼吸道炎症症状及发热１～２天后出现皮疹，初起于面部、颈部，１日内布满躯干及四肢，手掌足底无皮疹。出疹期多为２～３天，随后皮疹开始消退，全身症状随之消失。
３．耳、枕、颈后淋巴结肿大，可有轻压痛。
４．符合上述辅助检查发现。
５．部分病人有上呼吸道症状而无皮疹，约半数病人无症状或症状不典型，为亚临床或隐性感染。
［病历记录要点］
１．孕产次及目前孕周，发病时间。
２．记录发热、乏力等上呼吸道炎症及皮疹出现的时间、部位及出疹顺序，皮疹大小、部位等特征，耳、枕、颈后淋巴结肿大及有无轻压痛。
３．血常规及血清学检查结果。
［门急诊处理］
１．临床疑诊但尚未确诊者，应在约定时间或到有条件医院做风疹病毒血清学检查、病毒血凝抑制试验、酶联免疫吸附试验，以明确诊断。
２．孕期告知---向患者说明：
（１）妊娠早期患风疹病毒感染确诊患者，容易导致胎儿先天性畸形，原则应行人工流产终止妊娠。
（２）妊娠中、晚期患病应排除胎儿感染或畸形后方可继续妊娠。
３．诊断明确、症状重者，主要是对症处理。发热、头痛时处方：
（１）可给予物理降温，多饮水。
（２）阿司匹林应尽量避免使用，使用时应权衡利弊，且以单次使用为宜。
（３）可根据中医辨证施治原则，使用祛风散寒或祛风清热药物。
二、妊娠期巨细胞病毒感染巨细胞病毒（ＣＭＶ）感染的特征性病变为感染细胞增大，细胞核及细胞质内分别出现嗜酸性及嗜碱性包涵体。ＣＭＶ具有潜伏活动的生物学特征，多为潜伏感染，可因妊娠而被激活，也可以发生显性感染。ＣＭＶ容易发生垂直传播，对胎儿危害极大，是引起新生儿先天缺陷和智力发育不全最主要的病原之一。
［问诊要点］
１．孕产次及目前孕周。
２．有无发热及发热情况，有症状患者，发热是较常见的表现；ＣＭＶ感染的患者多数为亚临床感染，常无明显的临床表现。
３．发病前是否接受过输血、接受过较大的手术和长期接受免疫抑制剂的治疗。
４．既往有无分娩小头畸形儿，有无新生儿死亡史。
［体检要点］
１．隐性或亚临床感染者可无体征，有部分患者可有低热，一般为３７～３８℃，颈部淋巴结肿大。
２．产科检查可了解子宫大小是否与停经月份相符及胎儿的生长情况。
［辅助检查］
１．血常规可有单核细胞增多，可达０．０７～０．１０（即７％～１０％）。
２．尿常规偶可见血红蛋白尿或尿胆原增加，尿沉渣涂片中找到有包涵体的增大的细胞。
３．Ｂ超检查了解宫内胎儿发育状况，有无死胎、畸形等。
４．血清学检查血清特异性抗体ＩｇＭ、ＩｇＧ阳性，对诊断有确定意义。
５．病毒分离和鉴定取病人尿或外周血做病毒培养，１０天后分离出病毒。
［诊断要点］
１．接受过输血、较大的手术和长期接受免疫抑制剂的治疗，或既往有分娩小头畸形儿或有新生儿死亡史。
２．部分病人可有低热，颈部淋巴结肿大。
３．血ＣＭＶＩｇＧ或ＣＭＶＩｇＭ阳性。
［病历记录要点］
１．孕产次及目前孕周。
２．有发热、肌肉酸痛者记录症状发生的时间。
３．病前接受过输血、重大手术、长期使用免疫抑制剂，或有分娩小头畸形儿、有新生儿死亡史者，必须记录清楚。
４．记录血清学特异性抗体检测结果。
［门急诊处理］
１．临床疑诊但尚未确诊者，在约定时间或到有条件的医院做ＣＭＶ特异性抗体测定，以明确诊断。
２．妊娠早期、中期诊断明确者：①妊娠早期应立即终止妊娠。
②至妊娠２０周时取羊水或脐静脉血测ＣＭＶＳＩｇＭ抗体，如为阳性则应行中期引产，以免出生先天性缺陷儿。
３．妊娠晚期宫颈分离出ＣＭＶ者：①通常无特殊处理，但应告知患者家属胎儿有宫内感染巨细胞病毒可能。②哺乳期乳汁中测出巨细胞病毒者，应停止哺乳，改用人工喂养为宜。
４．已临产者，应收住入院或转有条件医院。应告知家属，新生儿有可能存在先天性缺陷。
三、妊娠期弓形虫感染
弓形虫病是一种人畜共患、呈世界分布的寄生原虫疾病。免疫功能正常者感染弓形虫多为隐性感染，甚至可能终身不发病。免疫缺陷者（如艾滋病病人、器官移植术后病人）感染弓形虫，能侵犯多种脏器、器官（如脑、眼、淋巴结等），临床表现多种多样。孕妇患弓形虫病能够影响胎儿，故本病已成为人类最严重的先天性感染性疾病之一。
［问诊要点］
１．孕产次及目前孕周。
２．多数孕妇感染弓形虫后可无临床症状，故临床上容易被忽视。
３．部分患者有低热、头痛、咽痛、乏力，或有高热、斑丘疹、肌痛、关节痛、头痛、呕吐等。个别患者可见心肌炎、心包炎、肝炎、脑炎、肺炎、胸膜炎等。
４．动物饲养（如家中有猫、狗等宠物）者为本病的高发人群。
［体检要点］
１．有症状者可有低热，颈部及腋部淋巴结肿大，但无压痛。全身感染者有明显高热，伴有斑丘疹。
２．并发心肌炎、肝炎、胸膜炎等疾病时，可出现相应的症状与体征。
［辅助检查］
１．病原体检查取患者血液、脑脊液、胸腹水等穿刺物，或取淋巴活检组织在玻片上涂抹压印或切片姬姆萨法或瑞氏法染色直接镜检可找到弓形虫。
２．血清学检测血清中弓形虫ＩｇＧ，感染１～２周即开始阳性。
３．间接血凝试验适用于普查，阳性出现时间稍晚于感染试验，与感染试验结果符合率高。判断标准：１∶６４为既往感染；１∶２５６为最近感染；１∶１０２４为活动感染。
４．补体结合试验出现较慢而消失较快，一般感染后１个月才出现阳性。人类判定标准：１∶４为既往感染；１∶８为最近感染；１∶３２为活动感染或急性感染。
５．皮内试验取感染的小白鼠腹腔液或鸡胚液０．１ｍｌ作为抗原，于前臂曲侧皮内注射，观察４８小时，红肿和硬结直径在１０～１５ｍｍ以上者为阳性。阴性者可排除弓形虫病。
６．免疫荧光抗体试验间接法用于检测组织内弓形体，直接法用于检测ＩｇＭ抗体；有早期诊断价值，灵敏性、特异性及可重复性均较高。
７．ＰＣＲ技术可检测孕妇外周血中弓形虫ＤＮＡ，亦可用于检测羊水弓形虫ＤＮＡ，能快速准确做出诊断。
［诊断要点］
１．动物饲养员或家中养有宠物者为本病的高发人群。
２．无临床症状或有低热、头痛、咽痛、乏力，或有高热、斑丘疹、肌痛、关节痛、头痛、呕吐等。
３．实验室检查为弓形虫感染阳性。
［病历记录要点］
１．孕产次及目前孕周，是否为动物饲养员或家中有猫、狗等宠物。
２．记录临床表现。
３．记录辅助检查结果。
［门急诊处理］
１．临床疑诊但尚未确诊者，在约定时间或转有条件医院进行检查，以明确诊断。
２．诊断明确者，妊娠早期、中期、晚期宫内感染率分别为１７％、２５％、６５％，胎儿受损严重者以早孕期为多。早孕患者建议除积极治疗外，应做人工流产终止妊娠。
３．诊断明确，妊娠中、晚期要求继续妊娠者，处方：
乙酰螺旋霉素０．５ｇ×１００，用法：一次０．５ｇ，口服，一天４次，连续服用２周，间歇２周可再重复一疗程四、妊娠期疱疹病毒感染疱疹病毒感染是由单纯疱疹病毒（ＨＳＶ）引起的。ＨＳＶ有两种亚型，ＨＳＶⅠ型主要引起口腔、面部、眼及皮肤感染，其病毒潜伏于三叉神经节内；ＨＳＶⅡ型主要引起生殖器感染，其病毒经生殖道黏膜感染后长期潜伏于骶神经节内，因某种诱因而发病。ＨＳＶⅡ型感染多在青春期后，与性接触传播有关。
［问诊要点］
１．孕产次及目前孕周。
２．外阴剧痛、瘙痒、有烧灼感，并伴有红色丘疹或红斑是本病主要的表现，病情较重者有发热、头痛、全身肌肉酸痛、尿频、尿急、排尿困难等。
３．本人或配偶有不洁性生活史等。
４．孕前已有疱疹病毒感染史者，妊娠期发病时为妊娠期复发。
［体检要点］
１．外阴部位出现数处红色丘疹或红斑，或有大小不等的疱疹形成，内含疱疹液。疱疹破溃者可有糜烂及溃疡，溃疡面红肿，有明显触痛及压痛。
２．病灶波及阴道及宫颈者表明为原发型，复发型患者通常不波及宫颈。
３．重症者可在局部体征出现后３～７日出现全身症状，如发热、疲乏、头痛及全身肌肉疼痛，腹股沟淋巴结肿大伴疼痛。
［辅助检查］
１．脱落细胞学检查在水泡处打开，用棉拭子从水泡基底部刮取细胞行姬姆萨、瑞氏巴氏染色，在光镜下查出多核的巨细胞及嗜酸性的核内包涵体有助于诊断，阳性率达５０％～８０％，但无特异性。
２．血清学检查测定ＨＳＶⅡ抗体，ＨＳＶ感染后１周出现抗体，抗体最高效价出现于第３周，以后逐渐降低，此方法对于初次感染者有诊断价值，对复发型患者则无意义。
３．酶联免疫测定法测定血清中特异性ＩｇＧ抗体，其阳性率可达７０％～８０％。新生儿感染者从脐静脉血清中测定特异性ＩｇＭ＞２２ｍｍｏｌ／Ｌ，可确诊。
４．聚合酶链反应方法检测ＨＳＶ病毒ＤＮＡ具有快速、准确、敏感性高等特点，但有一定假阳性，故未广泛应用。
５．组织培养及分离病毒在发病１～３天内的病灶中，用棉拭子从水泡液或刮取疱疹基底部取得标本，迅速送到实验室做组织培养和病毒分离，其阳性率达７５％～８５％，但此法费用昂贵，技术要求高，目前还不能常规用于临床。
［诊断要点］
１．外阴剧痛、瘙痒、有烧灼感，并伴有红色丘疹或红斑。
２．本人或配偶多数有不洁性生活史或孕前已有疱疹病毒感染史。
３．体检所见符合前述体检要点所述。
４．血清学检查ＨＳＶⅡ抗体阳性或酶联免疫测定法测定血清中特异性ＩｇＧ抗体阳性。
［病历记录要点］
１．孕产次及目前孕周。
２．记录外阴部病变，全身情况。
３．本人或配偶的性生活史和孕前的疱疹病毒感染史。
４．外阴部位红色丘疹或红斑，有无疱疹形成，有无破溃和糜烂及溃疡，有无触痛及压痛；病灶波及阴道及宫颈者一定要记录清楚，因其对判断为原发型或复发型有重要意义。
５．有发热、疲乏、头痛及全身肌肉疼痛，腹股沟淋巴结肿大伴疼痛时，反映病情轻重的依据不可遗漏。
６．血清学检查和酶联免疫测定法结果。
［门急诊处理］
１．临床疑诊但尚不能确诊者，请皮肤科医师协助诊断，或者在约定时间，或到有条件医院做血清学检查或酶联免疫测定疱疹病毒ＩｇＧ和ＩｇＭ，以明确诊断。
２．已明确诊断者，早期妊娠患生殖器疱疹应终止妊娠；妊娠晚期患病者应行剖宫产分娩，以避免传播新生儿患病；妊娠妇女感染生殖器疱疹病毒Ⅱ型，可导致流产、早产、胎儿死亡及胎儿畸形。
３．已明确诊断者，处方：
（１）多食富含维生素Ｃ、维生素Ｂ族的食物。
（２）宽松着装，减少局部不良刺激。
（３）局部症状重者，可用无环马苷软膏１支，用法：外搽患处，一天３～４次，或用阿昔洛韦软膏局部涂擦。
（张纪平）
五、羊膜腔感染综合征羊膜腔感染综合征（ＩＡＩＳ）指羊膜腔及其相邻组织包括胎盘、胎膜、脐带、羊水及胎儿发生感染。常见于胎膜早破、滞产、多次肛查和阴道检查及羊膜腔穿刺术后。发生率为０．５％～１．０％。细菌性阴道病与羊膜腔感染有密切关系。
［问诊要点］
１．此病大多发生在妊娠晚期引产过程中，因此需问明停经月份，出现发热、腹痛的时间。
２．了解起病前后的情况，重点问明发病前有无阴道流液，以及阴道分泌物的性状、气味、数量、持续的时间。
３．起病时症状出现的先后，除发热、腹痛外是否伴有寒战、心悸、胸闷等症状，胎动有无改变。
４．妊娠晚期有无性生活及盆浴史，有无外阴瘙痒。
５．妊娠前及妊娠期是否合并再生障碍性贫血、糖尿病、细菌性阴道病、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。
［体检要点］
１．病情严重者体温升高，血压下降，脉搏细弱，呼吸急促。
２．子宫底高度与妊娠月份相符，腹壁紧张、有肌卫，子宫有压痛，胎心听诊常有胎心率增快。
３．阴道检查见阴道充血，分泌物量多，呈黄绿色、有腥臭味，合并胎膜早破者，宫颈中有液体流出。
［辅助检查］
１．血常规检查白细胞总数增高及核左移；血抗凝乳蛋白酶和结合珠蛋白增多；Ｃ反应蛋白阳性；羊水中白细胞介素（ＩＬ６）≥６００ｐｇ／ｍｌ对诊断ＩＡＩＳ敏感性为１００％，特异性为８９％。
２．阴道ｐＨ升高，阴道分泌物涂片可找到线索细胞、滴虫、霉菌等。胎膜早破者可见胎儿细胞。
３．宫腔分泌物细菌培养阳性或分离到病毒。
［诊断要点］
１．该病大多继发于胎膜早破，于妊娠晚期出现阴道液水，继而出现阴道流脓性分泌物，羊水浑浊呈脓性伴有腐臭味。
２．初期下腹隐痛伴发热，病情加重时为全腹持续性钝痛。
３．体温升高、心率加快，往往＞１００次／分。严重时有中毒性休克的症状。
４．腹部检查子宫紧张、压痛明显，胎心加快，每分钟达１６０～１８０次。
５．阴道检查见阴道壁充血、湿润，有大量脓性分泌物。
６．血常规检查白细胞总数＞１５×１０９／Ｌ，中性粒细胞增多，宫腔分泌物细菌培养阳性。
７．早期病例应与妊娠合并细菌性阴道病鉴别诊断，后者表现为白带增多，呈水样，有鱼腥样臭味，但一般无发热、腹痛，无胎心变化。
［病历记录要点］
１．记录停经周数，腹痛、发热的时间。
２．详细记录腹痛发生的时间，腹痛的程度，是持续性腹痛还是阵发性腹痛，发热的程度。
３．发病前阴道有无流水、持续时间、量的多少、颜色、是否有臭味。
４．记录体检情况及辅助检查的阳性结果。
［门急诊处理］诊断明确后尽早收住院，积极治疗。
（吴静）
六、妊娠期阴道炎妊娠期与非妊娠期一样，各种病原体均可侵入阴道发生各种阴道炎，其中以念珠菌阴道炎为多。妊娠期阴道炎不仅影响孕妇，还可影响胎儿，导致流产、早产、死胎、死产甚至新生儿死亡。
［问诊要点］
１．孕产次及目前孕周。
２．有无外阴瘙痒及阴道分泌物增多，这是妊娠期阴道炎患者常见的症状，部分患者阴道分泌物可有异味。
［体检要点］
１．外阴前庭区及阴道黏膜潮红，阴道内分泌增多。
２．外阴阴道念珠菌病患者，小阴唇内侧及阴道黏膜上附有白色膜状物，擦除后露出红肿黏膜面，重者可出现浅溃疡或糜烂面，阴道分泌物为白色凝乳块状或豆渣样。
３．滴虫阴道炎患者的分泌物呈灰白或黄色，有泡沫。
４．淋菌性阴道炎患者可见宫颈充血、水肿、糜烂，有黄绿色脓性分泌物从宫颈口流出。
［辅助检查］
１．阴道分泌物涂片检查可见有大量的白细胞，在高倍镜下或油镜下发现大量菌珠、菌丝、芽孢，对诊断外阴阴道念珠菌病是十分重要的；镜下或滴虫培养找到滴虫，即可诊断滴虫阴道炎。
２．分泌物涂片染色对疑诊为淋菌性阴道炎患者，取尿道口、宫颈管内分泌物，涂片做革兰染色，可在多形核白细胞内找到数对典型肾形革兰阴性双球菌。
