妊娠期由于孕妇机体生理的改变，使腹腔脏器的生理位置、功能发生相应的变化，容易发生急腹痛。腹痛可因内、外科疾病所致，也可能为病理性妊娠造成。妊娠期急腹症的特点是：起病急、进展快、变化多、病情重，而且症状不典型，体征不明显，表现扑朔迷离，诊断十分困难，严重威胁孕产妇及胎儿的生命；另一方面，由于胎儿的缘故，用药受到限制，治疗极为棘手。
（第一节）胎盘早剥
胎盘早剥指妊娠２０周后至分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。胎盘早剥是一种严重的产科并发症，对母婴威胁很大，可引起围产儿死亡、子宫卒中、ＤＩＣ及羊水栓塞。大多发生于孕２８周以后，尤以临产前多见，少数可发生于妊娠中期，孕期并发重度妊娠期高血压疾病或合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等疾患时，由于引起底蜕膜螺旋小动脉发生急性动脉粥样硬化，故易发生胎盘早剥。孕期羊膜腔穿刺、腹部检查、外伤、外倒转术等机械因素亦可直接致胎盘早剥，分娩过程中脐带过度牵拉、脐带过短、破膜或多胎妊娠一胎娩出过快时使宫腔压力骤减，均可引发胎盘早剥。临床根据有无严重并发症分轻型和重型胎盘早剥。本病起病急、发展快，产前阴道出血量的多少差异很大，与胎盘早剥的类型及剥离面的大小有关。隐性出血和混合性出血主要表现为持续剧烈腹痛和腰骶部疼痛，［问诊要点］
１腹痛、腹胀或腰骶部疼痛的时间，持续状况。
２有无阴道出血、流液，出血量的多少，有无血块。
３有无浮肿、头痛眼花和腹部外伤史。
４既往有无高血压、慢性肾炎和糖尿病等病史等。
［体检要点］
１血压、脉搏、面容等在轻型胎盘早剥无明显改变，重型胎盘早剥常有血压下降、脉搏细速、面色苍白等休克征象，与阴道出血量不成比例。
２轻型胎盘早剥腹部检查可无明显异常，或仅有子宫激惹征象，胎心率正常；重型胎盘早剥子宫强直性收缩、呈板状腹，有压痛，宫底升高，胎心率减慢甚至消失，胎位不清。
３若行人工破膜可见血性羊水。
４眼底镜检可有妊娠期高血压疾病眼底改变。
［辅助检查］
１Ｂ超可显示胎盘后液性暗区或混合性包块、宫腔积血或输卵管、卵巢周围或腹腔内积血改变。
２血红蛋白、血小板低于正常或进行性下降。
３尿蛋白常为阳性。
４ＤＩＣ筛选试验可阳性。纤维蛋白原＜２ｇ／Ｌ或进行性下降，凝血酶原时间及部分凝血活酶时间可延长，３Ｐ试验阳性。
［诊断要点］
１常有妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、糖尿病等病史，或本次妊娠中有腹部外伤。
２妊娠晚期或分娩前突然出现下腹部、腰骶部剧痛，呈持续性。
３阴道出血量不多或无出血，与休克程度不成比例。
４子宫强直性收缩、腹部呈板状，有压痛，宫底进行性升高，胎心率减慢甚至突然消失，胎位不清，破膜后有血性羊水。
５Ｂ超显示胎盘后血肿、宫腔积血或输卵管、卵巢周围或腹腔内积血。
６血红蛋白、血小板低于正常，纤维蛋白原含量进行性下降，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，３Ｐ试验阳性。
７轻型胎盘早剥症状不典型，有时临床难以与先兆早产临产或胎盘边缘血窦破裂相鉴别。须在产后检查胎盘时诊断。
［病历记录要点］
１妊娠月份，腹痛与阴道流血的时间。
２腹痛的性质，阴道出血与贫血或休克是否成比例。
３有无高血压、慢性肾炎、糖尿病等，腹部有无外伤史、是否进行过腹部外倒转，围产期检查有无异常。
４体检检查情况及辅助检查结果。
［门急诊处理］怀疑为胎盘早剥时应立即收住院，休克者应先静脉补液（可用平衡液或生理盐水），同时与病区医生取得联系，尽快以平车送入病房，辅助检查可在住院后进行。
（徐建英）
（第二节）妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转
卵巢肿瘤向同一方向连续转动，使卵巢骨盆漏斗韧带、固有韧带和输卵管所组成的肿瘤蒂部呈铰链状，称为卵巢肿瘤蒂扭转，以卵巢畸胎瘤最容易发生扭转。常在病人突然改变体位、运动、不适当的姿势、腹泻时诱发。妊娠合并卵巢肿瘤时较非孕期易发生蒂扭转，发生率比非孕期高２～３倍。因肿瘤随增大的子宫进入腹腔，活动余地增加，加之肿瘤内部重力不均，并受肠蠕动影响，故可发生蒂扭转，于妊娠３个月后或产后最易发病。
［问诊要点］
１询问腹痛的部位、时间，腹痛的性质与程度。
２了解起病的缓急，体位对腹痛的影响以及伴随症状，如恶心、呕吐、发热等。
３问明以往有无卵巢肿瘤病史，近期有无下腹隐痛、坠痛、胀痛和性交痛。
４末次月经的时间，是否接受助孕治疗后怀孕。
［体检要点］
１病人呈痛苦貌，强迫体位，双腿屈曲。
２腹部触诊可扪及增大的子宫，常于子宫一侧扪及肿块，阴道检查可触及位于子宫后下方的肿瘤，肿块部位及下腹部有压痛及反跳痛，以蒂部压痛最明显。肿瘤与以往比较往往增大，张力较高。
３起病时间长或扭转严重者腹部有剧烈的压痛及明显的反跳痛，并有肌卫。
４测体温常在３８℃左右。
［辅助检查］
１腹部Ｂ超可发现盆腔有实性或液性占位。
２血常规检查白细胞总数多在１０×１０９／Ｌ以上，中性粒细胞呈中度增高。
３尿常规检查正常，可排除泌尿系统结石。
［诊断要点］
１妊娠期卵巢囊肿扭转多半发生在妊娠中期或产后。
２在改变体位、腹泻等情况下突然发生一侧下腹剧烈疼痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐。部分病人改变体位可使腹痛缓解，有时扭转的肿瘤自然回复，症状可逐渐消退。
３以往有盆腔肿块史。
４体格检查体温升高在３８℃左右，病人体位特殊，双腿屈曲，腹部有体检要点所述异常。
５腹部Ｂ型超声波检查盆腔一侧有异常占位（少数因使用促排卵药导致卵巢过度刺激，并发卵巢囊肿蒂扭转的病人，肿瘤为双侧性，且常有腹腔积液）。
６排除以下疾病：
（１）妊娠合并阑尾炎其特征为转移性右下腹痛与麦氏点压痛。血象明显升高，中性粒细胞可达９０％。
（２）异位妊娠停经时间一般不超过３个月，腹痛前有少量不规则阴道流血，一旦发生流产或破裂可出现剧烈下腹痛伴晕厥。后穹隆穿刺抽到不凝血，Ｂ超腹腔有积液，宫旁有混合性包块。
（３）妊娠合并子宫肌瘤红色变性腹痛为持续性，伴高热，妊娠前有子宫肌瘤史，Ｂ超检查见肿块位于子宫。
（４）泌尿道结石妊娠期少见，表现为一侧下腹剧烈绞痛，呈阵发性，并有放射痛，伴有肉眼血尿或镜下血尿，Ｂ超有时可发现结石或肾积水。
［病历记录要点］
１停经的月份及发生下腹绞痛的时间。
２发病的诱因、与体位的关系，起病的缓急，腹痛的特点，缓解的因素，伴随症状，孕前或早孕期有无卵巢肿瘤史。
３详细记录体格检查情况，除记录阳性体征外，对子宫大小符合妊娠月份、阴道无流血、肾区无叩击痛等重要的有利于鉴别诊断的阴性体征也须加以记录。
４记录辅助检查结果，如血常规白细胞总数及中性粒细胞比例、Ｂ超检查结果。
［门急诊处理］一经确诊，即收住院，准备手术。
（第三节）妊娠合并卵巢囊肿破裂
妊娠期卵巢囊肿破裂可发生于妊娠的各个时期，卵巢囊肿蒂扭转如不能得到及时治疗，因卵巢静脉壁薄，肿瘤扭转后首先出现静脉回流受阻，动脉血流尚未阻断，血液继续流入瘤体，致使瘤体充血肿胀，瘤内张力增大，肿瘤坏死，导致肿瘤破裂；也可受外力挤压或受增大的妊娠子宫、胎头的压迫，使肿瘤内压力升高而发生破裂，少数因卵巢恶性肿瘤生长迅速，癌组织浸润穿破瘤壁引起破裂。
［问诊要点］
１了解停经时间，腹痛发生的时间，性质及伴随症状，发病前是否有诱因或先兆。
２疼痛的部位是否先起于一侧下腹，后扩展至全腹，起病后的进展，腹痛与发热是否同时出现。
３以往妇科检查及早孕检查有无卵巢肿瘤史，妊娠后有无异常阴道出血。
［体检要点］
１有腹腔内出血者血压下降、脉搏加快，病人常有中等发热，合并感染者体温升高。
２腹部检查可有全腹压痛、反跳痛及肌卫，以肿瘤破裂一侧压痛更明显，移动性浊音阳性。
３经阴道双合诊检查，盆腔压痛明显，以前存在的肿瘤缩小或已消失，但常因腹肌紧张及妊娠子宫的影响，导致检查不满意。
［辅助检查］
１白细胞可升高，内出血者血色素下降。
２Ｂ型超声波检查可发现子宫一侧有异常回声，腹腔有积液。
必要时可做ＣＴ检查。
［诊断要点］
１病人有卵巢肿瘤病史，腹痛发生后肿块消失。
２妊娠期突然出现一侧下腹阵发性绞痛伴恶心呕吐，病情逐渐加重，且出现发热，腹痛演变为持续性、弥漫性全腹痛，甚至休克的症状。
３病人面色苍白、表情痛苦、血压下降、体温升高、伴有明显腹膜刺激征，腹部弥漫性压痛、反跳痛、腹肌紧张，移动性浊音阳性。
４Ｂ超腹腔内有液体，子宫旁有异常回声，有利于做出诊断。
５排除以下疾病：
（１）妊娠合并阑尾炎无卵巢肿瘤史，腹痛为转移性右下腹痛，较早出现发热，Ｂ超腹腔无积液或少量积液。
（２）异位妊娠停经后不规则阴道流血，突然下腹痛伴晕厥，血压下降，后穹隆穿刺抽到不凝血，而卵巢肿瘤破裂可抽到肿瘤内容物，如油脂、黏液等。
（３）子宫破裂一般有头盆不称史或不适当使用缩宫剂，先有剧烈的阵发性宫缩痛，继而出现腹膜刺激症状，胎儿往往突然死亡；分娩期卵巢肿瘤破裂者宫缩正常，胎心存在，如仔细观察产程，可避免误诊。
［病历记录要点］
１扼要记录停经的时间，腹痛发作与持续的时间。
２重点记录发病的诱因及疾病发展过程，腹痛的特点，伴随症状，起病后的治疗情况。既往有无卵巢肿瘤史。
３记录病人的血压、脉搏、体温，腹部压痛的部位及范围、压痛的程度、发病初存在的腹部肿块消长情况，阴道检查子宫旁触及包块及辅助检查结果。
［门急诊处理］明确诊断后立即送病房，急诊手术切除卵巢肿瘤，伴休克者同时抗休克治疗。
（第四节）妊娠合并子宫肌瘤红色变性
子宫肌瘤是雌激素依赖性肿瘤，妊娠期由于激素的影响及组织水肿，肌瘤迅速生长而发生血管破裂，出血弥散于组织内，肌瘤剖面呈暗红色，此种病变即为妊娠期子宫肌瘤红色变性。发病率为０．３％～０．８％，多见于妊娠期和产褥期。
［问诊要点］
１询问停经时间，腹痛的部位，发生腹痛的时间。腹痛的性质多为持续性，程度较剧。
２有无恶心呕吐及发热。
３有无子宫肌瘤史、流产及早产史。
［体检要点］
１血压、脉搏正常，但体温升高，一般在３８℃左右。
２腹部检查子宫较停经月份大，子宫形态不规则，有时可扪及肌瘤，肌瘤处局部压痛明显、拒按，有反跳痛。妊娠时间超过５个月的病例，可闻及胎心。
３阴道检查，一般无特殊，伴发流产时阴道检查见血性分泌物。
［辅助检查］
１血常规示白细胞总数升高，中性粒细胞明显升高，血沉增快。
２腹部Ｂ型超声波检查或多普勒超声检查除宫腔内见胎儿外，子宫有一个或多个实性占位，有利于妊娠合并子宫肌瘤的诊断。
［诊断要点］
１患者孕前即有子宫肌瘤病史，或早孕检查时发现子宫肌瘤。
