第六章 谦斋脏腑辨证法则浅解 (2)
按语肝火=特征+共征（实火）+基础证(肝气或肝热)+兼证(胃不和)引起肝火的原因有肝脏蕴热或肝气转化，所谓气有余便是火，故肝热和肝气为其基础证。由于火性炎上，其证状多集中在头面，表现为头胀痛、耳鸣、耳聋、面红等。肝火冲逆无制可引动胃失和降，兼见吞酸、嘈杂等。肝气与肝火，均可引起急躁、恼怒等精神不安现象。那二者有何不同？肝气多因情志刺激而生气，证见胸胁少腹胀痛等，由于气机阻滞还可以出现急躁、恼怒等证。肝火是火性炎上，冲逆无制，证见头痛昏胀、急躁、恼怒、耳鸣等。生气不等于恼怒，生气是不快在内心、属于气滞；恼怒是发泄于外，属于火逆。肝气出现恼怒，是因气机阻滞而继发的，它也可以不出现。肝火之恼怒，是火性上逆而直接引发的头面证状。这样看来，恼怒是肝火的常见证，而是肝气的或然证，故不在肝气的主证之列。
6.1.11肝阳
特征：轻者头晕偏头痛、目眶痛［2］、严重的头痛如裂［1］、巅顶如有物重压、兼有麻木感［2］。
共征：喜静恶烦、畏光畏火等阳热证。
基础证：肝热和肝血虚。
兼证：泛漾呕恶等胃失和降。
按语肝阳=特征+共征（阳盛）+基础证(肝热和肝血虚)+兼证(胃失和降)引起肝阳浮动的原因，一是肝热而阳升于上，一为血虚而阳不潜藏，故肝热和肝血虚是其基础证。肝热引起的肝阳可兼血虚，血虚引起的肝阳亦多内热，两者不能绝对分开。所以分别来说，前者偏于实，后者属于虚；总的来说，肝阳的性质偏于热，接近于火，基本上是一个虚证。肝阳上逆的主要表现为头痛，但这种头痛通常具有如下特点：①头痛的部位。一般在两侧太阳穴附近为重，或偏在一边，所说偏头痛即属此类。②头痛的性质与程度。暴裂痛或隐隐作痛，于生气着急后更为严重。③头痛的时间。反复发作，时轻时重。不同于肝火、肝气头痛，来势急骤，存在短暂，很快消失。④头痛的突出兼证。肝阳头痛常同时伴有头胀和眩晕，肝热引起的肝阳头痛偏于实，实则多兼胀(头胀)；血虚引起的肝阳头痛偏于虚，虚则多兼晕(眩晕)。以上均为谦斋临床经验。肝阳是临床辨证上的棘手问题，只要把握了病因病理，认清其证型结构中的逻辑关系，即使遇到了复杂的证候，也能理出头绪来。
6.1.12肝风
特征：轻者眩晕欲仆［1］、耳鸣、肢麻、手指濡动，重者头、舌颤抖，全身抽搐，甚至角弓反张等［5］。
共征：多动善变、时作时止等风证。
基础证：肝血虚和肾阴虚。
兼证：泛漾呕恶等胃失和降。
按语肝风=特征+共征（风证）+基础证(阴血极虚)+兼证(胃失和降)肝风多起于血虚，除肝风的特征外，当辨认血虚本证，如疲乏、失眠、面色苍白等，以及深一层的肾阴亏乏，水不涵木，腰膝酸软、潮热、盗汗、两尺脉弱等证。习惯上肝风多由肝阳所化，那么，肝阳是不是肝风的基础证呢？肝风不仅为肝阳所化，还见于热盛动风、血虚生风和肾虚动风等。肝风的基础证，决不是肝阳、热盛、血虚和肾虚等几个证候的简单相加，而是从这些证候中找出共同的病理变化。如肝阳转变为肝风，其病理由血虚内热而阳浮，变为阴血极虚而风动。
阴血极虚不仅是肝阳化风的病理基础，也是血虚生风、热盛动风和肾虚动风的病理基础，这一共性的东西才有普遍的指导意义。笔者注意到谦斋在《谦斋医学讲稿》中3次提到肝风的阴血极虚［1］，这决非偶然。临床上肝血虚和肾阴虚的病人很常见，其中大多数的患者并没有出现肝风，就是因为他们还没有到阴血极虚的程度。阴血极虚的“极”字很有意义，它点明了肝血虚和肾阴虚的病变程度，故笔者在肝风证候结构公式的基础证中，直接引用了谦斋这一观点，望学者留意。肝阳是血虚内热而阳浮的一种证候，仅见头晕目眩等视觉浮动的现象；肝风纯粹是一种虚象，不仅肝血虚而且肾阴亦虚，由于阴血极虚而不能濡养空窍和肢体，出现震动不定现象。前者浮动，后者震动，谦斋仅以“浮、震”二字，就化解了有史以来风阳混淆的局面，不愧为医林高手。
《内经》时期所说的肝风，多隶属于五脏中风。而后，历代关于肝风的证候论述，开始有手足不收、言语謇涩、口歪眼斜、神思昏愦等中风证状。《实用中医内科学》在肝风内动条目中解释：肝风为眩晕、手足颤抖、抽搐昏迷、口歪眼斜、角弓反张、半身不遂等。从中可以看出肝风与中风理论的发展有着密切的关系，同时又存在着概念不清、证状不分的问题。肝风是病理名词，亦为病名，而中风是病名。肝风作为病理名词，它是中风的原因之一；肝风作为病名，谦斋认为它可以是中风的前期证［3］。这句话曾使笔者一度费解，后因一段亲身经历而有所感悟。我早年患有高血压，一天夜里突然被惊醒，醒时就发现自己右半身的上下肢在不停地抖动，大约抖动了十几下就停下来。间隔半分钟又抖动，如此反复了3次，随后右半身瘫痪，确诊为脑血栓。这前后的3次抖动，当属肝风，它恰恰就是中风的前期证。肝风一旦出现了中风证状，疾病的性质就发生了转化，应从中风立论，所以在肝风证候中不应含有中风证状。谦斋在《病因十四纲辨证》中，将“中风”与“内风”分别论述，便是这个道理。
6.1.13风阳
特征：眩晕欲仆［1］、头痛如裂［1］，或巅顶如有物重压，兼有麻木感［2］。
基础证：肝热、肝血虚和肾阴不足。
按语风阳=特征+基础证(血虚内热和肾阴不足)
《中国医学大辞典》在肝阳条目中注释：肝阳为肝风的轻证。所以谦斋指出，肝风与肝阳是两个证候，习惯上又以肝风都由肝阳所化，所谓“肝阳化风”，因而常把风和阳结合起来，混称风阳［1］。谦斋所说的“习惯上又以肝风都由肝阳所化”，只是解释风阳一词的来历和它的原有含义，不是他的本意。笔者认为，混称风阳存在一定的问题：一是把肝风与肝阳放在一起，容易混淆不利于二者鉴别；一是前人认为肝风都由肝阳所化，所谓“肝阳化风”，使得肝阳有些泛化。因为肝风不都是肝阳所化，还见于热盛动风、血虚生风和肾虚动风等。那么，风阳一词在临床上到底有没有实际意义？谦斋临床经验：一般的风阳系指肝阳的严重证候，真正的肝风不能与肝阳混为一谈［1］。他提示我们，习惯上的风阳把肝风和肝阳混在一起概念模糊，一般所说的风阳是指将要转化为肝风的肝阳重证。现附验案，以为佐证。
风阳头痛某男，年近7旬，突然头痛如裂，张目便眩晕欲倒，胸中烦闷，呼吸短促，脉象浮大而数。因患者平素多痰，检阅前方多用平肝化痰，辛凉清泄，已经5日，不见轻减。谦斋认为病非外感风温，又无发热，脉不相符。明属肾阴不足，风阳上扰。呼吸急促亦由肾气不纳，不同于痰喘，即以滋阴潜镇法，用生地黄、麦冬、龟甲、阿胶、白芍、牡丹皮、钩藤、珍珠母，另用羚羊角3g煎冲，2剂后逐渐轻减，调养半月始痊［1］。风阳的其临床特点为头痛如暴裂，或头痛如劈，眩晕不能张目，眼前冒金花，巅顶如有物重压，不可近手，兼有麻木感等。病理不仅血虚内热，肾阴不足亦是重要原因。谦斋将风阳独立于肝风，并把它作为重证来研究，这对指导临床有着重要意义。
6.1.14肝阴虚
特征：头晕［2］、目眩、视力减退［2］、目干涩［2］、下肢软弱［2］、足跟痛［2］。
共征：舌红无苔、脉虚数。
基础证：肝血虚和肾阴虚。
按语肝肾阴虚=特征+共征(阴虚)+基础证(肝血虚和肾阴虚)谦斋在《中医临证备要》一书中有11处提到肝阴，均是肝肾并提，其表述的形式有4种：肝肾阴虚、肝肾阴血不足、肾阴肝血不足和肝肾阴血极虚等。他在《谦斋医学讲稿》中，系统论述了肝病的9种证候，惟独没有肝阴虚。谦斋在这两部著作中从不单独提肝阴虚，这在中医书中是十分罕见的现象，其倾向也是不言而喻的。笔者理解，没有单纯的肝阴虚，即使有肝阴虚，也是以肾阴虚存在为前提。它见于肾阴虚不能养肝，肝血亦虚；或肝血虚累及到肾，肾阴亦虚。肝肾阴虚这种惯用提法比较模糊，因其中的肝仍然是肝血虚。所以，谦斋常常换个提法，肾阴肝血不足或肝肾阴血不足。在此单列肝阴虚证型，有失谦斋的本意，也欠妥当。这实际是变相讨论肝肾阴虚证型，其证候结构公式应为：肝肾阴虚=特征+共征+基础证(肝血虚和肾阴虚)，望初学者不要因此而误解。
6.1参考文献
［1］秦伯未.谦斋医学讲稿［M］.上海：上海科学技术出版社，1978：98，3，3，93，4，4，94，69，97，174，185，3，4，98，202，94，3，4，96，95，4，175，97，175，97，97，175，97，97，175.
［2］秦伯未.中医临证备要［M］.北京：人民卫生出版社，1979：31，116，214，192，211，211，167，225，115，31，31，37，34，45，50，145，160.
［3］秦伯未著，吴大真、王凤岐辑.秦伯未医文集［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1983：77，19.
［4］唐宗海著.秦伯未批校.医学见能［M］.上海：上海科学技术出版社，1982：8.
［5］李英麟.中医肝病理论在临床上的应用［J］.江苏中医，1965，(5)：4.
6.2心
心生血，主藏神，心主火，火即心阳，为人体生命活动的主宰。凡血虚或阳气太亢、不足，或受情志的刺激，或因病邪的侵犯，均能影响血液循行，导致功能失常，出现心悸、惊惕、失眠、健忘、喜笑无常、谵语、神识昏迷等证，还能影响其他脏腑，如火旺克金、火不生土等，出现复杂的证候。
6.2.1心血虚
特征：心悸易惊、少气、健忘、失眠［1］。
共征：形瘦、面色不华、舌质淡、脉细等血虚。
按语心血虚=特征+共征（血虚）心生血而藏神，血虚而心失所养，神不宁舍，内心常有恐惧，易于惊觉，闻响声或见异物即感心悸不定。谦斋明确指出，心血虚为面色不华、心悸、少气［1］。少气是自觉呼吸气短，临床多以为是气虚见证，谦斋却从心血虚辨，笔者为此困惑了十多年。后来查阅了他的有关著作，将收集到的心病条文进行前后对照、反复考证，终于解开了不解之谜。谦斋认为，心血虚为心悸少气，心气虚为心慌气短，心脉瘀阻为左胸痛、不得息，心阳虚为心痛、胸闷，真心痛为大痛不止、气闷窒塞等。笔者分析：心主血脉，肺司呼吸，二者密切相关。
这样看来，由于心脏功能失常而引起的肺脏证状已不是一般意义上的兼证，而是心脏特征的组成部分，这是谦斋关于心病辨证的关键所在。如心源性喘息常在夜间发作，西医治疗都从心脏入手，为什么中医就不可以呢？中医不但可以，而且早在西医没认识这病之前，中医就称心肺为君相之官，认为肺对于心脏的血液循环有调节作用。所以，谦斋反复提示我们，要注意因心病而同时出现肺脏证状的特点。为了记住这一点，笔者把心悸少气、心慌气短、左胸痛不得息等称之为中医心肺二联证。健忘，亦为心血虚的特征。前人说，人之神，宅于心，心之精，依于肾，而脑为元神之府，精髓之海，实记性所凭也。故健忘轻者，责之于心；重者，迷惑善忘，多见老人糊涂忘事，归之于肾。
6.2.2心血虚内热
特征：心悸而烦、惊惕不安、虚汗、轰热［2］、手心热［1］。
共征：舌质红、脉细数、逐渐形成等虚热。
基础证：失眠、健忘、形瘦等心血虚。
