第5章 名医临证心得
第一节 银屑病（白疕）
冯宪章临证心得
1.进行期宜清热解毒、凉血消斑
进行期银屑病皮疹以丘疹、斑丘疹为主，新疹不断出现，旧皮疹不断扩大，临近皮疹常相互融合，炎症加剧，鳞屑增厚，基底皮肤颜色鲜红，刮去鳞屑见点状出血，有同形反应，可有不同程度瘙痒，伴咽痛、口渴、便干、溲黄、舌红、苔黄、脉数等。冯宪章教授认为，此证是疾病的初发阶段，毒邪偏盛，充斥气营，波及血分，因此治疗应以清热解毒，凉血消斑，故以大剂清热解毒之品与凉血之品并用，常用犀角地黄汤加减，常用药物为土茯苓、板蓝根、大青叶、鱼腥草、白花蛇舌草、生地黄、牡丹皮、赤芍、生槐花、紫草、羚羊角粉、水牛角丝、虎杖等。方中土茯苓、板蓝根、白花蛇舌草、紫草经现代药理研究证实有免疫抑制、抗炎、抗肿瘤作用，对抑制银屑病表皮细胞过度增殖有治疗作用。
2.静止期宜凉血解毒、活血消斑
静止期皮疹病程较长，皮损相互融合成斑块，肥厚浸润，覆有较厚鳞屑，经久不退，舌质暗红或有瘀斑、瘀点，脉涩或细涩。现代研究认为此型患者血液黏稠度高，红细胞变形能力下降，真皮毛细血管扭曲，血管通透性增强。冯宪章教授认为皮损浸润肥厚，颜色暗红，舌质紫暗为其辨证要点。治疗上宜凉血活血，解毒通络。常用桃红四物汤加减，常用药物有生地黄、牡丹皮、丹参、当归、鸡血藤、夏枯草、红花、土茯苓、白花蛇、半枝莲、赤芍等。方中丹参、红花经现代药理研究证实具有改善外周微循环，降低血液黏稠度，并有抑制肿瘤细胞DNA合成的作用、抗炎作用及免疫调节作用。
3.消退期宜凉血解毒
消退期银屑病皮疹变薄，颜色转淡，鳞屑干燥，同时伴有皮疹夜间瘙痒，五心烦热，舌质瘦红或淡红，少苔，脉细数。冯宪章教授认为，银屑病病程迁延，常历经数十年而不愈，反复发作则耗气伤阴，而以阴血亏虚为著。因此在治疗上强调滋阴养血，凉血清热解毒。方以当归饮子加减，常用药物有：生当归、丹参、鸡血藤、生地黄、石斛、麦冬、玄参、南北沙参、茅根、白花蛇舌草、土茯苓、何首乌等。
银屑病是皮肤科顽症，反复发作，缠绵难愈，是陪伴患者一生的“朋友”，饮食调护相当重要。饮食上忌食辛辣腥发之物，但患者因大量反复脱屑，容易造成低蛋白血症，故又不能忌口太严，一些辛辣之物只对血热证患者不利，因此强调银屑病患者应忌酒及羊肉，其他食物则因人而异；另外银屑病患者应起居有时，劳逸适度，否则耗气伤血，疾病容易复发；还应积极锻炼身体，预防感冒；心胸宽广，开朗豁达，避免精神刺激。
石春荣临证心得
银屑病的病因病机，总由血热亢盛，或营血亏损，生风生燥，肌肤失养所致。根据其发病过程及皮损特点，提出应着重从“毒”立论，清热凉血解毒、祛风止痒解毒、祛湿活血解毒、养血润燥解毒等治法，颇多效验。
并认为治疗银屑顽疾，草本之品有一定的疗效，但总不尽如人意；同时根据本病顽毒深遏肌腠，为害酷烈，难散难除的病机特点，重点选用虫类药物，以虫药毒性之偏以毒攻毒，取虫药善行之性，入络剔毒，直捣病所。常用虫类药有乌梢蛇、蛇蜕、全蝎、蜂房、僵蚕、蚕蜕等，自拟“乌蛇消疮饮”治疗本病。
乌蛇消疮饮：乌梢蛇2～30g，全蝎5～10g，蜂房10g，蝉蜕10g，苦参15g，白鲜皮15g，金银花15g，牡丹皮15g，赤芍15g，生何首乌15～30g，生甘草10g。用法：将乌梢蛇碎成小段，放入铁锅内，加少许香油，微火烘焙，稍见黄脆即好，碾细末备用；全蝎亦同法制用。余药水煎分3次服，吞服乌梢蛇、全蝎粉。临床运用时，尚当辨证加减，以求全功。
如风毒偏盛者，多见皮损迅发周身，此起彼伏，头部多发，瘙痒无度，加疏风止痒解毒之蒺藜、蛇蜕、荆芥，并配鸡血藤、红花等活血药物。热毒偏盛者，多见肌肤皮损红赤泛发，痛痒相兼，便秘尿赤，口渴喜凉，苔黄脉数，加清热凉血解毒之重楼、玄参、槐花、连翘。血燥偏甚者，多见肌肤粗糙，大量皮屑，皮损肥厚、瘙痒，咽干便燥，加养血润燥解毒之品，如生地黄、当归、鸡血藤、亚麻子。湿毒偏盛者，多见皮损红斑糜烂，或有脓痂，多发于腋窝或腹股沟等处，迁延难愈，加利湿化浊解毒之品如黄柏、苍术、土茯苓、蜈蚣、僵蚕等。方中蛇虫诸药为攻毒、剔毒之主药，如应用一定要足量并用散剂方好。乌梢蛇更是一定要重用，每剂药中成人用量在30g左右，方可收到较好效果。曾治几例顽重银屑病患者，最大用量达日服乌梢蛇粉50g，而收卓效，亦未见任何不良反应。但具体应用，应从小剂量服起，渐增至常量或大剂量。
王玉章临证心得
白疕的病因较复杂，文献记载“因风邪客于皮肤，血燥不能营养所致。”根据临床实践他认为，所谓现代医学中的进行期银屑病，气分邪热窜入营血是其发病的主要原因，其中源于外感风寒，化热入里者最为多见，风邪外袭，卫分为患，继而由卫入气。气分邪热再入营血，临床上因咽炎、扁桃体炎而诱发白疕者并不鲜见，均隶属于此。
1.病因
文献所说“血燥不能营养肌肤所致”，大体包括以下几方面：①上述风邪自卫入气，由气入血之外，风寒风热之邪也可直中肌肤，致使肌肤营卫失和，气血不畅，久滞化热而易出现丘疹、红斑等银屑病的进行期损害；②体内素蕴湿热，过食膏粱厚味，湿热越重，不能宣泄，走窜于营血造成皮疹，日久热耗阴血，难荣肌肤，而肌肤失其营养；③情志内伤，思虑、抑郁、恼怒过度则阴血耗伤，或气机不畅，使气血瘀滞，肌肤失养；④肝肾不足，冲任失调，肾为先天之本，肝肾同源且主冲任，由于先天禀赋不足或后天供养不足，调理不慎，疲劳过度，肾精耗伤，肝血亏损，则血失濡养肌肤，此时血燥生风，便会出现白疕所特有的皮损肥厚，有一层层糠秕状鳞屑等临床表现。
2.治疗
气分邪热窜入营血为本病重要原因，临床上用竹叶石膏汤加减，以治疗热入于内，邪热未清，气液已伤者。同时热邪蕴久便生风成毒，因此在治疗本病不论何型均使用土茯苓、蜂房、蛇蜕、全蝎之品，以息风解毒，往往收到令人满意的效果。
赵炳南临证心得
本病发生的主要病机是血热。然而血热的形成，是与多种因素有关的。可以因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛；因为心主血脉，心火亢盛则热伏营血或因饮食失节，过食腥荤动风的食物，以致脾胃失和，气机不畅，郁久化热；因为脾为水谷之海，气血之源，功能统血而濡养四肢百骸，若其枢机不利则壅滞而内热生。外因方面主要是由于外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤，内外合邪而发病，热壅血络则发红斑，风热燥盛肌肤失养则皮肤发疹，搔之屑起，色白而痒。若风邪燥热之邪久羁，阴血内耗，夺津灼液则血枯燥而难荣于外。常分二型辨治。
1.血热型
皮疹发生及发展比较迅速，泛发潮红，新生皮疹不断出现，鳞屑较多，表层易于剥离，底层附着较紧，剥离后有筛状出血点，基底浸润较浅，自觉瘙痒明显，常伴有口干舌燥、大便秘结、心烦易怒、小溲短赤等全身症状，舌质红绛，舌苔薄白或微黄，脉弦滑或数（相当于西医所谓之牛皮癣进行期）。法宜清热凉血活血。经验方（白疕1号）：生槐花30g，紫草根15g，赤芍15g，白茅根30g，生地黄30g，丹参15g，鸡血藤30g。
2.血燥型
病程日久，皮疹呈硬币状或大片融合，有明显浸润，表面鳞屑附着较少，强行剥离后基底部出血点不明显，很少新鲜皮疹出现，全身症状多不明显，舌质淡，舌苔薄白，脉沉缓或沉细（相当于西医所谓的牛皮癣静止期）。法宜养血润肤活血散风。经验方（白疕2号）：鸡血藤30g，土茯苓30g，当归15g，生地黄15g，威灵仙15g，山药15g，蜂房15g。
3.外用药
血热型用普连膏、清凉膏、香蜡膏。血燥型用10%～20%京红粉软膏、2.5%～25%黑豆油软膏、5%～10%黑红软膏、豆青膏。另外用楮桃叶或侧柏叶适量煮水泡浴。楮桃叶甘凉无毒，功能祛风除湿，清热杀虫，润肤止痒，治受风身痒、癣疮、恶疮。泡浴后，外用药膏，更能发挥其外用药效能。
张志礼临证心得
本病发生的主要原因是血热。而导致血热的因素有多种，可以因七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以至心火亢盛，毒热伏于营血；或因饮食失节，过食腥发动风之物，脾胃失和，气机不畅，郁久化热，复受风热毒邪而发病。一般将银屑病分为9种证型。
1.血热证
多见于进行期银屑病患者。治宜清热凉血，活血解毒。方用凉血活血汤（白疕一号）加减。药用紫草根、茜草根、大青叶、板蓝根、白茅根、土茯苓、槐花、山豆根、生地黄、牡丹皮、丹参、赤芍。病变以身体下部为主者加全瓜蒌；若夹杂湿邪，舌质淡苔白腻，皮损浸润较著者加生薏苡仁、防己、茵陈；大便燥结者可加大黄、生栀子；热盛者加龙胆、黄芩；因咽炎、扁桃体炎诱发者加金银花、连翘、锦灯笼等。
2.血燥证
多见于静止期银屑病。治宜养血滋阴，润肤解毒。方用养血解毒汤（白疕二号）加减。药用当归、鸡血藤、丹参、川芎、天冬、麦冬、生地黄、白鲜皮、土茯苓、重楼、板蓝根。风盛瘙痒明显者加刺蒺藜、苦参；若兼阴虚血热，舌红少苔加玄参、地骨皮、牡丹皮。
3.血瘀证
多见于静止期银屑病。治宜活血化瘀行气。方用活血散瘀汤（白疕三号）加减。药用桃仁、红花、三棱、莪术、丹参、鸡血藤、鬼箭羽、陈皮、白花蛇舌草、土茯苓。月经量少或有血块加益母草、当归，合并肝郁气滞者加柴胡、枳壳、香附；阴阳不调者加首乌藤、钩藤等。
4.湿热证多见于渗出型银屑病。治宜清热利湿，凉血解毒。药用生白术、生枳壳、生薏苡仁、生芡实、川萆薢、车前子、泽泻、牡丹皮、生地黄、重楼、土茯苓。
5.热毒证
多见于发病与患急性扁桃体炎或上呼吸道感染患者，特别多见于儿童和青年。治宜清热解毒，外感毒邪。药用金银花、连翘、蒲公英、败酱草、锦灯笼、山豆根、板蓝根、大青叶、白茅根、紫草根、茜草根、玄参。
6.寒湿证
多见于关节病性银屑病。治宜温经通络，除湿解毒。药用秦艽、乌梢蛇、鸡血藤、青风藤、海风藤、桂枝、羌活、独活、木瓜、桑枝、重楼、土茯苓。伴有肝肾阴虚证加用熟地黄、桑寄生、枸杞子；皮屑多，肥厚较重加养血活血药如当归、赤芍、白芍、丹参、三七粉、桃仁、红花、首乌藤等。若阳虚明显，可加用制川乌、制草乌。
7.风湿毒热证
多见于关节性银屑病急性期。治宜清热除湿，疏风通络。药用羚羊角粉或生玳瑁面、生地黄、牡丹皮、紫草根、茜草根、白茅根、板蓝根、秦艽、木瓜、羌活、独活、赤芍。
8.脓毒证相当于脓疱性银屑病。治宜清热凉血，解毒除湿。药用羚羊角粉、牡丹皮、生地黄、白茅根、紫草、板蓝根、土茯苓、金银花、连翘、生薏苡仁、苦参、生石膏。
9.毒热入营证
相当于红皮病性银屑病。治宜清营凉血，解毒护阴，佐以利水。药用羚羊角粉或生玳瑁面、生栀子、黄连、金银花、连翘、蒲公英、败酱草、生地黄、冬瓜皮、桑白皮、牡丹皮、白茅根、车前子、生石膏。若伴有皮损肥厚如皮革状，舌质暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩等血瘀征象，可加用桃仁、红花、三棱、莪术、三七粉等活血化瘀之品。
