第10章 肥胖症及代谢综合征 (3)
【药物功效】方中柴胡清热疏肝理气。大黄泻热涤浊。黄芩清泻郁热。枳实行气清热，消除痞满。白芍补血缓急。生姜降逆和胃。知母清泻胃热，生津止渴。石膏清泻盛热，养阴生津。粳米补中益气，生津养胃，并制约知母、石膏性寒伤胃气。大枣、炙甘草，益气和中，并调和药性。
（三）瘀热阻心，脾胃积热证
【病证表现】
1.主要症状形体消瘦，心痛，多食。
2.辨证要点口渴，痛如针刺，舌质黯红瘀紫，或舌下脉络瘀滞怒张，苔薄黄，脉沉涩。
3.可能伴随的症状心悸，或面赤，或渴不欲多饮，或口臭，或疼痛固定，或头晕目眩，或手足麻木，或小便黄赤，或大便干结等。
【治则与选方】活血凉血，清泻积热；可选用桃核承气汤与泻心汤合方。
【处方用药】桃仁9g大黄12g桂枝6g炙甘草6g芒硝6g黄连6g黄芩6g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若瘀甚者，加桃仁、红花，以活血化瘀；若血热者，加赤芍、牡丹皮、玄参，以凉血活血；若热甚者，加栀子、淡豆豉，以清解郁热；若心痛者，加丹参、川芎，以活血行气止痛；若手足麻木者，加黄芪、当归、水蛭、虻虫，以益气补血，破血通经等。
【药物功效】方中桃仁活血化瘀，通利血脉。大黄荡涤实热，通下瘀热。桂枝通经散瘀，助桃仁破血祛瘀。芒硝软坚散结消瘀。黄连、黄芩，清泻脾胃积热。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（四）气阴两虚，胃火炽盛证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，皱纹过多，多食。
2.辨证要点口干咽燥，倦怠乏力，舌红少苔，苔薄黄，脉细数。
3.可能伴随的症状嗜睡，或四肢无力，或动则气喘，或心悸，或腰酸，或耳鸣，或尿多，或水肿，或头晕目眩等。
【治则与选方】益气养阴，清泻内热；可选用四君子汤、增液汤与白虎汤合方。
【处方用药】人参12g白术12g茯苓12g炙甘草12g生地黄24g玄参30g麦冬24g石膏50g知母18g粳米18g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若皱纹过多者，加黄芪、当归、天冬，以益气补血生津；若心悸者，加龙眼肉、酸枣仁，以养心安神；若腰酸者，加牛膝、续断，以强健筋骨；若水肿者，加车前子、通草，以通利小便等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气。麦冬滋补阴津。生地黄、玄参，清热凉血滋阴。知母清泻胃热，生津止渴。石膏清泻盛热，养阴生津。粳米补中益气，生津养胃，并制约知母、石膏性寒伤胃气。茯苓益气，兼防滋阴药浊腻。炙甘草益气和中，并调和药性。
（五）肝肾阴虚，痰热内扰证
【病证表现】
1.主要症状形体消瘦，耳鸣，肝区不适，两目干涩。
2.辨证要点口干咽燥，肢体烦重，舌红少苔，或苔黄腻，脉细滑数。
3.可能伴随的症状倦怠乏力，或脱发，或五心烦热，或腰酸，或盗汗，或潮热，或急躁易怒，或手指麻木，或女子月经不调，或男子遗精早泄等。
【治则与选方】滋补阴津，清热化痰；可选用六味地黄丸与小陷胸汤合方。
【处方用药】熟地黄24g山药12g山茱萸12g茯苓9g泽泻9g牡丹皮9g黄连3g全瓜蒌30g半夏12g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若耳鸣者，加枸杞子、龙骨、牡蛎、磁石，以益肾聪耳；若肝区不适者，加沙参、麦冬、白芍、川楝子，以滋阴柔肝疏肝；若两目干涩者，加枸杞子、菊花，以益阴滋目；若痰甚者，加胆南星、枳实，以清热理气化痰；若五心烦热者，加地骨皮、牡丹皮、胡黄连，以清退虚热；若男子遗精者，加沙苑子、芡实、龙骨，以固肾止遗等。
【药物功效】方中熟地黄滋阴补肾，养血补肝，填精益髓。山药补益脾胃，生化气血，助熟地黄滋补阴血。山茱萸补养肝肾，强健筋骨，固涩精气。泽泻泻熟地黄浊腻壅滞。茯苓渗湿健脾，既助山药补气健脾益肾，又使山药固脾不恋湿。牡丹皮既能清虚热，又能制约山茱萸温不助热。黄连清热燥湿。半夏燥湿化痰。全瓜蒌清热化痰。
（六）阴阳俱虚，水气肆虐证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，多饮，多尿，水肿。
2.辨证要点倦怠乏力，手足心热，或手足不温，舌红少苔，或舌质淡，苔薄白，脉沉细弱。
3.可能伴随的症状潮热，或畏寒怕冷，或气短懒言，或面色萎黄，或面赤，或腰膝酸软，或头晕目眩，或不思饮食，或胸闷，或小便短少，或小便清长夹泡沫，或大便溏泄，或大便干结等。
【治则与选方】滋补阴阳，渗利水气；可选用肾气丸与猪苓汤合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g牡丹皮9g桂枝3g附子3g泽泻12g茯苓12g阿胶12g滑石12g猪苓12g。
【服用方法】阿胶烊化冲服；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药8～12个疗程。
【配伍技巧】若多饮者，加天花粉、天冬，以滋补阴津；若多尿者，加乌药、益智仁，以温阳缩尿；若水肿者，加车前子、大腹皮，以行气利水；若气短懒言者，加人参、黄芪，以健脾益气等。
【药物功效】方中重用干地黄滋补肾阴，填精益髓。附子温壮阳气，助阳化气。山药补脾益气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。牡丹皮既清热养阴，又兼防温热药不伤阴。滑石、泽泻、猪苓，清热利水。茯苓益气渗利。阿胶益血化阴，兼防利水药伤阴。
（七）脾肾阳虚，痰湿蕴结证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，善饥，腰酸。
2.辨证要点手足不温，肢体困重，舌质淡，苔白腻或厚，脉沉弱。
3.可能伴随的症状面色无华，或手足麻木，或畏寒怕冷，或动则气喘，或倦怠乏力，或不思饮食，或耳鸣，或下肢水肿，或小便清长，或大便溏泄等。
【治则与选方】温暖脾肾，燥湿化痰；可选用真人养脏汤与二陈汤合方。
【处方用药】人参9g当归9g白术9g肉豆蔻8g肉桂12g炙甘草12g白芍23g木香21g诃子18g罂粟壳20g陈皮15g半夏15g茯苓12g。
【服用方法】煎药时加入生姜18g，乌梅2g；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若手足不温者，加附子、干姜，以温暖脾肾；若善饥者，加山药、黄芪，以补益中气；若腰酸者，加杜仲、牛膝，以补肾壮骨；若湿甚者，加苍术、白蔻仁、砂仁，以芳香化痰等。
【药物功效】方中人参补益脾肾。罂粟壳温固脾肾。肉豆蔻温脾暖肾。诃子顾护中气。白术健脾，运化水湿，助人参补益脾肾。肉桂温暖脾肾散寒。当归、白芍，养血和血，缓急止痛。木香行气导滞，防止补益固涩药壅滞气机。半夏、生姜，燥湿化痰。陈皮理气化痰。茯苓渗利痰湿。乌梅兼防化痰药伤阴。炙甘草补益正气，并调和诸药。
（八）心肾阳虚，肝气郁滞证
【病证表现】
1.主要症状形体肥胖，心痛，腰酸，肝区不适。
2.辨证要点手足不温，倦怠乏力，因情绪异常加重，舌质淡，苔薄白，脉沉弱或沉弦。
3.可能伴随的症状胸闷，或心悸，或急躁易怒，或胸胁痞塞，或脱发，或记忆力下降，或手足麻木，或手足厥冷，或性功能减退，或过早出现皱纹，或多饮，或多尿，或肢体偏瘫，或水肿，或晕厥等。
【治则与选方】温补脾肾，疏肝解郁；可选用茯苓四逆汤与柴胡疏肝散合方。
【处方用药】茯苓12g人参3g生附子5g炙甘草6g干姜5g柴胡12g陈皮12g川芎9g枳壳9g白芍9g香附9g。
【服用方法】因用生附子，应煎煮50分钟；每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～12个疗程。
【配伍技巧】若心痛者，加生川乌、生草乌，以温阳散寒止痛；若腰酸者，加杜仲、桑寄生，以强健筋骨；若肝区不适者，加延胡索、川楝子，以行气理血；若胸闷者，加薤白、木香，以行气通阳；若手足麻木者，加黄芪、当归，以益气补血等。
【药物功效】方中生附子、干姜，温壮阳气。人参补益心气。茯苓益气渗利。柴胡疏肝解郁，调理气机。白芍敛肝柔肝，缓急止痛。香附理气止痛，助柴胡行气解郁。陈皮消食导滞和胃。枳壳理气降泄浊逆。川芎活血通络止痛。炙甘草益气和中，并调和药性。
医案助读
胡某，男，63岁，郑州人。主诉有代谢综合征（肥胖症、高血压、高脂血症、糖尿病）10余年，身高1.66m，体重102kg，服用中西药，可未能有效控制症状表现，近因病证加重而前来诊治。刻诊：形体肥胖，肢体水肿，口干烦渴欲饮，面色萎黄，倦怠乏力，手足不温，畏寒怕冷，腰膝酸软，头晕目眩，小便多且清长呈泡沫，大便不爽，舌红少苔，脉沉细弱，辨为阴阳俱虚，水气肆虐证，治当滋补阴阳，渗利水气；给予肾气丸与猪苓汤合方：生地黄24g，山药12g，山茱萸12g，牡丹皮10g，桂枝5g，附子5g，泽泻30g茯苓30g，阿胶（烊化冲服）12g，滑石30g，猪苓24g，天花粉10g，牛膝40g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：手足不温好转，以前方6剂。三诊：烦渴减轻，以前方6剂。四诊：下肢水肿减轻，以前方6剂。五诊：头晕目眩止，以前方6剂。六诊：腰酸减轻，以前方6剂。七诊：诸证较前均有减轻，以前方6剂。八诊：体重减为96kg。之后，以前方治疗100余剂，体重减为81kg，为了巩固治疗，以前方变汤剂为散剂，每次10g，每日3服，断断续续服用1年，体重保持在75kg左右。随访1年，一切尚好。
用方提示：根据手足不温、小便清长辨为阳虚，再根据舌红少苔辨为阴虚，因倦怠乏力、头晕目眩辨为气虚，又因肢体水肿辨为水气肆虐，以此辨为阴阳俱虚，水气肆虐证。方以肾气丸滋补肾阴，温补肾阳，以猪苓汤利水育阴，加天花粉养阴生津，牛膝益肾利水。方药相互为用，以奏其效。
