第7章 糖尿病及其代谢紊乱 (3)
1.主要症状气喘（呼吸深快），呼气中有烂苹果味，尿少，腰酸。
2.辨证要点倦怠乏力，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉沉弱。
3.可能伴随的症状头晕目眩，或头痛，或眼眶下陷，或动则喘甚，或咳嗽，或咳痰，或耳鸣，或肢体水肿，或反应迟钝，或尿多等。
【治则与选方】补益肺肾，温阳利水；可选用四君子汤、海蛤汤与真武汤合方。
【处方用药】人参15g白术15g茯苓15g炙甘草15g海马10g蛤蚧1对白芍9g生姜9g附子5g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药5～7个疗程。
【配伍技巧】若气虚者，加山药、黄芪，以健脾益气；若尿少者，加车前子、瞿麦、泽泻，以渗利水气；若腰酸者，加杜仲、续断、牛膝，以强健筋骨；若手足不温者，加桂枝、吴茱萸，以温阳散寒等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，生化气血。海马、蛤蚧，补益肺肾，摄纳宗气。附子、生姜，温阳化气，气化水津。茯苓渗利水气。白芍既能敛阴和营，又能引药入阴，并能防止温热药伤阴。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（五）心脾虚弱，食积痰热证
【病证表现】
1.主要症状心悸，恶心呕吐，腹胀。
2.辨证要点倦怠乏力，口苦，舌质淡红，苔黄腻，脉沉弱或沉滑。
3.可能伴随的症状不思饮食，或头晕目眩，或头痛，或尿多，或嗳腐吞酸，或意识障碍，或反应迟钝，或大便不畅等。
【治则与选方】补益心脾，清热化痰；可选用四君子汤、小陷胸汤与三仙莱菔汤合方。
【处方用药】人参15g白术15g茯苓15g炙甘草15g半夏12g黄连3g全瓜蒌30g山楂15g麦芽15g神曲15g莱菔子10g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～9个疗程。
【配伍技巧】若心悸者，加黄芪、石菖蒲，以益气开窍安神；若恶心者，加陈皮、生姜，以降逆和胃；若水肿者，加薏苡仁、车前子，以通利小便；若尿多者，加桑螵蛸、覆盆子，以固涩小便；若热甚者，加栀子、大黄，以导热下行；若痰甚者，加胆南星、贝母，以清热化痰等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气，生化气血。茯苓渗利痰湿。半夏燥湿化痰。黄连清热燥湿。全瓜蒌清热化痰。山楂、麦芽、神曲，消食和胃。莱菔子行气消食导滞。炙甘草益气补虚，调和诸药。
（六）气阴两虚，湿热浸淫证
【病证表现】
1.主要症状心悸，头晕目眩，尿少。
2.辨证要点倦怠乏力，口干咽燥，肢体困重，舌红少苔，或舌质淡红，苔黄腻，脉沉细或沉滑。
3.可能伴随的症状皮肤黏膜干燥，或眼眶下陷，或口渴不欲饮水，或嗜睡，或头痛，或尿多，或呼吸深快，或气喘，或反应迟钝，或大便不畅等。
【治则与选方】益气养阴，清热燥湿；可选用百合地黄汤、四君子汤与黄连解毒汤合方。
【处方用药】百合15g生地黄50g人参15g白术15g茯苓15g黄连9g黄芩9g黄柏9g栀子9g炙甘草15g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药5～8个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加五味子、麦冬、天冬，以滋补阴津；若气虚者，加山药、黄芪，以健脾益气；若湿盛者，加车前子、泽泻、滑石，以渗利水湿；若热盛者，加桑叶、菊花、淡豆豉，以透热外泄等。
【药物功效】方中人参、白术，健脾益气。百合、生地黄，滋补阴津。黄连、黄芩、黄柏、栀子，清热燥湿。茯苓益气渗湿。炙甘草益气和阳，并调和诸药。
（七）心肺气虚，肝郁化热证
【病证表现】
1.主要症状呼吸深快，心悸，头晕目眩。
2.辨证要点倦怠乏力，因情绪异常加重，舌质红，苔薄黄，脉虚弱或细弦。
3.可能伴随的症状头痛，或嗜睡，或呼气中有烂苹果味，或尿少，或胸胁胀闷，或手足心热，或急躁易怒等。
【治则与选方】补益心肺，行气解郁；可选用四君子汤、栀子豉汤与四逆散合方。
【处方用药】人参15g白术15g茯苓15g炙甘草15g柴胡12g枳实12g白芍12g栀子15g淡豆豉10g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～8个疗程。
【配伍技巧】若气虚甚者，加山药、黄芪，以补益中气；若气郁甚者，加青皮、陈皮、香附，以行气解郁；若呼吸深快者，加海马、蛤蚧，以摄纳肺气；若呼气中有烂苹果味者，加车前子、瞿麦、通草，以清利郁热；若血热者，加牡丹皮、地骨皮，以清热凉血等。
【药物功效】方中人参、白术、茯苓，健脾益气，生化气血。柴胡疏肝理气。枳实降泄浊气。白芍柔肝缓急。栀子清泻郁热。淡豆豉透解郁热。炙甘草益气和中，并调和诸药。
（八）阴阳俱虚，痰热蕴结证
【病证表现】
1.主要症状呼吸深快，心悸，腰酸，头晕目眩。
2.辨证要点倦怠乏力，五心烦热，或手足不温，肢体沉重，舌红少苔，或舌质淡，苔薄白，脉虚弱或细滑。
3.可能伴随的症状盗汗，或自汗，或口干咽燥，或口淡不渴，或恶心，或呕吐，或多尿，或头痛，或嗜睡，或呼气中有烂苹果味，或尿少，或眼眶下陷，或皮肤黏膜干燥，或畏寒怕冷，或心胸烦热，或意识障碍，或反应迟钝，或昏迷等。
【治则与选方】滋补阴阳，清热化痰；可选用肾气丸与贝母瓜蒌散合方。
【处方用药】干地黄24g山药12g山茱萸12g泽泻9g牡丹皮9g桂枝3g附子3g茯苓9g贝母9g瓜蒌6g天花粉5g陈皮5g桔梗5g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药6～10个疗程。
【配伍技巧】若呼吸深快者，加人参、黄芪、五味子，以益气敛肺；若心悸者，加酸枣仁、石菖蒲，以养心开窍安神；若腰酸甚者，加牛膝、杜仲，以强健筋骨；若头晕目眩者，加枸杞子、菊花，以滋荣头目；若腹胀者，加砂仁、白蔻仁、厚朴，以芳香醒脾化湿；若呕吐者，加陈皮、半夏，以降逆止呕；若盗汗者，加五味子、牡蛎，以收涩止汗；若自汗者，加黄芪、防风，以益气固表止汗等。
【药物功效】方中重用干地黄滋补肾阴，填精益髓。附子温壮阳气，助阳化气。山药补脾益气。桂枝温阳通阳。山茱萸益肾固精。泽泻泻干地黄之滋腻。牡丹皮既清热养阴，又兼防温热药不伤阴。茯苓既助山药益气，又渗利山药之壅滞。瓜蒌、贝母，润燥清热化痰。天花粉润燥生津，兼以清热化痰。陈皮理气化痰，使气顺痰消。桔梗化痰宣利气机。
医案助读
朱某，女，65岁，郑州人。主诉有15年糖尿病病史，在1年前又出现糖尿病酮症酸中毒，虽多次服用中西药，可病情未能得到有效控制，近因病证加重而前来诊治。刻诊：呼吸深快，呼气中夹有烂苹果味，腰酸，倦怠乏力，头晕目眩，眼眶下陷，动则气喘，肢体水肿，小便少，口淡不渴，舌质淡，苔白腻，脉沉弱，辨为肺肾气虚，水气内停证，治当补益肺肾，温阳利水；给予四君子汤、海蛤汤与真武汤合方加味：红参15g，白术15g，茯苓15g，炙甘草15g，海马10g，蛤蚧1对，白芍10g，生姜10g，附子5g，山药15g，杜仲12g，牛膝24g。6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。二诊：呼吸深快好转，减海马为5g，以前方6剂。三诊：腰酸减轻，以前方6剂。四诊：肢体水肿较前消退，以前方6剂。五诊：头晕目眩止，以前方6剂。六诊：呼气中夹有烂苹果味明显减轻，以前方6剂。七诊：诸证均有好转，以前方6剂。之后，以前方治疗20余剂，诸证悉除。为了巩固治疗糖尿病，以原方变汤剂为散剂，每次6g，每日3次，坚持服用。随访1年，一切正常。
用方提示：根据呼吸深快、倦怠乏力辨为肺气虚，再根据腰酸、脉沉弱辨为肾气虚，因肢体水肿、小便少辨为水气内停，又因口淡不渴辨为寒，以此辨为肺肾气虚，水气内停证。方以四君子汤补益中气，以海蛤汤摄纳肺肾之气，以真武汤温阳利水，加山药补益肺肾，杜仲、牛膝补肾强健筋骨。方药相互为用，以奏其效。
第三节 糖尿病性视网膜病变
糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）是指糖代谢紊乱，导致视网膜血管功能及结构异常而引起的以视网膜微血管损害为特征的病变，是糖尿病发展过程中一种眼部并发症。
一、西医诊断及治疗方法
【病因病理】
1.病因糖代谢紊乱，引起视网膜血管功能及结构异常。
2.病理视网膜微血管瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状，视网膜内微血管异常、新生血管形成、纤维增生等。
【临床表现】临床中除了具有糖尿病基本症状之外，还有视物模糊，视力下降，自觉眼前有黑影飘动，以及眼困，眼胀，眼痛等为主要表现。
【检查与诊断】
1. 病史有糖尿病病史。
2.眼底照相与眼底荧光血管造影
3.诊断根据临床表现与检查结果而诊断为糖尿病性视网膜病变。
【治疗方法】
1.药物治疗
（1）针对糖尿病治疗。
（2）对症治疗：早期可口服阿司匹林0.３g，每日１次；或选用口服导升明，每日1～1.5g，每日３次，疗程4～6月。
2. 手术治疗
3.光凝治疗
4.冷凝治疗
二、 中医辨证与选方用药
（一）肝肾阴虚，燥热内扰证
【病证表现】
1.主要症状视物模糊，眼睛干涩，腰酸，目赤（眼底点、片状出血）。
2.辨证要点口渴多饮，舌红少苔，或苔薄黄，脉细数。
3.可能伴随的症状形体消瘦，或多食，或多尿，或多饮，或五心烦热，或耳鸣，或目赤，或盗汗，或大便干结等。
【治则与选方】滋补阴津，清热润燥；可选用大补五子汤与增液汤合方。
【处方用药】熟地黄30g龟甲30g黄柏12g知母12g猪脊髓30g枸杞子15g女贞子15g青葙子12g决明子15g牡丹皮12g生地黄24g麦冬24g玄参30g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药10～15个疗程。
【配伍技巧】若阴虚甚者，加玉竹、石斛，以滋阴明目；若目痛甚者，加玄参、赤芍，以凉血散瘀止痛；若视物模糊明显者，加木贼、菊花，以清肝明目；若盗汗者，加五味子、牡蛎，以滋阴敛阴止汗，若目胀者，加栀子、川芎，以清肝理血等。
【药物功效】方中龟甲滋补阴精，偏于滋阴。熟地黄大补阴血，偏于补血。知母清热养阴。黄柏泻热坚阴。猪脊髓滋阴清热止血。枸杞子、女贞子，滋阴明目。青葙子、决明子，清热明目。牡丹皮凉血散瘀明目。麦冬滋补阴津。生地黄、玄参，清热凉血滋阴。
（二）心肝阴虚，热毒迫血证
【病证表现】
1.主要症状视物模糊，眼睛干涩，心烦，目赤（眼底点、片状出血）。
2.辨证要点口渴多饮，舌红少苔，或苔薄黄，脉细数。
3.可能伴随的症状形体消瘦，或急躁易怒，或目胀，或多食，或多尿，或多饮，或五心烦热，或盗汗，或大便干结等。
【治则与选方】滋补阴津，清热解毒；可选用一贯煎与泻心汤合方。
【处方用药】北沙参9g麦冬9g当归身9g生地黄25g枸杞子15g川楝子5g大黄6g黄连3g黄芩3g。
【服用方法】每日1剂，分3次温服，6剂为1个疗程，通常需要用药12～15个疗程。
【配伍技巧】若目赤者，加水牛角、玄参、赤芍，以凉血散瘀；若眼睛干涩甚者，加玉竹、木贼，以滋阴清肝明目；若急躁者，加柴胡、枳实，以疏肝降逆；若大便干结者，加麻仁、郁李仁，以滋阴润肠通便等。
