第三章 辨证思路（1） (3)
辨证论治不要拘于一方一药对于中医治疗化疗后胃肠道反应的报道为数不少，已积累了丰富的经验，提出过一些有效的方药。但是，在实际临床应用中，如果不能很好地掌握中医辨证，仍然不能达到预期效果。所以，应当根据中医的理论体系，密切结合患者的实际情况辨证论治。
（１）分清虚实：化疗后胃肠道反应，虽然都可以见有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，但是从中医观点来看，仍需根据其兼证和四诊所见分辨虚实。
病例：王某，女，53岁，外院会诊病历。会诊日期：1975年8月26日。患者原为子宫颈黑色素瘤，于1975年8月14日在连续硬脊膜外腔神经阻滞麻醉下，行广泛性子宫全摘除术。术前曾每日静脉注射环磷酰胺0.2g，共计4次。手术经过顺利，术后第2天及第3天继续静脉注射环磷酰胺0.2g，胃肠道反应较重，恶心，呕吐剧烈，以后即停止化疗。至8月17日因胃肠道反应有所减轻，又开始静脉注射环磷酰胺0.2g。次日，患者出现恶心，胃脘堵闷又加重，口干苦，不思饮食，小便次数增多，大便干，进食很少，食后即吐，甚至吐出苦绿水。因反应较重不能坚持化疗。现症见胃痛似针扎，恶心，呕吐，不能进食，头晕，气短，脑冷，腰背、少腹及手脚发凉，腰酸腿软，小便次数增多而量少。曾服加味温胆汤近７天，症状仍同前，舌质淡，苔白，脉沉细。证属脾胃虚弱，寒湿伤胃。治以健脾除湿，舒气和胃。
处方药：藿香9g，紫苏梗，厚朴6g，砂仁9g，陈皮12g，焦白术6g，茯苓12g，半夏9g，竹茹9g，枇杷叶，当归9g。8月29日：服上方3剂后，恶心减轻，纳食较前增加，头晕，气短减轻，小腹仍觉发凉，夜尿多。原方厚朴加至9g。9月2日：服上方3剂后，症状大减，偶有恶心但未吐。昨日开始静脉注射环磷酰胺0.2g，今日见有纳差，口干。原方当归加至9g，继服。9月5日：服上方3剂后，症状减轻，昨天又静脉注射环磷酰胺1次，反应不重。9月16日：药后情况尚好，仅有纳食不香。原方加炒谷芽、炒麦芽各30g。9月19日：药后情况良好，纳食仍欠佳。处方：藿香9g，砂仁9g，厚朴6g，陈皮6g，竹茹9g，当归9g，炒谷芽，炒稻芽30g。9月23日：昨日自感恶寒欲吐。上方加紫苏梗3g。9月26日：药后已不恶心，因过食油腻又有恶心。上方加焦楂炭9g，鸡内金9g，炒莱菔子9g。9月29日至10月5日：继服上方。患者自8月26日服中药后，能够坚持每周化疗2次。从9月29日至10月10日，每日静脉注射环磷酰胺0.2g，未见恶心，呕吐，食欲尚好。
本例系宫颈黑色素瘤手术后，因严重胃肠反应不能坚持化疗。开始曾因兼见口干、便干、胃脘堵闷等症，辨证属于肝热气逆，使用加味温胆汤治疗（其中有黄芩、黄连、枳壳等，均为苦寒行气降逆之属），结果未效。详细审证后，认识到患者曾经做过广泛性子宫全摘除术，气血已伤，见有剧烈呕吐、胃病、头晕、气短、怕冷、腰背少腹及手脚发凉，小便频而量少、舌质淡、脉沉细，并非实证热证，而是脾胃虚弱，寒湿伤胃。所以改用健脾除湿、舒气和胃法，使用安胃饮(经验方)加焦白术、当归，配合茯苓健脾补气养血，以扶正固本；竹茹、枇杷叶和胃气。当虚实分辨清楚之后，改变原治法，不但纠正了胃肠道反应，而且在中药的配合下圆满地完成了化疗疗程。
（２）辨别寒热：对于化疗后胃肠道反应不但虚实应分，寒热亦当辨。若属于实热证，不但不能妄补，反而应当清热导下。
病例：沈某，女，26岁，外院会诊病历。会诊日期：1976年3月6日。患者系因葡萄胎于1975年7月份住院刮宫3次。1975年12月份随诊，查尿妊娠试验1∶200阳性。于12月5日第2次入院，确诊为恶性葡萄胎。于12月17日开始使用氟尿嘧啶治疗。当进行到第3个疗程的最后阶段，反应较重，口腔黏膜充血潮红并发溃疡，恶心，呕吐，腹痛较重，大便稀，日解2～3次。3月2日：大便日解10多次，水样便，发热(体温持续在38.5～39.4℃)，曾使用过庆大霉素、新霉素、红霉素、链霉素、吐灭灵。3月3日：又配合服用中药(方中有白术、茯苓、白扁豆、炒薏苡仁、滑石、黄芩、马尾连、白芍、甘草、车前子、金银花、连翘、败酱草、蒲公英)3剂，症状仍未改善。因反应较重已停止化疗。3月6日(停化疗的第7天)，发热已7天(体温高达40.2℃)，症见恶心，腹泻，满腹胀痛，胸中烦热，口渴，两颧红赤，喜冷饮，大便日解10多次，水稀样便，小便量少黄赤，舌质红，苔薄黄，脉弦滑数大。查白细胞14.6×109/Ｌ。证属胃肠滞热，湿阻中焦。治以清热和胃，佐以消导。处方：
黄芩12g，黄连面3g，瓜蒌18g，石斛12g，竹茹12g，枇杷叶12g，白芍9g，炒枳壳6g，鸡内金9g，大黄2.1g，天花粉9g。3月7日：上方服1剂后，体温下降至38.9℃，大便次数减少至每日3～4次，腹痛见轻，恶心、呕吐也减轻。继服前方剂。3月8日：体温下降至正常，仍有腹痛，恶心，大便次数每日7～8次，口渴喜冷饮，尿少，舌质红，脉滑数。处方：黄芩12g，黄连面3g，生白芍15g，甘草3g，车前子，木香3g，陈皮6g，竹茹9g，滑石粉15g。3月9日：体温正常，口腔溃疡已愈合，精神好转，腹泻已止，大便日解1次。复查白细胞6.1×109/Ｌ。继服前方。3月11日：体温一直正常，腹痛已止，精神好，仅有食欲稍差，苔薄白，脉弦滑。前方加减以巩固疗效：黄芩9g，生白芍9g，黄连面15g，甘草6g，竹茹9g，枳壳6g，木香3g，枇杷叶9g。
本例胃肠道反应较重，且以发热、恶心、腹泻，腹满痛为主症。虽有水稀样大便日解10多次，但是两颧红赤，口渴喜冷饮，小便黄少，舌质红，苔薄黄，脉滑大弦数。开始曾虑其脾虚，曾使用过白术、茯苓、白扁豆、炒薏苡仁等健脾之剂，症状非但不减，反而体温上升至40.2℃。详细审证，认识到虽有正虚，但是以胃肠滞热、湿阻中焦为主，湿与热邪互结，壅滞中焦。脾胃升降失司，胃气不降，则呕逆频作；腑气不行，则腹满痛；湿浊下迫，则泻利不止；清浊不分，则小便短少而大便水泻；湿热相搏，胃津不布，则口渴喜冷饮，口舌生疮。以滞热中阻为主，兼见胃津被劫，若用白术等温燥健脾之剂反而助热，应当使用清热导下之法。具体到本例来说，大便水泻10余次，又与阳明实热里结不同。对于阳明腑实证邪热在里，劫灼津液，下之宜猛。
而本例为湿热内搏，下之宜轻，所以仅用大承气汤中的大黄、枳壳(未用枳实)，用量也轻(大黄仅用2.1g)。配合黄芩、黄连苦寒清热燥湿，竹茹、枇杷叶清热和胃，瓜蒌、石斛、天花粉清热利气、养阴生津，生白芍和肝缓急偏于凉血，鸡内金消食导滞。寒热辨清，虚实分明，舍温燥健脾、补气血之剂不用，药后体温逐渐下降，滞热已通。但是大便次数仍多，说明湿热未尽。这一点也证明了阳明里实证与湿热里结阳明有所不同。腑实证下之宜猛，若见溏便，表明里热已解，中病可止。而本病系因湿热郁滞，相互搏结，下之宜轻。虽见溏便，下法仍然要继续用。只有见成形便，或软便，湿热已尽，才能停用下法。所以本例第1剂药后，大便仍每日3～4次，再进1剂，大便反而每日7～8次。此时仍不能补，而使用芩连芍药甘草汤，佐以车前子、滑石分利清浊，木香、陈皮、竹茹行气和胃，疏调气机，最后治愈。
通过上述两例的治疗，说明了对于放疗后胃肠道反应的中医治疗，一定要按照中医的理论体系辨证论治才能奏效。刘氏说，其治疗肿瘤由于实践较少，体会也比较肤浅，所提出的看法，仅供中西医结合攻克癌症，防治化疗不良反应时参考。这也体现了一代名医的谦虚和谨慎。
俞慎初：从肝立论治妇科
俞慎初氏善于从肝论治妇科经带诸病，认为肝与妇女的经、带、胎、产关系密切。《名医汇粹》曾云：“女子……以肝为先天。”肝藏血功能健全则能下注冲脉，血海盈满，月经自调；冲任血海的充盛流通又有赖于肝之条达。气机疏利，血脉畅通，冲任协调，经潮如期。若肝之气血失调，常能病及冲任，不但会导致血海失充，经量减少，甚至经闭不行，而且因损伤冲任、肾精亏虚而崩中漏下。肝失疏泄，气滞血瘀，常导致痛经、闭经、月经滞延量少或症瘕不孕等。所以俞氏认为妇女经、带、胎、产诸病以肝的功能失常所致为多见，故临床上诊治妇科疾病，多从肝立论。
疏肝解郁，注重调经治月经病，注重调理气机。认为女子虽以血为本，但是气为血之帅，气行则血脉通畅，气滞则血脉瘀阻，治血必须理气。而女子以情志怫郁为多见，肝气郁结则血行不畅，常能出现月经先期、后期、前后不定期、量多、量少或闭经等月经不调症候，所以妇女疾患以疏肝解郁、调理气机尤为重要。常用柴胡疏肝散或逍遥散结合症状的寒热虚实而灵活加减，如热者清而调之，寒者温而调之，瘀者行而调之，虚者补而调之，以期气血调和，冲任通盛。
（1）月经先期：月经先期以血热者居多，常因平素肝郁气滞，郁久化热，邪热迫血，而致冲任不固，月经先期。俞氏每以清肝解郁调经法治疗，方用丹栀逍遥散加减。
病例：魏某，女，27岁。1992年5月4日初诊。每次月经均提前近10天，伴头晕胸闷，性急易怒，倦怠纳少，心烦难寐，口干欲饮，大便干结；经量少，色暗红，偶见血块；舌边尖红，苔白；脉弦细数；证属肝郁脾虚，郁热迫血致月经先期。治以清肝理脾解郁，兼以活血调经。
处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，当归尾6g，制香附6g，漂白术5g，茯苓10g，炙甘草3g，牡丹皮10g，栀子6g，京丹参12g，白桃仁6g，干地黄12g。水煎服。5月9日二诊：上方药服剂后，胸闷心烦减轻，夜寐改善，胃纳尚少，口干，大便干结。脉弦细数，舌边尖红苔白。
仍按前法。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，制香附6g，漂白术6g，茯苓10g，粉丹皮10g，山栀子6g，麦芽15g，谷芽15g，干地黄12g，干瓜蒌15g。患者连服5剂后，诸症着减。又嘱其续服剂以善其后。经过3个月调治，患者经行如期而至。
（2）月经后期：月经后期，常因忧思郁怒而致气机郁结，血为气滞，血海不能按期盈满。症见月经延后，常兼有经前乳房胀痛、胸闷不舒，月经量少等。俞氏治疗月经后期并兼有肝气郁结的病患，常用疏肝理气调经法，多以逍遥散加减治之。
病例：林某，女，20岁。1992年7月22日诊。月经延后一周，经量少，色黯红，兼胸胁胀闷，乳房时胀痛，头晕不适，纳食减少，口干，脉弦细，舌质稍红少苔。治宜疏肝解郁，理气调经。处方：毛柴胡6g，杭白芍10g，当归身6g，漂白术6g，麦冬15g，黑玄参12g，炙甘草3g，茯苓10g，干地黄12g，盐陈皮5g，益母草12g，制香附6g。
俞氏嘱其连服3个月，每次经前5天服药。经服15剂后，月汛如期。治妇科疾病喜用逍遥散加减，因此方重在疏肝解郁、养血健脾，是调和肝脾的良方。脾土得木疏则健，气血生化有源，经水自然应时自至。
（3）痛经：痛经为妇科常见病，其病因多有气血郁滞、气虚寒凝、肝肾虚损之异，然而临床尤以肝郁气滞为多见。肝气条达，则经行畅运，若情志抑郁、肝郁气滞，常引起冲任气血郁滞，血运不畅，而见经期腹痛。故疏肝活血是俞氏临床治痛经的常用法。对症见胸胁胀闷，经色紫黯，夹有血块之痛经，每治以疏肝理气、活血调冲法，常用逍遥散合失笑散加香附、益母草。
病例：何某，女，30岁。1992年11月5日来诊。一年来，每于行经时腹痛，经色黯红，夹有血块。本次经潮至时，小腹疼痛，伴胸闷心烦，口干不欲饮，舌质稍红苔薄白，脉弦细略数。
证属肝气郁结、气滞血瘀之痛经。治宜疏肝理气、活血调冲法。处方：毛柴胡6g，杭白芍，当归身6g，茯苓10g，盐陈皮5g，漂白术5g，炙甘草3g，生蒲黄6g，五灵脂6g，益母草，制香附6g，延胡索10g。服5剂后腹痛明显减轻，原方加麦冬12g，续服5剂后，诸症悉除。嘱其下月来经前5日仍服前方5剂。经3个月的调理，痛经已愈。
经行腹痛常因气滞血瘀、血行不畅所致，其病机与“瘀”、“滞”有关，故临床治疗多运用疏肝解郁、行气活血法，方选柴胡疏肝散或逍遥散合失笑散加减，每可应手取效。腹痛甚者加川楝子、延胡索等理气行血止痛之药。
