第一章 解表药 (6)
朱老治“风湿性心脏病”，除选用上述四味，每加桂枝同用，并恒以桂枝、赤芍相配，意在各展其长而又相得益彰。若伴见慢性心衰证候，常选加茶树根、万年青根、葶苈子、泽泻、槟榔等药。茶树根、万年青根均有强心利尿作用，但万年青根在心率慢于60/分以下即不用，而茶树根则不论心率过速或过缓，都可应用。葶苈子、泽泻、槟榔，功能泄肺下气，利水消肿，对心力衰竭出现肺水肿征象常有改善作用。尤其葶苈子一味，作用颇佳，但过去多认为其药性峻烈，不可轻用，现证之临床，并非如此。肺与大肠相表里，用槟榔旨在破大肠气而助泻肺行水之功。心衰病人常因血流受阻，肝脏郁血，引起心源性肝肿大或肝硬化，对此朱老每在活血化瘀、益气强心的基础上，加配三棱、莪术消癥散积。关于两药性能，朱老推崇张锡纯之说，认为用治瘀血癥瘕，“性非猛烈而建功甚速”。虽然此类病人多病程历久，形体羸瘦，但只要配伍恰当，用之并无流弊。盖“瘀血有所留藏，病久至羸，似乎不足，不知病本未除，还当治本。”张景岳之论，可资印证。
心脏病患者，常常是“本虚标实”。“标实”可有气滞、血瘀、痰浊种种，而“本虚”则以气虚为多。朱老补气喜用黄芪，谓其作用过于党参，而且善补胸中大气，大气壮旺，则气滞者行，血瘀者通，痰浊者化，此即“大气一转，其结乃散”之谓。然今药店配方之黄芪，枝细力薄，用量常须至15～30g，其功始显。[陶御风．著名老中医朱锡祺治疗心脏病的用药经验．上海中医药杂志，1983（5）：5]
何任经验 《长沙药解》对桂枝的用法，说得简洁概括。它说：“桂枝，入肝家而行血分，走经络而达荣郁，善解火邪，最调木气。升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻，入肝胆而散遏抑，极止痛楚，通经络而开痹涩，甚去湿寒，能止奔豚，而安惊悸。”《本经疏证》说：“凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也。”《素问·阴阳应象大论》曰：“味厚则泄，气厚则发热，辛以散结，甘可补虚。故能调和腠理，下气散逆。止痛除烦，此其用也。盖其用之之道有六，曰和营、曰通阳、曰利水、曰下气、曰行瘀、曰补中。其功之最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也。”这一段论述，清楚地总结了前人用桂枝的经验，确是有心得的论说。
我认为经方中排列最前面最常用的方子是桂枝汤。它确是以《素问》“辛甘发散为阳”的代表药桂枝，和“酸苦涌泄为阴”的代表药芍药组成的一则十分有用的处方。所以治外证（太阳中风证）即以桂枝汤投与；治内证，凡内脏虚损，或阴阳失调所引起诸病，均可以此为主，加减投与。我常用桂枝配和各药用治多种疾病，除调和营卫外，如配炙甘草以治心脏病；配当归以治阴疽外症；曾治直立性低血压（体位性低血压）患者应手而愈（此例我女若苹曾有专文报道）。至于用苓桂术甘汤治痰饮；配龙骨、牡蛎以养心安神；配防己以温行水气消肿满；配桃仁以通瘀活血等，均在随证变化用之。
至于桂枝应用，亦有禁忌。如温热病证，更应注意，特别是温病化燥，绝不能误投桂枝。（《何任医学经验集》）
孙伯扬经验 临证体验，瘀血与痰浊为患，单用活血则瘀难去，若配以化瘀、行瘀之品，方能痰血并除。瘀血指血液停滞壅塞，瘀结体内组织而言，为病理产物，又常和其他病因，如寒邪痰浊等，共伤脏腑、经络而形成复杂之病变。痰浊瘀血用药必须活血化痰并用。如活血药中伍以僵蚕、白芥子之化痰散结、行痰通络，则可增强化瘀之功；又瘀血得寒则凝，遇温则行，因而行血药若与桂枝、白芥子合用，疗效更佳。
桂枝辛温，横行肢节，透达营卫，有温通经脉之效。白芥子辛温，功能利气豁痰、消肿散结，用于痰注肢体者有温通祛痰之功。固有能“治皮里膜外之痰’的称誉。实践证明，二药配伍合用，对于痰血瘀阻经络之病因病机，所导致的肢体僵直屈伸不利，尤以症兼凉麻者效果更佳。一般用量为10～15g。
如一妇女“外伤性偏瘫”，初用益气化瘀之补阳还五汤，左侧肢体凉麻不用，肌肉萎缩之效甚微，后合入桂枝、白芥子各15g，连服1个月则渐收功效，患侧渐能活动而有力，手渐能提物，肌萎亦渐复。
又经治一气虚血瘀夹痰浊痹阻经络验案：患者男性，年近花甲突患中风。经某医院诊为“脑血栓”，住院治疗3周，病情较稳定后出院，但左半身凉麻，下肢僵硬，又经中西医药及针灸治疗3个月无效。现症为左半身凉麻，下肢僵硬不利，需人搀扶或扶拐杖方能慢行数步，语言不利，口涎多，头晕不能转侧，舌紫暗，苔白腻，脉象弦滑无力。给予益气活血，温经化痰法，方用补阳还五汤加减合入桂枝、白芥子。药用：生黄芪15g，当归10g，桂枝15g，白芥子15g，鸡血藤30g，赤芍15g，川芎10g，红花10g，地龙12g，牛膝10g，川续断15g，路路通15g。本方稍作如减，其中桂、芥不变，服药3个月，诸症明显好转，基本恢复正常。半年后复查，左半身凉麻消失，神爽，语言流利，头不晕，且能慢跑1公里而无不适。
笔者从多年临床实践中体会，桂、芥合用，对痰血阻络之病机病证，疗效显著。若对因虚致瘀而兼本病机者，二药伍以益气化瘀方中，亦多获良效。（《燕山医话》）
欧阳勋经验 用桂枝尤宜注意其配伍，方显卓效。如解肌透表，必配生姜；有汗表虚，多配芍药；无汗表实，必配麻黄；项强必配葛根；太阳少阳合病，多配柴胡；除烦配石膏；清热配黄芩；里实腹满配大黄；与附子同用以温阳；与参芪同用以助阳气；与甘枣同用以扶心阳；与饴糖同用以建中；与茯苓同用以治水镇悸；与五味子同用取纳气；与龙牡同用以镇惊；与桃仁同用以行瘀。
使用桂枝宜掌握关键主证：口中和、背恶寒、舌淡润苔（口味淡而苔润）为主证。宜忌主证：脉洪大、或细数（火或阴虚）、唇红、苔黄（焦黄或厚黄）、舌绛（干绛、深绛）。张山雷云：“肺燥气升，妄用桂枝定教血溢；阴虚液涸，误用桂枝，必致病加。其他阴虚，火亢、喉症、血症，均忌用。”（《医林漫笔》）
曹月英经验 妙用桂枝，为能通阳化气 水为阴邪，其性为寒，停于中焦，困阻脾肾阳气，痹阻气机。阳气不运则水湿愈盛，形成恶性循环从而使腹水难消。而桂枝之品，其性辛甘温，善能温经通阳、化气行水。《本经疏注》载：桂枝其用有六：曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰补中。一药多功。曹主任在治疗肝硬化腹水中，无论是水湿偏寒或蕴久化热，均可选用本品。认为桂枝可通达阳气，蒸化三焦，振奋脾肾阳气，能温阳以助化饮、化气以助利水。从而使阳气通达、水气得化，瘀血得通，有助于腹水的消退。用量多为6～12 g，其量虽轻，却可收四两拨千斤之效。[李怀长. 曹月英教授治疗肝硬化腹水的经验. 山西医科大学学报，2003，34（3）：242]
李玉和经验 肢体麻木重用桂枝 顽痹中如出现肢体麻木不仁者，笔者常在治痹方中重用桂枝，其用量常为40g，并辅以白芍20g，其效甚捷，桂枝有横走四肢，散寒通瘀，温通经脉，调和营血的功效，使气血调畅，营卫通达，经脉得以濡养则麻木自除，其伍以白芍之理，使辛散不致伤阴，且具敛阴和营之义。[李玉和．重剂治疗顽痹经验谈．中医药学报，2000（5）：32]
殷蓓蓓经验
重用桂枝，窦性心动过速 患者，女，49岁，1996年12月21日就诊。患者自诉1个月来常感心悸不安、四肢欠温、乏力汗出，心悸明显时叉手自冒心，舌质淡，苔白滑，脉细数。查心率110/分，律尚规整，心脏各瓣膜听诊区无明显病理性杂音。心电图示：窦性心动过速。中医辨证为心阳虚，治以振奋心阳。处方：桂枝60g，甘草30g，水煎服，日1剂。服药1剂后，即感心悸明显减轻，再服3剂，心悸进一步减轻，勿再叉手自冒心，因仍自汗出，遂加入生龙骨、生牡蛎各30g，再服6剂诸症消失。复查心率76 /分，遂诊至今病症无复发。
窦性心动过缓 患者，男，55岁，1996年10月7日就诊。患者有冠心病史多年，近2年来出现心动过缓，心率55/分左右，曾服用活心丸、复方丹参片等药，心率仍一直在60/分以下。近1周感胸闷气短、头晕、乏力，舌质暗淡，苔薄白、脉沉迟。查心率50/分，律整，心脏各瓣膜听诊区无明显病理性杂音。心电图示：窦性心动过缓，心肌供血不足。中医辨证为心阳气虚、寒凝心脉，治以益气温阳行脉。处方：桂枝30g，党参15g，茯苓15g，干姜10g，淫羊藿15g，甘草10g，日1剂，水煎服。服药3剂后，诸症减轻，心率增至58/分，共服20剂后，心率达72/分，随诊1年，心率均在60/分以上。
窦房传导阻滞 患者，女，69岁，因胸闷心悸、头晕乏力2个月，于1997年3月5日就诊。查舌质暗，苔白厚，舌边有少许瘀斑，脉沉涩。心率46～53/分，律不齐，心脏各瓣膜听诊区无病理性杂音。心电图示：窦性心律不齐，过缓，Ⅱ度窦房传导阻滞，QT间期延长。中医辨证为心阳不足、心血瘀阻，治以温补心阳、活血化瘀。处方：桂枝30g，党参20g，制附片10g（先煎），丹参30g，川芎15g，麦冬10g，五味子10g，日1剂，水煎服。服药15剂后诸症减轻，心率增至66/分。守方继服1个月巩固疗效，遂访1年无异常。
以上所举3例病案，虽患病不同，但纠其中医病机关键均为心阳不足，而桂枝具有良好的温通心阳、助阳复脉之功效。《伤寒论》中文：“……其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”可看出张仲景治心阳虚之病证，药用以桂枝为主。清·陈修园在《金匮方歌括》中言：“桂枝振心阳，如离照当空，则阴霾今消，而天日复明也。”我们临床体会到，桂枝在治疗心阳不足出现的心律失常方面，具有良好的调节心律、改善窦房功能的作用，非其他的药物可比拟。临床应用，效如桴鼓，值得重视。[殷蓓蓓，郭玉宝．重用桂枝治疗心律失常的体会．青海医药杂志，1999，29（3）：9]
紫 苏（附药：紫苏子、紫苏叶、紫苏梗）
为唇形科植物紫苏的茎、叶、果实。其叶称紫苏叶，其茎称紫苏梗。其果实则名紫苏子。
紫苏子：味辛，性温。归肺、胃、大肠经。降气消痰，止咳平喘，温中开胃，宽肠润便。主治痰壅气逆，胸中满闷，咳嗽气喘，呕吐反胃，肠燥便秘。
紫苏叶：味辛，性温。归肺、脾、胃经。散寒解表，宣肺止咳，理气和中，安胎，解毒。主治外感风寒，恶寒发热，头痛无汗，咳嗽气喘，脘腹胀闷，呕恶腹泻，咽中梗阻，妊娠恶阻，胎动不安，食鱼蟹中毒，痈疮蛇毒。
紫苏梗：味辛，性温。归脾、胃、肺经。理气宽中，化痰除湿，和血，安胎。主治脾胃气滞，脘腹胀痛，食少呕恶，咳嗽痰喘，水肿脚气，吐衄咯血，胎气不和。
徐青经验 紫苏为临床常用中药，有叶、茎（梗）之分：苏叶长于解表散寒，消痰止咳；苏梗长于行气宽中，解郁安胎；紫苏茎叶则二者兼而有之。此外，紫苏尚有和血止血之作用，只是近代常易忽视。其实，古代早已有紫苏止血的先例，我们可从《本草纲目》中找到此类记载。紫苏，《本草纲目》中又称之为“苏”。李时珍说：“苏性舒畅，行气和血，故谓之苏。曰紫苏者，以别白苏也。”“其味辛，入气分；其色紫，入血分。”李时珍在说明紫苏茎叶的功用及主治时称其能“……和血温中止痛……”并在其后列举附方应用时记载有：“治诸失血病，紫苏不限多少，入大锅内，水煎令干，去滓熬膏，以炒熟赤豆为末，和丸梧子大。每酒下三五十丸，常服之。”（《斗门方》）“金疮出血不止以嫩紫苏叶、桑叶同捣贴之……伤损血出不止以陈紫苏叶蘸所出血烂傅之，血不作脓，且愈后无瘢，甚妙也。”（《永类钤方》）可见古人早已认识到紫苏茎叶内服或外敷均有止血之功。
通过实验，观察到紫苏能明显缩短出、凝血时间和凝血酶原时间，持续缩小微小动脉的直径，并能增加离体动物器官的灌流阻力。为临床运用紫苏止血提供了实验依据。而早在四百余年前，《本草纲目》就记载着紫苏有和血止血作用，真难能可贵。
