第十章 应用经验（九）
王慕尼经验：云南地方用附子，每每以“开水先煨4小时”嘱之又嘱，究其原因主要是20世纪60年代云南刚从四川引种附子，加工炮制不得其法，蒸煮不透心，故服附子中毒死亡的事故时常发生，从此以后，用附子难免心有余悸，谈虎色变。据近年药材部门统计，从附子的销售量可以看出，云南不是产附子的“王国”，但成了用附子的“王国”，原因之一就是用附子喜欢大剂量加长时间煎煮。
与此相反，王老行医迄今近50年，每用附子都基本上是小剂量、冷水快速煨，临床证明有省药、省时间、高效、速效、安全之诸多好处。考仲景运用附子的方剂，最大剂量是“附子3枚”，按1枚20～25克计算，也不过80克左右；中等量2枚；一般量是1枚。加工炮制方法分“生用”和“炮”两种，生用去皮，熟用炮。煎煮方法虽未明训，但联系整个《伤寒杂病论》262方，用今天的话说也就是配合他药同时水煎服。附子大热大毒，通行十二经，人人皆知，但沿用2000多年来，究竟用什么剂量能治病？什么剂量会中毒？什么剂量能致死？缺乏统一的规范；也可以说大家还都在探索。目前云南习用附子往往是大剂量（100～250克），且煎煮时间达4～5个小时，临证时弊病很多。
谁都知道，凡是大剂量用附子者都是垂危至极的病人，在这种千钧一发的紧急情况下，再煮4～5个小时又怎能救急？更何况现在所用的附片都已经过加工炮制。附子应该怎么用呢？王氏经验是：附子的剂量以年龄分4个等级，2～5岁用5克，6～9岁用10克，10～15岁（及60岁以上）用15克，16岁以上成人用20克。凡用附子的方剂，附子均与其他药同时下锅，加冷水用中火煎煮15～20分钟后即可服第1次，以后第2、3、4次的煎服法依然同上，为了急救方便，要先服粉剂，继服汤剂加粉剂。具体步骤是：平时将附片用细沙炒炮，研细粉备用。凡遇身凉脉绝的垂危病人，急将附片粉5克开水冲服，与此同时另用复方煎剂回阳固脱，益气救急，这是治疗急症的有效方法。（《长江医话》）
郭永惠经验：胃下垂以中气下陷者为多，故诸医多以补气升阳的补中益气汤治之。如脾虚日久，致成虚寒，水饮阻滞者，若予补气升阳，非但脾胃升降之序不得复，而且升之不升，降之不降，病难得解，法宜温补脾肾之阳，化水饮以治。郭氏常用淡附片9～30克，炒白术9～15克，焦艾叶12～30克，小茴香9～12克，水煎服，屡见效应。
如患者阎某，男，35岁。胃下垂，胃大弯低于髂嵴连线12厘米，胃张力及蠕动显著减弱，胃镜下示慢性肥厚性胃炎。几年前医以补中益气汤治之，不效。察审其证，饭后脘痛腹胀，疲乏无力，四末欠温，纳谷不香，大便溏泄，腰膝酸软，气短心悸，舌质淡白，舌苔白腻。此乃脾肾阳虚、水饮不化所致，若按补中益气以扶阳升陷何能取效。法宜温补脾肾之阳，以化水饮，数剂症减，50剂后诸症消失，X线复查，胃位置正常，胃张力及蠕动良好。（《黄河医话》）
李再白经验：乌头有大毒无疑，古人在实践中认识到乌头毒性只有通过炮制才能去除。实际上毒去则有效成分也多随之而去。现代药理证实炮制以后有效成份损失80%以上。生乌头的有效成分相对稳定，临床使用相比之下反较容易掌握，药量既小，疗效亦比较正确，所以作者认为用制乌头倒不如用生乌头为好。
使用乌头的剂量据李老实践体会，南通市的制川、草乌治疗量是20～35克，量多可用到40克，每日1次煎服。生川乌、草乌每次1克，每日1次，如要加大剂量加速疗效，可以每日2次，总量不得超过3克。服用间隔时间6～8小时为宜。此外。制川、草乌既已制矣，在煎服时就不宜久煎和武火煎，以免更煞其毒，减其疗效。
使用生川乌、草乌时，宜用粉末装成胶囊，或做蜜丸。胶囊易溶化，吸收快、起效速；蜜丸溶化慢，吸收缓、起效迟。壮实之躯宜用胶囊，虚弱之体蜜丸为当。机体各异，用量多寡当有分别。初次服用乌头的人宜从小量开始为妥，先用0.5克，每日1次，继用0.5克，每日3次，依此方法渐增至有反应为度。唇舌麻木这是轻度反应，面部、肢体均感麻木，这已较重矣，不可再增加剂量。一般服药以后都需休息2～3小时。
如服用过量乌头中毒时，胃内灼热明显，四肢麻木，肌肉抽搐（主要见于四肢和颜面），言语困难，视听力减退，血压下降，心律失常，此时必须卧床休息，给予中西结合对症解毒救治。中药用甘草、金银花、生姜、绿豆；针灸刺内关、合谷等穴位。西医用洗胃、导泻、补液、升压、抗心律紊乱等对症处理。治疗及时都可以救治。（《医海拾贝——江苏当代老中医经验选》）
费开扬经验：附子辛热，其性走而不守，仲景多用于回阳救逆；磁石辛寒，潜阳纳气，镇惊安神。两者配伍，取磁石之潜镇以监制附子之善走，以静制动，使附子无剽悍上潜之性。用于心阳不足，麻毒内陷，可免于高热亡阳之变。内科杂病凡见肾阳亏虚，又伴头晕耳鸣，自觉面热升火，体温则不高，舌淡胖，脉沉细，属虚火上浮之证，都可用之。费老常用此组药对加葶苈子、桑白皮、紫菀、百部、熟地黄、五味子、紫石英、牛膝、车前子等治疗慢性支气管炎、肺心病咳喘反复发作者，表现为动则喘甚，心慌气短，咳痰清稀，怕冷体倦，下肢水肿，舌淡胖、苔白滑，脉沉细弱。高血压患者，若久服天麻钩藤饮等滋阴平肝之品不效，细察患者虽有头面烘热，目眩耳鸣，但下肢发凉，大便溏薄，尿有余沥，舌淡胖有齿痕，脉沉细，也可在此药对的基础上，加杜仲、牛膝、淫羊藿，或加二仙汤等，补肾以摄纳上浮之虚火，可使血压下降，症状消除。[李平. 费开扬巧用药对的经验. 1998（12）：543]
蒋厚文经验：“中医方药不传之秘在量上”，此话不无道理。盖其一，从单味药言，量变超出一定限度，必然会引起质变，故剂量不同，功效有别。如附子小量可温补脾肾，中量能祛寒止痛，大量则回阳救逆；红花小量可生血，中量能活血，大量则破血；大黄小量可健胃，中量清湿热，大量则泻下；黄芪小量无利尿效应，中量能显著利尿，大量则反使尿量减少；川芎小量能升高血压，大量反使血压下降等等。处方遣药，切莫一概认为量大则功效胜，而盲目追求大剂应用，要因病、因人、因药制宜，力求做到既对证、又适量，否则难以达到预期的效果。（《黄河医话》）
翁銮坤经验：附子被历代医家视为补火要药，用之得当无不力挽狂澜，力起沉疴。明代医家张景岳将附子与人参、熟地黄、大黄列为药中四维。药中四维，即治病保命要药，一语道尽了附子的重要性。然附子大热有毒，药性峻烈，应用起来不无顾忌。且服用附子后可出现千般反应症状，医家及患者易被迷惑，使附子的应用受到了限制。就这一问题，翁銮坤医师对附子的退病反应作了很好的探讨。
1．缓症反应 缓症反应即缓解消除症状的反应。服用附子后，真阳得复，阳气得充，阴霾消退，临床症状得以缓解消除。这是临床上常见的退病反应。临床上若出现缓症反应，患者的临床症状会得到好转，如四肢变暖，胃纳好转，大便得实，精神好转等等。患者会因症状的好转而坚持服药，医者亦因看到疗效而坚持用药，这样一来，患者阳虚的体质往往会得到改善或逆转。
2．正性反应 正性反应即在服用附子等回阳药物时，由于病重药轻；或阳气恢复，正邪胶着，交争剧烈；或阳气得复，寒邪阴霾外透于表而另走他经，而出现症状的反复或出现他经的症状，甚至出现类似中毒的反应。
（1）正性反应的症状：①胃肠道反应。据翁氏的初步统计及观察，对于服用姜附后出现的正性反应作用，大多数病人为胃肠道反应。此反应可剧可缓，持续的时间可长可短，具体的症状差别亦是很大。或是腹中肠鸣，或是胃中泛酸，或是频频矢气，或是大便溏薄，或是呈稀水样便，或是呕吐等。待出现胃肠道的正性反应作用时，也标志着寒阴之邪得祛，心肾相交之道得到疏通。对于初诊时没有胃肠道症状的姜附体质患者出现胃肠道的正性反应作用时则预示着其后的治疗进入坦途。②他经反应：他经反应即服用附子等回阳药物后，阳气来复，邪气得以溃退，疾病从阴转阳，从三阴证向三阳证转变，而出现阳经的症状。他经反应的出现是正气来复，疾病由深转浅的迹象。对于医者而言是比较容易用它来辨别疾病的趋势及预后。但临床上出现他经反应的情况比出现胃肠道反应的情况少，故医者亦必须掌握他经反应出现的意义。这可以详读仲景之《伤寒论》，仲景论之甚精甚详矣。
③中毒反应：中毒反应是指在服用附子类药物出现类似中毒的反应，像口舌麻木、昏睡嗜醉等。中毒反应在临床上是最难令患者接受，最易令医者迷惑的反应，加之在临床上见之甚少，故知者甚少。其实关于服用附子类药物会出现中毒样排病反应，仲景在《金匮要略》中已有论述。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》中在乌头桂枝汤的服法中云：“其知者，如醉状，得吐者，为中病。”即服用乌头、附子类药物后，出现如醉状或呕吐，是药已中病的现象。但并非人人如此，而且要与中毒相鉴别。④其他症状：服用附子类回阳药物后，阳气恢复，体内沉痼之寒邪得消，经络得通，疾病因而得愈。然在寒邪消除时，除了出现上述3种反应的症状外，还会出现许多寒邪外达的症状。因附子可驱寒于外，或表，或上，或下，而寒邪从外、表、上、下消融时就会引起相应部位、脏腑、经络的症状。常见如发热、小便增多等，甚者可见衄血、咯血等。这种症状的出现医者应仔细辨别是附子的退病反应或是他病，若是他病则应及时治之。
（2）正性反应作用与有效量的关系： 附子的应用在临证时最为关键的是在于体质的识别。郑钦安在其医书中所列的辨认阳虚一切症法中的症状，翁氏认为这是对姜附体质识别的要证。在决定用附子前，对患者体质的识别应慎之又慎。在临床上附子有效量的确定是一件十分困惑的事情，因为附子的有效量不是一成不变，而是随着病情的变化而作相应的调整。所以大多数情况下，附子的量是需要逐步累加的。翁氏认为在临证时寻找附子体质患者在服药时出现的症状和个体因素有哪些可以作为附子不同有效量的指征是极其有意义的。仲景提出的服用乌头类药物至唇舌发麻，或如醉状，呕吐也是附子的一个有效量指征。
（3）正性反应的处理：在临床中，正性反应的出现往往是疾病的转折点，此时的处理及后续治疗不得不谓重要。这首先要求医者必须详细了解附子的退病反应及辨证的准确无误。
关于正性反应作用的处理，郑钦安在《医理圆通》中“服药须知”一节言要服到胸腹发热、心烦难安之时，然后给予一剂滋阴药以配阳，唐步祺点出是用黄连阿胶汤。翁氏认为这种情况在临证时难得一见。而更多的患者服用回阳药到寒邪祛除要尽时就要及时地改用他方，但具体用方应当根据具体情况而定。何时停用附子改用他方在临证时很重要。对于有一些基础性疾病的老年人特别是有心脑血管疾病的老年人更要慎之又慎，否则祸不旋踵。
翁氏认为在临证时对于只要诊断为姜附体质的患者，按照伤寒六经辨证不一定必是少阴病，只要是三阴病，即可选用附子类方提前介入治疗。在治疗的过程中慎重更换方药，仅是药量的逐步叠加至出现退病反应。在出现退病反应后，若是胃肠道反应，既可不必顾其排病反应表现于何经，继续应用原方药治疗。也可仅在退病反应持续不解时，在原方药加用根据六经辨证的方药。原则是初诊确定的附子类方基本药物不变。[翁銮坤．关于附子退病反应的探讨．中华中医药学刊，2007；25（9）：1956]
