第二章 应用经验（一）
白清佐经验：白老临证善用附子，每以重剂而获良效。尝谓：附子者，附乌头而生，如子之附母，子食母气，以之得气最全，故名附子，以川产者为佳。近世医家，每感于《本经》辛温大毒之说，视如蛇蝎，终生不敢用，孰不思所谓“毒”者，正所以起沉疴而能疗疾者也。观仲景一百十三方，用附子者二十有三，其中生用者即有八方，仲景岂因附子有毒而废用乎？附子之用，上治心肺，中治脾胃，下治肝肾，无处不到，要在配任得当，用之有法耳。附子配任之法，约有如下数条：附子配鹿茸，补阳填精，阳痿滑泄者宜；附子伍肉桂，补火力强，以治阳衰肢厥；附子配干姜，温中调脾，得肉豆蔻温脾燥湿，涩肠止泻；附子配参、芪，大补中气，参芪重用，其效尤著；附子配半夏，温中降逆，寒呕能已；附子配桂枝、白术，温经通络，善治寒湿痹痛；得延胡索、木香，温暖肝肾，治寒疝腹痛；附子配当归，温通血海，冲任虚寒，经水不调者宜；附子配腊茶，清热助阳，对于真寒假热，阴盛格阳之证，每奏奇功。
白老用附子，特重两点：一曰认证，凡确属三阴寒证，阳气衰微，脾湿肾寒者，必用附子；二曰知附子之性，附子大辛大热，能破阴回阳，生者驱邪优胜，熟者补虚为佳。举凡阴寒弥盛，地气盖天，阳气竭绝之寒证，必用附子。盖附子气味雄厚，有斩关夺将之能，直入命门，盖火之原，使神机活跃，追复散失之元阳。此仲景急温之法，起死回生之妙术也。若不识此理，因循失治，阳气耗散，纯阴用事，死期已至，纵有神丹，亦弗能救，此非死之于病，乃医之咎也。当阳微欲绝，神去魂存之际，非惟用附子，且当用生者，而其量重在一两之上为宜。张寿甫尝曰：“附子久久炮制，真性几于尽失，附片二三钱，犹不如桂枝三五分。白老临床常用附子，初用量小，继则量大，遇阴寒重症，附子之用量辄以两计，甚者用至三四两，并伍大剂姜桂，极见功效。
1．寒厥 李某，会计。患伤寒，四肢厥逆，昏不识人。诸医皆谓邪入心包，热深厥深，投以辛凉苦寒之剂，非惟不效，且日益加重，其妻邀白老诊治。观其面灰舌淡，牙齿清润，小溲白而失荣，四肢厥冷如冰，脉沉微欲绝，询知前医皆用寒凉之品，于是断为寒厥，群阴用事，汩没真阳，当用附子姜桂，温补命门，回阳救逆。遂急以生附子60克，干姜、肉桂各15克，甘草9克，加水久煎，候温，缓缓服之。1剂尚未知，2剂则神识少清，四肢能动。阴邪开始溃退，于是易生附子为熟附子，又服3剂后，神清肢温。病势大减，继以温调脾胃之剂，调理月余而愈。
2．臌胀 胡某，太原某厂。高度水肿，并伴发严重之胸水和腹水。身恶寒，四肢不温，大便溏稀，舌淡，脉沉细。诊为阳虚火衰，不得温运脾阳。湿渍太阴而成臌胀。治宜攻补兼施，标本同治。方用附子45克，党参30克，肉桂、桂枝各15克，白术24克，温补脾肾之阳，并以甘遂、槟榔、二丑、玄明粉为散剂，攻逐有形之水。服药后六日间，水泻74次，体重由134斤减为102斤，胸水、腹水全消。继用大剂补中益气汤加茯苓、泽泻之属，并吞服硫磺丸而愈。（《著名中医学家的学术经验》）
张子琳经验：附子为热药之君，回阳救急有起死回生之效，但用之不当，轻病转重，重病送命。张氏年轻时随父习医于大同，因素体阳虚畏寒，一日晨起，空心煎服附子剂，随即进热粥一碗，饭后口舌麻木，接着全身麻痹难忍，慌然无措。问于张父，张父曰：此服热药，复加热粥之故，过午当愈。待过午后，果然好转。附子，大辛、大热、大毒，纯阳燥烈之品，煎剂宜凉饮，不宜热饮。治下焦病，用量宜大，不宜太轻。量小则往往刚燥之性发挥于上焦；量大力沉，则药达下焦，发挥治疗作用。《神农本草经疏》列七十余证为不宜使用附子的禁忌证，并戒之曰：“倘误犯之，轻变为重，重者必死，枉害人命……宜谨审之。”
曾治五台县北大兴王某之子，年3～4岁，忽喘促不止，村里医生视病情危急而推辞不敢为之用药，遂让张氏出诊治疗。至病家时，正遇二巫婆给患儿灌服冲有朱砂之类的“法水”（实际是反复饮服凉水）。视患儿则张口抬肩，心慌，气息不接，唇青，脉微，危在旦夕。分析病情，并无热象，加之巫婆频以凉水灌服，故诊为寒喘。遂重用附子，1剂喘定，后经调理而愈。
寒病之急者，惟寒喘，脉微欲绝与缩阳等数证，俱为必用附子之证，否则多难救治。故将附子称之为君（四大君药之一。补药中之人参，泻药中之大黄，热药中之附子，寒药中之石膏），确非过誉。
附子，乃起死回生之神品，但必须用之得当。吾父常以大量附子治病救人，剂量常在30～60克，屡见奇效。尝说：“附子，要么不用，用则重用，量少则起相反作用。”何意？附子乃下焦药也，量少不能重坠下沉，反在上焦起火。另须注意者，附子煎剂宜冷服，取寒因寒用，反治之法。若热饮，易在上焦停留而产生不良反应，出现嘴麻、舌麻，继之浑身皆麻。但遇此亦无需惊慌，饮凉开水多能解之，或时过半日便自然缓懈。附子之适应证是，脉必沉迟，唇、甲黑青，脉证相合，放胆使用，疗效可靠。
附子产地四川，当地人服之无毒。张氏一友人系四川僧人，出家五台山，常备附子30余斤，每服半斤，常服无弊。但切莫“东施效颦”，天有阴阳之别，地有南北之异，人有个体之差，用药亦应随时、随地、随人而斟酌。（《张子琳医疗经验选辑》）
杜雨茂经验：对于各种原因引起的水肿，尤其是慢性肾炎引起的水肿，如果患者表现出肾阳虚衰或脾肾阳虚的症状，杜教授常采用熟附片配以茯苓、泽泻、桂枝、葶苈子等药加以治疗。甚至对于脾肾阴虚之人，亦可在大队滋补脾肾、养阴退火之品中伍以熟附子6克（先煎），发挥阳中求阴之功。杜教授认为附子性味辛甘大热，有毒，主要入肾、心、脾三经，其作用除具有温补心肾、急救回阳、散寒镇痛作用外，尚有温脾胜湿、利水消肿之效。尽管临床上较少单味应用，但在多数复方中，附子均在其中发挥着主导作用。如对脾肾阳虚型水肿患者，杜教授常以附子理中汤化裁，熟附片用量为9～5克；对肾阳虚衰，水邪泛溢者善用真武汤化裁，附子用量略加，酌用12～18克；肾阴阳两虚者多用济生肾气丸加减，熟附片一般用量为15克；脾肾两虚者用实脾饮出入治疗，亦以熟附子为主要药物。综观以上方证，莫不以附子为君，合他药以收大功。
至于阴虚（虚火不甚）水肿遣用附子，其用量不适宜太大，一般在6克左右，求其原因，在于阳虚者得之可峻补肾阳，阴虚者得之可阳中求阴，阴津速复，故其适应证颇广。杜教授时常告诉学生，对于许多慢性肾炎病人，若惧怕附子毒性而在方中弃之不用，则疗效大多不佳，甚至久治无效，因此，无论是何种类型的水肿，只要患者热象不甚明显，均可大胆遣用附子以温阳利水。
现代医学及实验研究已证实，附子中的有效成分具有兴奋肾上腺皮质功能、抗炎解热、强心利尿及平衡血压等药理作用，均有利于慢性肾炎水肿的消除。因此，杜教授善用附子治疗本病，确有一定的科学依据。
然而，附子性热有毒，所以杜教授多用制附子，并嘱患者用开水先煎；用量亦当符合病情，不可太大，一般先小量，渐加量，多为6～15克，非特殊情况不可超过30克；每日仅服1剂。如在病情允许的情况下，酌情反佐一些可解附子毒性的药物，如甘草、连翘、白花蛇舌草及茯苓等，则更为安全。另外，如果患者在病初或服药过程中表现出明显的热象时，则应忌投附子或及时减去附子，以免加重病情，延长病程。[郭敦礼，张玉琴．杜雨茂教授治疗肾炎用药撷萃．国医论坛，1991；（3）：19]
徐小圃经验：徐氏治小儿外感病，每取温阳扶正法则，尤擅用附子一药。其心法有二：
1．审证明确，用药及时 小儿外感病大抵症势骤急，变幻多端，倘因失治或遭误治，则祸若反掌。徐氏充分运用四诊八纲法则，对病孩症状细心辨认，从而作出准确诊断。虚寒证明确者则及早施用温阳药。小儿外感病见有面色白，神疲，多汗，肢冷，口不渴，便溏，溺清，往往是阳气虚衰的表现或征兆，故但见一二证即放手应用附子顾及阳气，乃杜渐御变，防患未然之计。常谓：“宁曲突徒薪，毋焦头烂额”，“阳虚证端倪既露，变幻最速，若疑惧附子之辛热而举棋不定，必待少阴证悉具而后用，往往有噬脐莫及之悔。”徐氏应用附子果敢及时，毫无患得患失之心，而以辨证精细，审证明确为前提。例如病儿外感风邪，发热四日，多汗肢冷，面白神烦，畏寒蜷卧，小溲清长，舌苔白，脉濡数。审属阳虚感邪，治以温潜解肌。处方：桂枝3克，白芍3克，黄厚附片4.5克，活磁石15克，煅龙骨15克，煅牡蛎15克，生姜3克。服药2剂即热退肢和，诸症悉除而愈。
2．擅用附子 小儿稚阴稚阳，外感病在儿科属常见。徐氏治病的特点是及时祛邪，祛邪的同时勿忘扶正，而以维护气阳为主。在应用解表、宣肺、清热等法时，常配以温阳扶正的附子邪正兼顾。附子配桂枝扶阳解肌，多用于外有表邪而阳气不足之证；附子配麻黄扶阳宣肺，多用于肺气不宣而阳气不足之证；附子配黄连扶阳清热，多用于邪实正虚、寒热互见之证；附子配银柴胡、青蒿、白薇益气阳、清虚热，多用于正虚邪恋之证。又如肾阳不足或虚阳上浮者，附子更合磁石、龙齿、牡蛎温肾潜阳，以专温下之力；中寒阳虚者，附子更合干姜温中回阳；属阳衰气虚者，附子更配人参温阳益气。
附子不仅用于外感病的中后期，也用于外感病的早期。例如一病儿白喉5日，咽喉蒂丁块状白腐，两项肿胀，面色灰白，口唇青紫，头汗涔涔，哮咳音嘶，气急鼻扇，四肢厥冷，心烦不安，舌苔白腻，脉细数。时行疫毒内陷，心阳不振，浮阳欲脱，急予回阳救逆，佐以解毒祛腐。处方：黄厚附片9克，桂枝6克，干姜3克，生龙骨30克，牡蛎30克，生龙齿30克，人中白9克，马勃3克，甘草6克。另用别直参9克煎汁冲服。1剂。复诊予上方为主加减出入，共服药4剂，化险为夷，再予调理善后。[邓嘉成 见微知著擅用附子——儿科名家徐小圃治外感病心法 上海中医药杂志，1993（5）：39]
张琪经验：附子与半夏合用，药局投药每每提出疑问，以乌头与半夏相反。实际不仅用之无任何不良反应，且用之其效更佳，因附子散寒温中，寒气散则阴霾自消，半夏降气相辅相成，具有他药不可替代的疗效。临床观察凡慢性胃炎、溃疡病、胃肠痉挛属于虚寒者，此方效如桴鼓。（《中国百年百名中医临床家丛书——张琪》）
