第六章 应用经验（五） (2)
倪某，女，43岁。两度崩中，再次囿于“初用止血以塞其流”之说，以致溢于冲脉外之血既无以归经，又不得外出，于是内阻为瘀，此脐腹之部作痛，血出夹紫块之所由来也。伏思瘀不去则崩不止，须去其所以致崩者为是。审得平昔畏寒怯冷，大便不实有肾泄之状。近两日来面色白虚浮，眩晕，乏力，胃呆少纳，舌淡现紫气，边有齿痕，苔白，脉缓。一派气血瘀滞、脾肾阳弱之象。值此本虚标实之际，则“急则治其标”，古有明训，幸勿贻“闭门留寇”之讥，理当效消补兼施之法。处方：熟地黄20克，山茱萸10克，怀山药15克，淡附片6克，上油桂3克，锦纹大黄4克，制香附10克，海螵蛸20克，炒茜草、大艾叶、陈棕榈炭各10克。2剂。另，红参20克，每日10克，煎汤频服。复诊时血量已有所减少，原方中大黄减为3克，去陈棕榈炭、红参，加柏子仁10克（去油），续服2剂而崩即止。后经调理脾肾，益气养血，病愈后崩中未再发作。[王少华．血证用大黄拾零．辽宁中医杂志，1990（6）：36]
李春和经验：李氏祖传五代，临证以大剂量运用大黄著称乡里。行医四十年来，对狂症、跌损、痈疥、瘟毒、妇女不孕、痛经、月经不调及小儿惊风、胎毒等症，多以重剂大黄为主，常取得快速而良好疗效。现将用药经验介绍于后。
狂症1 郭某某，男，40岁，农民。平素健康，初因卖鱼被人打伤，8个月前复因邻里纠纷，被人欺辱。肝郁气愤交加，卒然发狂，呼号怒骂，亲疏不避，打人毁物，不思食眠，面红目赤，声宏气粗，脉滑数大，舌质绛，苔黄燥。诊为肝郁气滞，痰火交争，上闭清窍。方用：大黄240克（另包后入），枳实、厚朴、石菖蒲各12克，加水600毫升，先煎后3味1个小时，最后20分钟下大黄。家人强其连服2剂，服后腹疼便泻十数次，泻下黏液及黄褐色大便。泻后乏力蜷卧，无力狂奔，神志间有清时，脉趋和缓。上方减大黄为150克，继服2剂后，觉腹空欲食，每次进流质碗许，神志渐趋正常，病情逐日康复，至今10年未复发。
分析：“诸躁狂越，皆属于火”，痰火并走于上，蒙闭清窍，发为斯症。泻肝热、倒痰火，非重剂大黄不足为治。《本经疏证》云：“烦惊、胸满、谵语，非大黄不为功。”或即此意。
狂症2 赵某某，女，26岁，纺织工人。婚姻坎坷，家庭失睦，郁闷已久，半年前生气后神志异常，性情暴躁，继而呼叫怒骂，登高而歌，弃衣而走。曾在省内外精神病医院施冬眠、镇静及激素疗法，未根治。其脉弦滑，舌质红，苔黄腻。诊为肝郁气结、痰火上闭清窍。
方用大黄150克（另包后入），枳实、厚朴各12克，后2味加水600毫升，煎1个小时，后20分钟加入大黄。服后腹疼作泻，呕恶难受，折腾一夜，至黎明病势已缓，困倦乏力，闭目而卧，鼾睡达10小时，醒后神志转清，给服稀粥。如此4剂，不再发狂，症见倦卧乏力，短言少语，嘱家人好生调护，1周后下床，至今15年未再复发。
分析：青壮年肝郁及脾、痰火闭塞清窍者，以重剂大黄调理肝气，清热祛瘀，强下痰火，其势如破竹，一过不留，这是其他舒肝清热祛瘀方药，如逍遥散、越鞠丸、安宫牛黄丸等力所不及的。以上2例狂症，均仅服4剂药即愈，都已超过10年未复发。
不孕症 郑某，女，26岁，农民。无器质性疾病，婚后4年未孕，月经40～50天一行，经前及经期腹痛、腰酸沉，经色紫暗，夹带血块，平时白带多，腥臭，烦躁，耳鸣、口苦、眠差多梦，脉弦数，舌质红暗，苔黄而腻。诊为气血郁滞，痰热瘀阻。
方用：大黄140克（另包后入），牡丹皮12克，生桃仁、生五灵脂、生蒲黄、血竭各10克，木香、黄芩各12克，黄酒、米醋各60毫升为引。加水800毫升，先煎诸药1小时，最后20分钟加入大黄，滤出药液400毫升；二煎加水300毫升，煎半小时滤出两煎药液合并共600毫升。先服药引各40毫升，再服药液400毫升，待2小时后，服尽余药引和药液。服药后腹疼、下坠，呕恶欲吐，泻下黏浓便20余次。如是连服5剂（隔天1剂），心烦眠差、口苦等症悉减，脉缓和，舌质舌苔渐转正常。但仍不见经来，2个月后，出现嗜酸、呕恶等妊娠反应，足月生一健康男婴。
分析：婚久不孕，畏于社会流言，肝脾不和，气滞及血，胞宫瘀阻，冲任失调，经乱失孕。取重剂大黄，急行快下，破瘀血血闭、除肝郁痰阻，酒醋二引，辛酸散敛，促气血畅行，气血既通，青壮男女，焉有不孕之理。
痛经 冯某某，女，36岁，农民。婚后连生二女，因无男孩，家庭不和，常忧郁不解，渐致月信后延，经色紫暗，经量殊少。经前腹疼身困，眩晕体重，胸胁胀满，脉弦而滑，舌质紫暗，诊为肝郁气滞、瘀阻胞宫。
处方：大黄90克（另包，后入），柴胡15克，当归20克，川芎、木香、延胡索、牡丹皮、桃仁各12克，先煎余药，后加大黄，一二煎合并共取汁600毫升，第1次服400毫升，第2次服完余药。服后有腹疼、欲吐腹泻反应，给热米粥以养胃，连服6剂，痛经消失，经期正常，经色亦佳。
分析：由气滞而血瘀，由瘀而胞宫痹阻，致痛经、经期后延。重剂大黄破除瘀血，散癥瘕、积聚，疏理肝气，瘀散气行，其病必除。
跌损 李某某，男，40岁，农民。建房时不慎跌下，胸腹满闷，周身刺疼，伤处青紫，呼吸气短，呕恶欲吐，舌质暗，脉细涩，诊为跌仆损伤，瘀血内阻。
方用：大黄150克，当归尾30克，桃仁、红花、大白木香、茜草各12克。加水500毫升，大黄后入，取汁250毫升，童便50毫升为引，一并服下，服后泻下黑褐色便数次，诸症渐消，无需余药。
分析：跌仆损伤治用活血化瘀之剂，乃医家常识。但何种方药最优？则大有探讨必要。大黄既下瘀血、血闭，又善清热解毒，还能理气散结，促进气血运行，推陈致新，恰合跌损之血瘀、热闭、气滞之病机，故一剂而愈。
体会：当代的药书、药典及中药学教材，多将大黄列为首位泻下剂，世人囿于其“泻下伤气”而不敢放胆使用，其实大黄是祛瘀清热理气剂，通过泻去痰浊实邪，而达化瘀理气清热之目的。《神农本草经》首先肯定大黄“下瘀血，血闭、寒热、破癥瘕积聚”，其次才云“荡涤胃肠”之泻下作用。需要特别指出的是：大黄的疏理肝气、解郁散结作用常被忽视，张锡纯云大黄“其气香……能调气”。李氏体会：化瘀血、疏肝郁、清火热、解毒邪，惟大黄之效最捷，凡阳、实、热症，重剂大黄，用之勿虞。
重剂大黄是速效药，特别对气滞血瘀所致狂症、气血瘀闭胞宫致不孕症，痛经、月经不调症、毒热炽盛之痈肿、疥疮、温毒症以及跌损、小儿惊风、衄血等，用重剂大黄，最多五七剂即可治愈，这是其他方药所不及的。《本草正义》云“迅速善走，直达下焦，无坚不破，有犁庭扫穴之功……迅如走丸，一过不留”给大黄的速效作了恰切比喻。
根据祖传和个人经验，治疗年轻力盛的狂症，每剂用量150克以上，多者达240克，对青壮年妇女不孕、痛经、月经不调和跌仆损伤症，每剂用量90～150克，痈疮、疥肿、温毒每剂用50～100克，小儿惊风、胎毒、衄血等每剂用5～15克。虽然李氏的用量高于常规用量2～10倍，但从临证40年来，尚未见1例因重用大黄而致病情加重或致伤残事故，反而屡收良效。张锡纯《医学衷中参西录·大黄解》载：有人治一少妇“赤身卧帐中，其背肿热，若一缕着身，即觉热不能忍”、“用大黄十斤，煎汤十碗，放量饮之，数日饮尽，竟霍然痊愈”。如此用量，较李氏用量大几倍，并无严重后果，反而治愈奇症。李氏体会：凡中青年病人，属实、热证，是大黄适应证，可放胆用之。
大剂量大黄，服药后约2小时，即开始腹疼，继而腹泻，泻下黏液及褐黑色便，伴有恶心、呕吐。初服药此反应较剧，服3～4剂后则反应逐渐减弱至消失。吐、泻、腹疼后，大多数患者呈虚弱倦卧状，对此反应，勿需特殊处理，宜向病家说明，以米粥或流质饮食饮之，卧床静养。若病人服后吐药，可将下次药提前服用。
年轻而体弱患者，若无心肝肾等慢性病，可酌情减量，对素体阳虚、体弱、老人、心肝肾肺慢性病者忌用。阴证、虚寒证禁用。李氏祖传认为：大黄不加芒硝，泻而不伤，于病有益。加芒硝则泻而伤人，因此，大黄禁与芒硝为伍。[李春和．大剂量运用大黄的临症经验．中医研究，1988；1（1）：21]
