第18章 博采创新治疑难 (2)
评述：上例为不明原因之抽搐、神志改变病人，从发病经过、辅助检查结果与治疗转归分析，应考虑为"病毒性脑炎"可能性大，张师辨为"颅脑水瘀证"，颇具新意，此说中西医都易于接受。笔者认为，辨证时若能够同时辨明西医之病，二者互参，统一施治，无疑堪称上策，但若无法确立西医之病名，亦并不妨碍辨证。诊断任何疾病都应该做到辨证"不昧于病而又不惑于病"，这是当代临床必须遵循的基本原则。张师自拟脑窍通口服液：丹参、益母草各30克，茯苓15～24克，桃仁、红花、川牛膝各10～15克，川芎、赤芍各10～12克，麝香0.1～0.15克（缺麝香时可用白芷10～20克，冰片0.1～0.15克代替），精制而成。治疗月余，诸症消失，辅助检查恢复正常，巩固治疗一段时间而愈。本例系确诊为"脑外伤"后遗性失语、半身不遂、二便失禁之"颅脑水瘀证"，二者病因各异，但见证类同，中医的治疗原则是"证同治亦同"，故同样以化瘀通络利水之方，10剂症大减，维持治疗3月而愈。
案5 胸痹（心绞痛）
张女，59岁，咸阳某厂工人。1992年6月20日初诊：主诉阵发性胸闷气短2年，加重并伴胸痛15天。胸闷以下午多发。舌质暗，边有齿痕，苔薄，脉沉细。辨证：血脉痹阻，宗气不畅。治法：宣通中气，畅通血脉。处方：瓜蒌、丹参、草决明、鹿衔草各15克，葛根、莱菔子、枳实、菊花各12克，薤白、川芎、降香、赤芍各10克。
7月8日二诊：上方连服12剂，胸痹症状大减，偶有疼痛不甚。继用上方莱菔子。前后服药1月余，诸症消失。
原按：此系比较典型的心痛案例。方用瓜蒌、薤白、枳实、莱菔子宽胸行气化痰；丹参、川芎、降香、赤芍、葛根活血去瘀，行气止痛；草决明、鹿衔草清肝补肾，长期服用可降脂软化血脉；菊花清肝明目。标本兼顾，药性平和不燥，收效迅速。方中既有张仲景瓜蒌薤白枳实汤的痕迹，又有冠心Ⅱ号的主要药物。还借用现代药理学的一些研究成果，如葛根、草决明、鹿衔草、丹参的降血压、降血脂、扩张血管的功能。
评述：仲景瓜蒌薤白枳实汤经长期临床证实为治疗胸痹之效方，张老以该方为底子，加入经现代研究发现具有降脂、降压、扩张血管与软化血脉之队药，方证合拍，预期收功，足堪效法。笔者认为，“证病相同处治相统”是中西医结合临床所应采取的最常见模式，也就是说面对一个具体的（慢性）病证，用中西医理论能统一完美满解释其病理、药理，并能按照这种理论制定有效方药者，则应该将这一病证治方"定格"，不断创制独具特色的专证专方，让古老的汤方与现代的病证无缝对接，不应与变化多端的急性病混为一谈，对"证变治亦变"等游移不定、貌似"辩证"的说法应予"辩证”地看待。
案6 胸痹（冠心病）
熊女，41岁，干部。1991年11月初诊：主诉胸闷、心慌气短3年，下肢轻度浮肿半年。患者1年前开始胸闷，阵发性胸闷痛，伴心慌、烦躁、气短乏力。近半年来，下肢浮肿。曾在西安检查诊断为"冠心病"。服药无效，病情渐重。听诊：心律不齐，心音低钝，肺（－）。肝区压痛，下肢轻度浮肿。舌苔白，脉沉细，偶有结脉出现。辨证：胸阳不振，心气不足。治法：宽胸理气，补益心气。处方：瓜蒌、丹参、麦冬、桑寄生、鹿衔草、炒酸枣仁、生山楂、玄参各15克，杜仲12克，薤白、降香各10克，桂枝6克，三七3克（冲服），6剂，水煎服。
12月5日二诊：服上方后诸症减轻，左侧胸部仍闷痛，气短乏力，眠差多梦，下肢浮肿，上午腹胀，烦躁，脸部烘热，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。处方：夜交藤30克，瓜蒌、炒酸枣仁、茯苓、麦冬各15克，川牛膝12克，薤白、五加皮、通草、丹参、五味子、降香各10克，琥珀3克，6剂。
上两方交替服用，至1992年2月22日诉：心慌心悸好转，已不胸痛，浮肿已消，唯因近日感冒咽痛求治。
原按：此病病机较复杂，既有痰浊闭阻胸阳，又有气滞血瘀表现，既有阳虚又有阴亏，故选方用药尤宜谨慎。方中瓜蒌、薤白宽胸理气化痰，降香、丹参、三七、生山楂行气活血止痛，桂枝、杜仲、鹿衔草、桑寄生补心肾之阳，麦冬、炒酸枣仁、玄参养心肾之阴，药中病机，服后症减。此后，又加利水、安神之品以消肿去湿，养心安神，标本兼顾，故疗效甚为显著。心痛作为疑难病，单纯者虽有，复杂者尤多。辨证切忌以偏概全，用药甚忌大寒大热，慢性病还需慢慢医，急则偏差，欲速则不达。
评述：本例胸痹与上例证虽类同，但证机略异，治方亦大同小异，医者对此应胸有成竹，不可一叶障目，茫无边际。名老中医董建华指出："虚、瘀、痰三字可以基本上概括胸痛病的病机。临床治疗常以益气活血、宣痹豁痰为基本治则。根据病情标本虚实、轻重缓急，掌握好补通分寸，当度其寒凝、热结、气滞、痰阻、血瘀等不同证型而分别予以温通、清热、疏利、化痰、消瘀等法，权衡阴阳气血不足，有否兼肝脾肾三脏之亏虚，调其阴阳，补其不足，纠正脏腑之偏衰。"董老所言，堪称系统全面，足资借鉴。国医大师邓铁涛认为，"（本证）在辨证治疗上，宜以通为补，通补兼施，拟定出补气、化痰、通瘀法作为治疗冠心病的原则。在临床上常选用温阳汤。基本处方：党参15克、云茯苓、丹参各12克，法半夏、竹茹各9克，橘红、枳壳、甘草各5克"。二老所论，真可谓"英雄所见略同"。伤寒大家刘渡舟明确指出，异常"血脂"等病理产物类似中医之"水邪"，由其导致的胸痹（冠心病）则称之为"水心病"，与仲景"水、食、瘀"三因论不谋而合，恰如醍醐灌顶，一新耳目。
案7 喘证（痰热壅肺）
吴女，43岁，工人。1992年3月29日初诊：气喘，吐浓痰，痰色黄，量多，鼻子不通，眼睛发胀，头昏眼花，耳鸣，腰酸困无力，冬天怕冷，两手发麻，有时遗尿，心情烦躁，嗓子干燥。去年患过"肺炎"，经治疗后好转。月经先后不定，经常推后，脉沉，舌红少苔。辨证：痰热壅肺，阴虚阳亢。治法：清热化痰平喘，兼以养阴平肝。处方：磁石30克，鱼腥草15克，知母、茯苓、麦冬各12克，桑白皮、黄芩、栀子、贝母、款冬花、杏仁、紫菀各10克，6剂。
4月6日二诊：服后咳喘大减，痰量减少，烦躁减轻，仍头昏，耳鸣，腰酸，遗尿，脉沉，舌红少苔。药已中的，痰热已清化，肾虚明显，上方减清热化痰之品。处方：磁石30克，鱼腥草15克，知母、黄芩、贝母、紫菀、款冬花、杏仁、山茱萸、麦冬、白术、茯苓各10克，6剂。
4月15日三诊，咳喘已微，但仍耳鸣腰酸，月经量多。嘱服金匮肾气丸以巩固。平时注意防止感冒，加强锻炼，提高机体抵抗力。
原按：此病虽属痰热壅肺之喘，但肾虚症状明显，且有肝阳偏亢的一面。故初以清热化痰稍兼以养阴平肝之品。随着痰热渐消，逐渐向益肾健脾转移，终用补肾固本巩固。
评述：病起中年，肺部炎症迁延数月，现症气喘、痰多色黄，头昏、耳鸣、腰酸，肺壅标证与肾虚肝亢本证同见，首诊急以治标，二诊标本兼顾，三诊仅以成药专事补肾固本，缓图全功。可见张师临证时真正做到谨守病机，法随证立，方随法出，标本缓急，井然有序。
值得一提的是，仲景所创金匮肾气丸经千年验证，确系治疗五脏内虚、元气衰微之顽症痼疾的良方，诸如现代肺气肿、肺心病、慢性肾功能不全、慢性心功能不全、肝硬化腹水、糖尿病及其并发症、免疫功能低下，甲状腺增生等，凡符合该方证者，皆可取效。张师以之用于该患者的巩固治疗，实属"四两拨千斤"。笔者在《黄煌经方沙龙》"经方回眸"中所举金匮肾气丸一治案敢言确为"实话实说"，无有半点虚构。重温仲景原文，深感诚不我欺。
案8 喘证（心源性哮喘）
李男，37岁，陕西省咸阳市渭城区北杜乡农民。1992年6月6日初诊：心慌气短5个多月，咳嗽10余天。患者平素体质尚健因劳累受凉后出现心慌、气短、喘促症状，劳累后加重，曾以"扩张性心肌病"在咸阳市某医院治疗半月，症状缓解后出院，4月底又复发如初，在当地治疗10余天无效。现除主症外，还有头昏，乏力，眠差，纳呆，口淡无味，午后下肢浮肿，大便稍干，小便少，舌质淡红，苔薄白，脉濡数。心率105/分，律齐，心界向左下扩大，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音，双肺有痰鸣音。辨证：痰瘀交加，心气虚弱。治法：化痰祛瘀，益气宽胸。处方：鱼腥草、白茅根各30克，茯苓、瓜蒌、丹参、山楂、炒酸枣仁各15克，葶苈子、薤白各10克，桂枝6克，大枣5枚，细辛、甘草各3克，6剂。
6月13日二诊：药后喘促、心慌气短减轻，足肿消失，现感头麻木不适，眠差，难平卧，二便通畅。舌体胖大，苔黄腻稍厚，脉濡数。药已中病，痰瘀稍化，但心阳不振，瘀阻仍重。上方去鱼腥草，桂枝易为10克，加川芎、苦参各10克，6剂。
1992年6月20日，喘促已痊，仍有心慌气短，偶有浮肿，以五苓散加苓桂术甘汤化裁，浮肿渐消，诸症逐渐减轻。
原按：喘而心慌、气短、乏力，属心肺两脏同病，证为痰瘀交加，心病为主，非一般单纯肺病之喘，病机较为复杂。故治以茯苓、葶苈子、白茅根泻肺利水，治肺气壅实作喘；鱼腥草清泻肺热；瓜蒌、薤白、桂枝、细辛宽胸通阳散结，化解痰郁之痹结；丹参、山楂化血脉之瘀阻；炒酸枣仁补养心肝之血，防止伤阴；大枣、甘草缓解药力之峻，以调和药性。6剂后热象已除，故去鱼腥草，加川芎加强化瘀之力，苦参清心热利水，加重桂枝振奋心阳，故瘀证逐渐化解，喘证与水肿逐渐痊愈。心脏所致喘证，病情比较复杂而危重，临床也常可见到，用化痰利水、活血祛瘀之法，一般可获较好疗效。
评述：本案证见痰瘀交加致喘是标，而病根在于心阳不振，运动无能。张师遵"急则治标"之训，拟化痰祛瘀、益气宽胸之品6剂而痰除，再6剂则喘促痊，后以经方五苓散合苓桂术汤化裁，浮肿渐消，诸症渐减。张师既擅用经方又善取时方，于此可见一斑，值得后学认真学习。
中医学家方药中教授对喘证专论尤为精辟，特援引如下："实喘祛邪为急，在表解之，在里清之，寒痰则温化宣肺，热痰则清化肃肺，湿痰则燥湿理气。虚喘以扶正培本为主，或补肺，或健脾，或补肾，阳虚则温补之，阴虚则滋养之；至于虚实夹杂，寒热兼见者，又当根据具体情况辨证选方用药。”
案9 胃脘痛（萎缩性胃炎）
孙男，64岁，咸阳市甘肃百货站干部。1993年3月30日初诊：右下腹及胃脘部疼痛半月，呈隐痛性质，喜揉按，口苦纳差，大便时溏时结，疲乏无力，面色少华，心肺无异常，右下腹压痛，舌暗红，苔薄黄腻，舌下脉络粗胀，脉弦缓。1991年3月胃镜示"萎缩性胃炎"，多处求治无效，既往有"气管炎""增生性脊柱炎史"。辨证：脾虚肝郁，寒热错杂。治法：健脾疏肝清热。处方：白术、白芍、麦芽各12克，太子参、茯苓、陈皮、半夏、黄芩、川楝子、柴胡各10克，木香、砂仁各6克，炙甘草3克，6剂。
4月5日二诊：口干口苦胃痛，纳差，口中无味，胃不胀不泛酸，脉缓，舌红苔薄黄。肝郁较甚。处方：郁金15克，白芍12克，柴胡、枳壳、香附、川芎、陈皮、黄芩、焦三仙、延胡索、三棱各10克，生甘草3克，6剂。
