第7章 老年人常见的疾病与护理 (2)
2.老年人能按照饮食及运动原则，合理进餐或活动，维持躯体的功能。
3.骨折老年人未因限制活动而发生有关并发症。
4.老年人能正视自身形象的改变，情绪稳定，无社交障碍。
（四）护理措施
1.休息与活动
体育锻炼是增加骨密度、降低骨丢失的重要措施。对能运动的老年人，每天进行适当的体育活动以增加和保持骨量；对因为疼痛活动受限的老年人，指导老年人维持关节的功能位，每天进行关节的活动训练，同时进行肌肉的等长、等张收缩训练，以保持肌肉的张力。对因为骨折而固定或牵引的老年人，要求每小时尽可能活动身体数分钟，如上下甩动臂膀、扭动足趾，做足背屈和跖屈等。
2.营养与饮食
从预防骨质疏松的角度，合理膳食首先应注意补充充足的钙。补钙首先要从食物中补，应鼓励老年人多摄入含钙和维生素D丰富的食物，含钙高的食物有牛奶、乳制品、大豆、豆制品、芝麻酱、海带、虾米等，富含维生素D的食品有禽、蛋、肝、鱼肝油等。其次合理膳食还要注意蛋白质、脂肪、磷、氟、铁的正常补充，因为这些成分在骨吸收和骨生成过程中起着重要作用。
3.减轻或缓解疼痛
指导患者做放松骨骼肌张力的方法，以减轻疼痛程度。卧床休息可使腰部软组织和脊柱肌群得到松弛，可显著减轻疼痛。休息时应卧于加薄垫的木板或硬棕床上，仰卧时头不可过高，在腰下垫一薄枕。也可通过洗热水浴、按摩、擦背以促进肌肉放松。还可选用其他控制疼痛的方法，如音乐治疗、暗示疏导等。对疼痛严重者可遵医嘱使用镇痛药、肌肉松弛药等药物，对骨折者应通过牵引或手术方法最终缓解疼痛。
4.预防并发症
为老年人提供安全的生活环境，如光线应充足，地面避免光滑或潮湿，卫生间和楼道安装扶手等；指导老年人选择舒适、防滑的平底鞋，裤子或裙子不宜过长，以免上下楼梯时踩地摔倒；日常用品放在容易取到之处。尽量避免弯腰、负重等动作。对已发生骨折的老年人，制订翻身计划，应每2小时更换卧位一次，保护和按摩受压部位，鼓励患者进行有效的咳嗽和深呼吸，做被动和主动的关节活动训练，定期检查，防止并发症的发生。
5.用药护理
治疗骨质疏松症的药物按照其作用可分为3类。
（1）抑制骨吸收的药物：这类药物主要有雌激素、降钙素、双磷酸盐，主要是通过抑制破骨细胞形成或抑制破骨细胞的活性，从而抑制骨的吸收减缓骨钙的丢失。应用此类药物通常与钙及维生素D制剂特别是活性维生素D制剂同时服用。
（2）促进骨形成的药物：此类药物主要有氟化物、硝酸镓、雄激素、依普拉封、甲状旁腺激素、细胞调控因子等，此类药物能刺激成骨细胞的活性，使新生骨组织及时矿化形成新骨，能降低骨脆性，增加骨密度及骨量。但因骨形成需要大量的钙、磷等矿物质，故服用此类药物时最好加用钙剂及维生素D制剂。
（3）促进骨矿化药物：主要为钙剂和活性维生素D，是防治骨质疏松症的基础用药。常用钙剂有碳酸钙、氯化钙、乳酸钙制剂，它常和维生素D联合应用，若单独补钙，则不利于吸收。目前，常用的维生素D类药物主要有维生素D3、阿法骨化醇（αD3）、骨化二醇、骨化三醇、双氢速甾醇等。在用药过程中要严密观察各种药物的副作用。
6.心理护理鼓励因关节变形和活动受限引起自我形象紊乱的患者，在康复师的指导下正确锻炼，保持功能和体形。指导老年人穿宽松的上衣掩盖形体的改变，也可穿背部有条纹或其他修饰的衣服改变人的视觉效果。强调老年人的资历、学识或人格方面的优势，使其认识到个人的力量，增强自信心，调节自我，适应自我形象的改变。
（五）护理评价
1.老年人的疼痛减轻或消失。
2.每日能够合理地进食和用药，躯体功能有所改善。
3.无骨折发生或骨折后未发生并发症。
4.情绪稳定，能正确应对疾病造成的影响。
五、健康指导
1.增加对疾病的认识向患者介绍骨质疏松发生的原因、表现及治疗方法。
2.日常生活指导指导老年人每日做适当的活动和户外日光照晒，避免用力，学会在辅助工具协助下完成日常活动。
3.用药指导指导老年人定时定量服药，且应在饭前1h及睡前服用可咀嚼的钙片，钙剂应与维生素D同时服用。教会老年人观察各种药物的不良反应，明确各种不同药物的使用方法及疗程。
为了帮助钙剂吸收，服用钙剂的同时应服用维生素D。
第四节 老年退行性骨关节病
一、概念
骨关节病又称骨关节炎，是一种因关节软骨发生退行性变，周围软骨增生、骨化而致的慢性退行性关节疾病。临床上骨关节病常分为原发性和继发性，其患病率随着年龄增长而增加，女性比男性发病率高。
二、病因
引起骨关节病的病因，原发性和继发性有所不同。
1.原发性其发病与一般易感因素和机械因素有关。易感因素包括遗传因素、老龄、肥胖、性激素水平下降、吸烟等。机械因素包括长期不良姿势导致的关节形态异常、长期从事反复使用关节的职业或剧烈的文体活动对关节的磨损等。老年退行性骨关节病绝大部分为原发性。
2.继发性关节先天性畸形、关节创伤、关节面的后天性不平衡等可导致继发性骨关节炎。
三、临床特点
1.关节疼痛为本病最常见症状，早期疼痛较轻，多在活动时发生，休息后缓解，后期则休息时也痛，且常有夜间痛发生。过度劳累可使疼痛突然加重。骨性关节炎主要累及负重关节。其中膝关节病变在上下楼梯时疼痛明显，久坐或下蹲后突然起身可导致关节剧痛；髋关节病变疼痛常自腹股沟传导至膝关节前内侧、臀部及股骨大转子处，也可向大腿后外侧放射。
老年退行性骨关节病最常见症状为关节疼痛。
2.关节僵硬早期轻微，仅在晨起或久坐后关节活动不灵活，活动后可恢复，时间不会超过30min。但到疾病晚期，关节不能活动将是永久性的。
3.关节肿胀、畸形检查受累关节可有轻度肿胀，活动关节时有摩擦声或喀喇声，病情发展严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。
4.功能受限受累关节因关节变形而活动受限。此外脊柱关节受累时还可出现脊髓、神经根受压迫或刺激症状。
四、护理程序
（一）护理评估
1.健康史
评估病人有无导致退行性骨关节病的易感因素，如遗传因素、肥胖、性激素水平下降、吸烟等。患者有无长期不良姿势导致的关节形态异常，是否长期从事反复使用关节的职业或剧烈的文体活动。
2.身体状况
评估病人关节疼痛的特点，有无关节僵硬、肿胀、畸形及功能受限。
3.心理和社会状况
由于关节疼痛、功能障碍和关节变形，对老年人的日常生活及心理健康带来不利影响。关节疼痛限制了老年人的活动，随之社会交往减少；功能障碍加重了老年人的无能为力感，使老年人产生自卑心理；疾病的迁延不愈使老年人对治疗失去信心，产生消极悲观的情绪。
4.辅助检查
本病无特异性实验室指标，放射学检查具有特征性改变。
（1）X线平片：X线片显示关节间隙不等宽或狭窄，关节处的骨质疏松，骨质增生或关节膨大，乃至关节变形，软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。严重者关节面萎缩、变形和半脱位。
X线检查应重点观察软骨下骨板硬化和骨赘形成的情况。
（2）CT及MRI：CT和MRI检查能清晰显示关节病变，椎间盘突出，后纵韧带增厚钙化等，对骨关节炎有诊断意义。
（二）护理诊断
1.疼痛与关节退行性变引起的关节软骨破坏及骨板病变有关。
2.躯体活动障碍与关节疼痛、畸形或脊髓受压所引起的关节或肢体活动困难有关。
3.无能为力感与躯体活动受限及自我贬低的心理压力有关。
4.有自理能力缺陷的危险与疾病引起的活动障碍、吞咽困难、定位能力丧失及大小便失禁有关。
（三）护理目标
1.老年人能通过有效的方法使疼痛减轻。
2.关节功能有所改善。
3.能积极应对疾病造成的身心影响，自信心有所增强。
4.能独立或在帮助下完成日常的生活活动。
（四）护理措施
1.一般护理患本病的老年人宜动静结合，急性期应限制关节活动以不负重为宜。对肥胖老年人更应坚持运动锻炼，如游泳、太极拳等，饮食应减少高脂、高糖食物的摄入。
2.减轻疼痛对髋关节骨关节炎的老年人来说减轻关节负重和适当的休息，是缓解疼痛的重要措施，疼痛严重者，可采用卧床牵引限制关节活动。膝关节炎的患者除适当休息外，可通过上、下楼梯时扶扶手、坐位站起时手支撑扶手的手法减轻关节承受的压力，膝关节积液严重时，应卧床休息，局部理疗和按摩对任何部位的关节炎都有一定的镇痛作用。
3.增强自理能力及功能锻炼对活动受限的老年人，根据自身条件及受限程度运用辅助器或特殊的设计以保证或提高患者的自理能力。为防止关节粘连和功能障碍，可通过正确的功能锻炼保持病变关节的正常活动。如髋关节早期做踝及足部的锻炼，尽量让患者做股四头肌的收缩，撤牵引后可在床上练习髋关节活动，最后扶拐下地活动，膝关节早期可进行股四头肌伸缩的锻炼，中后期再练屈、伸、旋转活动等。
4.手术后的护理对于晚期骨关节炎患者，症状较重畸形明显者，可行人工关节置换术。髋关节置换术后要给予皮牵引，要保证患者在牵引时保持舒适及有效牵引。
5.用药护理在病变的急性期，可在物理治疗的基础上加用药物治疗。常用药物包括以下几类。
（1）非甾体消炎药（NSAIDS）：非甾体消炎药是治疗骨关节炎的传统用药。对于中度、重度骨关节炎患者来说，首先推荐使用此类药物。临床常用的包括非特异性COX抑制药（双氯芬酸、布洛芬、萘普生等）、倾向性COX2抑制药（萘丁美酮、美洛昔康等）以及特异性COX2抑制药（昔布类），由于NSAIDS药物具有导致胃肠出血和增加肾毒性的危险，在应用时应谨慎。
（2）软骨保护药：硫酸氨基葡萄糖、氨糖美辛等，作为软骨的保护修复药，长期服用后有减少软骨磨损，保护修复软骨，改善关节功能的作用。硫酸氨基葡萄糖最好吃饭时服用，氨糖美辛饭后即服或临睡前服用效果较好。
（3）关节内注射治疗：通过向关节内注射抗风湿药，利用其润滑和减震功能，对保护残存软骨有一定作用。用药期间应注意监测X线片和关节积液。
6.心理护理为老年人安排有利于交际的环境，如床距窗户较近，窗户的高度较低，房间距老年人活动中心较近等，邀请老年人的好友到家里聚会，增加其与外界互动的机会。
（五）护理评价
1.患者的疼痛是否减轻或消失。
2.关节功能是否改善。
3.日常生活是否基本能够自理。
4.是否能主动地与别人互动。
五、健康指导
1.知识指导用通俗易懂的语言向患者介绍本病的病因、骨关节炎表现、药物及手术治疗的注意事项。
2.用药指导指导患者定量、定时、准确服药，告知每种药物的不良反应，服药后有异常反应要及时告诉医生或护士。
3.保护关节尽量应用大关节而少用小关节，使用背带包而不用手提包。多做关节部位的热敷、热水泡洗、桑拿。避免从事可诱发疼痛的工作或活动。避免生活在潮湿环境中。
4.关节活动进行各关节的功能锻炼，运动强度以低、中度为宜，可选用步行、慢跑、游泳、骑自行车等。
5.心理指导告诉患者本病早期治疗得当，坚持锻炼，大多预后较好，以树立患者同疾病作斗争的信心。
第五节 老年感染性疾病
一、概念
感染是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。老年人由于器官衰老萎缩和免疫功能减退，抗病毒和细菌感染能力下降，感染成了老年人常见的疾病之一。老年人常见的感染部位为呼吸道、泌尿系、胃肠道、皮肤及软组织等。
二、病因
