第2章 冠心病的诊断与治疗 (2)
冠心病是猝死的主要病因，故称为心脏性猝死。猝死者除小部分发生在医院内，一半以上发生在医院外；而抢救复苏最重要的要求是在猝死后最初2～4min给予合理的基础生命支持。复苏能否取得成功，关键在于能否及时、正确地实施现场抢救。因此必须动员和组织非医务人员的社区组织，大力普及复苏知识，使整个社会有众多的人了解复苏的基础知识和掌握复苏的正确操作方法，对抢救猝死患者有重要意义。复苏最终目的必须达到脑功能的恢复，即智能的恢复，故1982年全国危重急救学术会议建议将复苏称之为心肺脑复苏。
心肺脑复苏是一个复杂的专业化程度比较高的医学问题，本章节不做过多的详细介绍。这里的重点是介绍心肺脑复苏程序当中最基础的，也是最紧急的几条抢救措施，即俗称“心肺复苏ABC”。并重点着眼患者不在医院监护条件下，由家人提供的基本抢救手段。以此争取在120急救车到达前的几分钟时间。
1．心肺复苏的程序化和标准化
（1）初期复苏或基础生命支持（basic life support）
A（airway） 气道保持
B（breathing） 人工通气
C（circulation） 人工循环
（2）二期复苏或进一步生命支持（advanced life support）
D（drugs） 促进复跳用药
E（ECG） 心电图监测
F（fibrillation） 电除颤
G（gauge） 诊断（评估）
H（hypothermia）降温
（3）后期复苏或持续生命支持（prolonged life support）
I（intensive care） 以脑复苏为重点的加强治疗
2．ABC第一步：胸外心脏按压
（1）实施方法
①患者仰卧在硬板床上，头低足略高，术者两膝高度最好处于患者卧位体表水平。
②术者用左手掌根置于患者胸骨中1/3与下1/3交界处，右手掌置于左手掌背部，两手手指抬起，不接触患者胸壁。
③按压时手臂伸直，与患者胸骨垂直，使胸骨下陷4～5cm，有节奏地连续按压，注意抬起时手掌不能离开胸壁。
④胸外按压频率为100/min，按压和松弛时程比为1∶1。
⑤每进行30次按压，就给予2次人工呼吸，如此重复进行。
（2）胸外心脏按压时应注意的问题
①按压部位必须正确：手掌根部着力点必须在胸骨体中下1/3交界处，勿将整个手掌置于胸骨上，位置偏低易引起肝、胃破裂，偏高影响效果，偏向两侧易发生肋骨骨折、气胸、心包积血等。
②用力必须恰当：向下垂直按压要有一定的冲击力，按压后要放松，但手掌根不要离开胸骨接触面；用力不宜过猛或过轻，以能扪及股动脉搏动或瞳孔不散大为满意。随胸外按压时间延长，胸廓逐渐变软，因此向下按压力量就适度调整，以免发生广泛肋骨骨折而影响按压的效果。
③按压时必须分秒必争，不能过于频繁地做心脏听诊，测心电图或向心腔内注射药物。一般来讲，按压时产生的心电波可与自动心搏的心电波区别，故应尽量采取一边按压一边做心电图或监护。
④胸外心脏按压本身不能实现有效的气体交换，故应同时配合人工呼吸。
⑤若胸外按压无效，或已出现广泛肋骨骨折、气胸等并发症，应毫不犹豫地改为开胸心脏按压。后者还适应于手术室内胸部手术时，大量心包积液疑有心脏压塞、严重肺气肿、胸廓或脊柱畸形等。
（3）有效胸外按压的表现
①周围大动脉能扪到搏动，上肢收缩压在60mmHg（8kPa）左右。
②颜面及皮肤色泽变红润。
③瞳孔较前缩小。
④自主呼吸恢复。
3．ABC第二步：保持气道通畅 意识丧失患者下颌肌松弛，使舌根下坠至咽后壁，同时舌骨后退使声门关闭，阻塞气流。保持气道通畅的简易方法：救护者一手置于患者额部加压，另一手抬举后颈部或托起下颌角，使头后仰，便可使下颌前移而使舌根离开咽后壁，气道便可通畅，同时注意清除气道内异物及呕吐物。
4．ABC第三步：人工呼吸
（1）口对口呼吸：操作正确可使患者获得良好的肺泡通气。空气中氧浓度为21%，一般情况下人呼出的气体中含氧15.5%，已足以维持生命所需，如做深吸气后再呼气，则气体中含氧量可达18%。每次可吹出气体1 000～ 1 250ml，连续做口对口呼吸4或5次，可使患者肺中氧浓度恢复到接近正常水平。救护者用拇指和食指闭合患者鼻孔，同时深吸气后使自己的口唇与患者口唇的外缘紧贴后用力吹气。术者开始应先深吸气后做连续4次快速的大吹气，即不等患者呼气完全即予连续吹气，这样可使患者呼吸道内维持一个正压，以利肺扩张。以后则每按30次胸外心脏挤压，就吹气1次，持续交替进行。
（2）口对鼻呼吸：适用于张口受限、牙关紧闭者。救护者用手闭合患者的嘴，用口封住患者的鼻部吹气。由于软腭的活瓣作用，故须把患者的口张开，以利呼气。
5．二期复苏或进一步生命支持 二期复苏包括心肺复苏的D、E、F、G，H程序。以上措施应力求在心脏停搏后8min内开始，目的是充分通气、促进心跳恢复，使转复成血流动力学有效的心律，维持及支持已恢复的循环，以达到进一步生命支持。
（1）气管内插管：如人工呼吸未能建立有效的间歇性换气，应及时迅速作气管内插管。气管内插管时可暂停复苏操作，但不得超过30s。插管成功后将其连结于简易呼吸器输氧或联结于呼吸机行正压呼吸。后者须合理选择呼吸机各参数：①潮气量500ml左右；②呼吸频率12～18/min；③吸气/呼气时比1∶2；④气道压力5～25cmH2O（0.49～2.45kPa），最大不超过40cmH2O（3.92kPa）；⑤吸氧浓度：缺氧而PaCO2正常时用40%～50%氧浓度；缺氧而PaCO2升高时用28%～32%氧浓度。
如以上治疗无效或无条件行气管内插管，则在紧急情况下行经皮环甲膜穿刺术，用14号针头在甲状软骨与环状软骨间的环甲膜水平穿刺，深度1.0～1.5cm，然后对着针尾，用高压氧（10L/min）或高频喷气（100～150/min），可达良好的气体交换。
（2）给药途径：在心肺复苏时选择给药途径十分重要，可反映药物进入中心循环后产生效果的时间。外周静脉、中心静脉、气管内给药是最常见的途径。心腔内注射给药目前已不主张应用，推荐使用静脉内、气管内给药方式。
①心腔内注射：注射部位有2个。经剑突下将药物注入右心室，这是最常用的方法，但需有相当的经验和技术。另一个是胸骨旁穿刺。用小号腰穿针在第4或第5肋间隙胸骨左缘旁2cm处，沿肋骨上缘垂直刺入右心室，一般进针4～5cm，抽得回血后即可注入药物。其缺点是可引起气胸、血胸、心脏压塞、心肌或冠状动脉损伤等并发症，有时误注入心肌内，故目前已不主张应用，而推荐下述给药方式。
②静脉内给药：心肺复苏时，静脉通道仍为首选给药途径。因胸外按压时，髂动脉与髂静脉压力几乎相等，很少有血液流至下肢，致使下肢静脉血很难回流心脏，如此时从下肢静脉给药多半无效，因此主张从上肢静脉给药。在心肺复苏时，肘静脉给药需1.5～3min才到达中心循环，但如果用20ml液体稀释药物后再静脉推注，则效果与中心静脉注射相似；另推荐大剂量的输注盐水而避免用葡萄糖注射液，目的是避免加重由循环停止导致的高血糖症。故外周静脉给药时，应加生理盐水20ml静脉注射，以促进药物进入血循环。通过静脉常用药物有碳酸氢钠、肾上腺素、去甲肾上腺素及抗心律失常药物等。
③气管内给药：气管内给药是第二选择。在心脏停搏时行气管内插管后，经气管给药比静脉更容易，据研究可节省4min。气管内给药的剂量应是静脉给药剂量的2～2.5倍，滴入药物应采用无菌生理盐水稀释至10ml，以减轻其对气管黏膜的损害，又能使药物到达气管远端，利于吸收。最好用导管给药，长度与气管套管长度接近，通过该导管注入药物，注药时暂停胸外按压，并于给药后迅速进行几次吹氧，使肺膨胀，这样，可使药物变成一种气雾状，易于吸收，然后再恢复胸外按压。药物通过气管和支气管黏膜而不是肺泡毛细血管网吸收。当通过气管套管给药时，肾上腺素可快速吸收，在15min内肾上腺素的血药浓度即可达高峰，但其作用时间比静脉给药时要长。当气管内连续给药时，通常药物作用持续时间比静脉给药长1～4倍，故反复给药时应予注意。其他证实通过气管途径能很好吸收的药物有阿托品和利多卡因，用于吗啡过量的纳洛酮，以及用于癫状态的******。不宜通过气管内给药的药物有氯化钙和异丙肾上腺素。气管内给药可能在院外心肺复苏时特别有用，此时院前急救人员有气管内插管的技术条件，而当抢救现场及患者的因素限制静脉通路建立的情况时特别有用。
（3）药物种类：根据患者具体症状，需要选择不同种类药物，并且各种药物的用量标准也是专业化程度比较高的医学问题。在这里不做详细介绍。建议关心此问题的读者，尤其是有冠心病史的患者朋友，向自己的主管医师具体咨询此问题，请医师开具恰当表单及使用说明。
（4）开胸心脏按压：由于在医院以外的普通家庭中，通常没有除颤器，另则，如果备有除颤器，则通常随同除颤器备有详细使用说明，故而这里不再介绍除颤器的使用等。我们直接进入开胸心脏按压的介绍。需要说明的是，决定开胸心脏按压，必须严格遵循适应证要求。
不在专业医护人员监护下的患者，如有条件应进行如上药物治疗和电除颤，在实行药物治疗与电除颤之前，建议不采取开胸心脏按压。如果没有药物治疗与电除颤条件，胸外心脏按压无效的情况下，则应果断施行开胸心脏按压术。
适应证：
①胸外心脏按压无效，经应用药物及电除颤后心脏仍不能复跳者，应在15～20min尽快开胸按压。
②有下列指征时，如胸廓畸形、严重肺气肿、疑有心脏压塞、张力性气胸、胸腔内积血等，亦应采用此法。
实施方法：
①首先插入一合适的气管导管，以控制呼吸。
②消毒后在左前胸第4或第5肋间做切口开胸，并切开心包。
③单手按压时，右手拇指在前（右心室部），其余4指在后（左心室部）；双手按压时常采用两手拇指在前，两手其余4指在后，每分钟有规律地按压50次左右。按压有效时，心肌色泽转红，肌张力增高，由细颤转为粗颤。
④配合药物电除颤。
开胸心脏按压时脑血流和心肌血流最接近正常，复苏率也最高。由于其提高主动脉舒张压，有利于增加心肌灌注压。当主动脉舒张压增至40mmHg（5.3kPa）以上时，心律常可恢复窦性节律，这是近年来复苏研究重点又转向开胸心脏按压的主要原因。胸内、胸外心脏按压技术各有其优缺点，目前比较一致的意见：为了争取时间，胸外按压应列为首选；即使是在手术室等有条件的环境下，也应作为首选抢救法；然而在进行胸外按压的同时，宜尽快准备有关开胸所需设施。当胸外心脏按压及按特定的A、B、C顺序实施心肺复苏，效果不确切，应果断地行开胸心脏按压术，不应有任何犹豫。
第二节 冠心病常见治疗手段
治疗冠心病的方法主要有以下几种：①药物治疗；②介入治疗（PTCA及支架）；③冠状动脉搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG，外科治疗）；④PMR及TMR。上述几种方法可综合应用，至于选择何种治疗方案为主，则需要根据具体情况综合分析。
一、冠心病的外科治疗
1．外科治疗适应证 主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG）即采取一段自体的移植血管（即血管桥）分别与升主动脉和狭窄段远端的冠状动脉做端侧吻合术，以增加心肌血液供应量。在几种治疗手段综合应用的基础上，通常认为以下几种情况应考虑外科治疗为主。
（1）冠状动脉造影检查为左主干病变、3支血管病变，特别是伴有左心室功能不全者。
（2）主要血管单支或双支病变者，在药物治疗特别是介入治疗失败或再狭窄者。
（3）急性心肌梗死经药物治疗或急诊介入治疗（急诊PTCA）无效，血流动力学不稳定，而梗死时间在6～8h，可考虑急诊CABG。
（4）心肌梗死后并发症，合并室壁瘤、室间隔穿孔、****肌功能紊乱、瓣膜关闭不全。
（5）CABG术后再狭窄，药物不能控制，介入治疗无效者。
（6）合并其他心脏病者，如合并瓣膜病、动静脉窦。
2．冠脉外科技术进展
（1）全动脉化：全动脉化基于内乳动脉及桡动脉，同大隐静脉相比有较高的通畅率。可使用双侧内乳动脉、双侧桡动脉及胃网膜右动脉。同时采用内乳动脉、桡动脉序贯吻合而达全动脉化。
