（一）水饮凌心 (2)
4月9日三诊：喘停呼吸通畅，可以平卧，大便量少，小便量不多。血压降至22.61/10.64kPa（未服其他降压药），经检查胸腔积液已消，血尿素氮9.8mmol/L，血肌酐92μmol/L。继以前方，加大扶正之品。
半夏15g，茯苓40g，陈皮10g，葶苈子20g，大黄（后下）10g，防己10g，生姜3片，大腹皮10g，竹茹10g，砂仁6g，黄芪10g，西洋参（另煎、兑服）10g。7剂。水煎服，每日1剂。
4月18日四诊：患者已不恶心呕吐，头晕已消失，活动后亦未发生心悸、气短，小便量增，大便通畅，饮食增加（一餐可食2碗朝鲜冷面），仍以原方加减调治。
按：本患者属于重症尿毒症，未曾用过血液透析及中药****。使用小半夏加茯苓汤和己椒苈黄丸治疗尿毒症伴有心力衰竭之症，主要是抓住饮邪内停这一主要矛盾。“留饮”指水饮留而不去，凡饮邪留居之处，阳气必然被遏，不能布展。加之肾气不足，开合不利，浊邪壅塞三焦，气机升降失常而致诸症。用小半夏加茯苓汤和胃降逆，燥湿化浊，辛开苦降，以利枢机。己椒苈黄丸泻肺利水、攻坚决壅，使水从二便排出。加人参、黄芪、白术，加大茯苓用量以益气健脾扶正。诸药合用，有补有泻，双方兼顾，以济危急。本病为本虚标实之症，补益之品当由少渐多，在服药方法上也要注意，开始用少量分服法，使患者逐渐适应药力，在治疗中注意攻补兼施，补泻得当是治疗本病辨证施治的特点。
医案出处：《梁贻俊临床经验辑要》
验案5
赵某，男，80岁。1981年3月23日初诊。
患者有高血压病史20年。1980年底因外感劳累而出现心绞痛，服冠心苏合丸及硝酸甘油类药可缓解。近1个月来心绞痛加重，胸憋喘促，不能平卧，因而入院治疗。西医诊断为高血压，动脉硬化性心脏病，心力衰竭，胸腔积液。诊查：患者喘息胸满，痰涎壅盛，倚息气促，张口抬肩，不能平卧，常常夜间憋醒；小便量少，下肢水肿，按之没指，眩晕偶作，偶见心痛，不能下床活动，舌胖黯，苔水滑，脉沉弦。心电图：完全性左束支传导阻滞，肢体导联低电压。胸片：肺纹理增厚，双侧胸腔积液，主动脉纡曲延长，心脏轻度扩大。化验：血尿素氮9.14mmol/L，血钠121.0mmol/L，尿蛋白（＋＋＋）。叩诊：心浊音界向左扩大，下界于肋下7～8cm。听诊：心率110/min，有Ⅱ级收缩期杂音，两肺散在哮鸣音。腹诊：肝于右肋下二横指。
辨证属脾肾阳虚，水饮泛溢，浸渍肌肤，凌心射肺。治宜温补脾肾，降气消饮。
葶苈子（包煎）10g，大枣5枚，茯苓30g，半夏10g，五味子9g，肉桂5g，枸杞子30g，花椒12g，丝瓜络10g，山茱萸12g，车前子（包煎）30g。7剂。水煎服。
3月3日二诊：服药后病情明显好转，小便量增，尿量日700ml（入量 1 000ml）；喘肿悉减，夜间已能平卧，而无憋醒之象，食量亦增。舌苔薄，脉弦细。
前方加桑白皮12g，熟地黄15g，继服药6剂。
4月3日三诊：病情平稳，下肢肿消，喘息渐轻，已能下床活动，仅气短乏力，偶见胸憋。胸透：右侧胸腔积液完全吸收，左下略有阴影，不除外少量积液。舌苔薄白，脉弦。患者水饮已退，脾肾气亏。治以益气补脾，温肾纳气。
黄芪20g，葶苈子12g，丹参18g，党参12g，甘草6g，茯苓15g，补骨脂12g，熟地黄12g，肉桂6g。6剂，效可再服前方药。
前方药连服2周，诸恙悉无。能下楼至庭院散步。胸片：胸腔积液完全吸收。心电图：完全性左束支传导阻滞，肢体导联低电压消失。化验：血尿素氮6.71mmol/L，尿蛋白微量。带方出院。
按：本案证属脾肾阳虚，不能温化蒸腾水液，水饮泛滥于肌肤而为水肿，凌心射肺而见喘息胸满、心痛之症。故治疗当温补脾肾，降气消饮。方中肉桂、山茱萸、五味子、枸杞子温补肾气，葶苈子、花椒泻肺利水，利气平喘，茯苓、车前子健脾利湿，半夏降气化痰，丝瓜络通络止痛。三诊水饮已退，脾肾仍亏，故治以益气补脾，温肾纳气。方中黄芪、党参补益脾气，葶苈子泻肺利水，茯苓健脾利水，丹参活血化瘀，补骨脂、肉桂温肾暖脾，熟地黄补益肾阴。脾肾气充，蒸腾运化得力，水饮自除，诸恙悉无也。
医案出处：《中国现代名中医医案精华》—李介鸣
验案6
赵某，女，46岁。1980年4月29日初诊。
患者于1979年3月因感冒而诱发心悸，逐渐胸憋不得卧，经县医院诊断为心肌炎。1980年1月病情开始加重，4月24日入院治疗，西医诊断为充血性心肌病，心力衰竭，心律失常，室性期前收缩，心功能Ⅱ～Ⅲ级。服用氨苯蝶啶及益气活血中药无效，反而呕吐恶心，不能进食，故邀中医会诊。
诊查：呕吐恶心，2d未食，食后即吐，同时有心悸气短，喘促倚息，下肢水肿，头晕目胀，面色萎黄，神疲无力。舌淡胖，脉沉细无力，间有结代。心电图：左束支传导阻滞，室性期前收缩，偶见二联律。胸透：肺淤血，上腔静脉显影增宽，心脏呈主动脉型，左心腰凹，左心室扩大，左心下缘下段搏动减弱。超声心动图：左心室稍大。心肌抗体1∶64。
辨证属脾肾阳虚，脾失运化，水饮上泛，胃气不和，升降失司。先拟和胃除湿、降逆止呕，以保胃气。
旋覆花10g，赭石（先煎）15g，陈皮10g，砂仁（后下）6g，党参15g，茯苓20g，干藿佩各9g，法半夏10g，炙甘草6g，竹茹10g，白芷6g。6剂。水煎服。另每日静脉滴注参麦注射液40ml加10%葡萄糖注射液200ml。
5月8日二诊：服药后恶心轻，呕吐止，略能进食，头痛心悸、喘息等症悉减，期前收缩较前减少，然仍阵发二联律。舌黯苔薄，脉沉细偶见结代。
效不更方。上方加丹参12g，继服6剂。
5月15日三诊：病情明显好转，呕吐、恶心均止，且能进食，憋气亦轻，能平卧，下肢肿消，期前收缩偶见，气短微喘，时而长引一吸。舌苔薄，脉细。胃气初和，升降有序，气化乃行，惟脏气尚虚。治宜补中益气，健脾 养心。
黄芪18g，白术12g，党参12g，当归10g，陈皮10g，升麻5g，柴胡5g，法半夏10g，炙甘草9g，藿佩叶各10g。6剂，停止参麦液静脉滴注。
5月31日四诊：病情平稳，气力渐增，喘息止，期前收缩消失，能下楼缓缓散步。心电图示左束支传导阻滞。心功能恢复，无不适感，遂带方出院。
按：本案辨证为脾肾阳虚，水饮上泛，胃气不和，升降失司。脾胃为气血生化之源，呕吐、恶心不能食则气血无以生化，他脏之虚难复，所以治疗先拟和胃除湿、降逆止呕，以保胃气。方中旋覆花、赭石降逆化痰止呕，陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰行气，藿香佩兰、砂仁化湿和胃，竹茹清热化痰，少量白芷取“风能胜湿”之义，党参补益中气。三诊胃气初和，升降得复，惟脏气尚虚，故用补中益气、健脾养心之法，以补中益气汤培补中气，加半夏化痰降逆，藿佩叶化湿止呕。本案病属心力衰竭，却从治疗脾胃取效，辨证论治是其中关键。
医案出处：《中国现代名中医医案精华》—李介鸣
