第71章 祝谌予治疗胆石症验案 (2)

（七）祝谌予治疗胆石症验案（《祝谌予临证验案精选》） (2)

【处方】山甲利胆排石汤：穿山甲、黄芩、枳壳、白术各9g，柴胡、郁金、鸡内金各12g，金钱草、赤白芍、蒲公英、紫花地丁各15g，甘草3g。每日1剂，并嘱其筛大便。

服上方6剂，效好，继服12剂，服药期间，曾2次突发寒战高热，伴巩膜深度黄染，右胁部隐痛，考虑排石现象，对症处理后，2天热退。

1月15日再诊，患者述无明显不适，右胁胀痛未发作，黄疸消退，纳眠均好。B超：胆囊65 cm×37 cm，壁略毛糙，胆总管内径08 cm，未见结石，查肝胆酶谱正常，患者自服药第4天起，即陆续有褐色、黑色结石排出，经化验见到胆红素结晶与黑色结晶。为巩固疗效，又予上方12剂，经随访半年未复发。

【解析】胆属少阳，居半表半里，与肝同主疏泄，调畅气机，若各种病因作用于肝胆，阻碍气机，使肝失疏泄，胆汁排泌不畅，胆腑“中浊不清”，日久化热，煎灼胆汁，沉积而为石。正如《中藏经》所云“邪热渐强，结聚而成砂”。胆石一旦形成，进一步阻碍气机，使精微不得输布，滞缓而为瘀，瘀热互结，更促进了胆石的形成，使其增多、增大。因此，热蕴瘀阻是胆石症的主要病理因素。朱氏山甲利胆排石汤方中柴胡人肝胆经，疏达少阳，为治疗邪在少阳、寒热往来之主药；配合黄芩以和解少阳，清肝胆之热；合白芍以柔肝缓急止痛，合枳壳以行气破滞消瘀；赤芍凉血活血，祛瘀止痛；金钱草清热解毒，利胆退黄，为肝胆及泌尿系结石必用之品；郁金辛开苦降，行气解郁，凉血破瘀，利胆排石；鸡内金消积化石；蒲公英、紫花地丁解毒消痈；白术顾护脾胃以健运，益气扶正；尤其穿山甲一味，入肝胃经，性善走窜，可透达经络引导诸药直达病所，且有解热败毒，消痈止痛之功效；甘草调和诸药。该方配伍精当，共奏清热消瘀、利胆排石之效。

（十三）卓家和治疗胆石症验案［卓家和，陈寿菲疏肝利胆健脾法治疗胆石症65例中医函授通讯，1998；17（4）：15］

王某，女，65岁。1994年6月12日初诊。

患胆道结石9年。7年前因胆总管结石嵌顿行总胆管切开取石术。近1年来反复右上腹部疼痛，疼痛可放射至右肩胛，时伴畏冷发热。10天前右上腹部疼痛复发，疼痛拒按，伴寒战高热。B超示：肝外形规则，大小正常，包膜光滑，实质回声尚均。胆总管扩张，直径21cm，上段内见多个强回声光团后伴声影，大者约10cm×08 cm，下段因气体干扰探查欠清；胆囊体积增大，约74cm×57 cm，壁较厚，内透声好。胰脾形态大小正常，回声均匀。超声诊断意见：①胆总管多发性结石伴扩张；②胆囊肿大、积液、炎症；③胰脾未见异常。症见脘腹胀痛，嗳气、纳少、便秘、溲黄。查体：体温368℃，血压135/83mmHg。神清、巩膜及全身皮肤黏膜无黄染，心肺（-），腹部平坦，右上腹可见一道约l0 cm长的手术瘢痕，腹软，右、中上腹部压痛，无反跳痛，未扪及胆囊，墨菲征（+），肝脾胁下未触及。舌淡红，苔薄白，脉细弱。治宜疏肝利胆健脾。

【处方】柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，金钱草30g，郁金10g，鸡内金10g，虎杖15g，茯苓15g，白术10g，青、陈皮各6g，大黄10g，芒硝10g（冲），甘草5g。每日1剂，水煎分2次服。

7剂后诸症悉平。减去芒硝，续服3个月后，B超检查提示原结石光团消失。随访2年，未见复发。

【解析】胆石症具有病程较长、病机复杂、反复发作、涉及病变脏腑多（主要是肝、胆、脾、胃）的特点，临床单纯应用疏肝利胆，清热化湿等常法治疗效果往往不太理想。卓氏在疏肝利胆的同时，并用健脾益气药，这样可以提高患者对利胆排石药物的承受力以及疗程的延续，对结石的排出亦起到扶正祛邪的作用。卓氏处方由四逆散、三金汤加味组成。四逆散具疏肝理脾、透解郁热、和中缓急之功。三金汤中金钱草清热化湿、利胆退黄；鸡内金消石化积；郁金行气解郁，利胆退黄；白术益气健脾燥湿，茯苓渗湿健脾，青皮疏肝破气散结，陈皮理气健脾燥湿；虎杖清热化湿，利胆退黄；大黄通腑泻热，利胆退黄。诸药合用，共奏疏肝利胆健脾之效。

（十四）江宁华治疗胆石症验案［江宁华清利宣通法治疗胆囊炎、胆石症936例体会江西中医药，2000；31（4）：19］

杨某，男，65岁，1992年5月7日，因右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，前来我院门诊内科就诊。血压正常，血常规：白细胞135×109/L，中性粒细胞081，淋巴细胞019。B超示：胆囊充满泥沙样结石，有数枚约05 cm×07 cm大小结石卡在胆囊颈部，胆壁毛糙增厚。即收外科住院手术治疗。患者无钱住院，不接受外科手术治疗，未办入院手续，乃来我处就诊。症见：恶寒发热，右上腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐，吐后绞痛略缓解，局部压痛明显、拒按，皮肤巩膜无黄染，苔黄厚，脉弦数而紧。证属热瘀气滞，治宜清热宣通，疏肝健脾。

【处方】云茯苓、川黄连、桑白皮、黄芩、生白芍、枳壳、生黄芪、党参、金银花、黄柏、青皮、降香、北山楂。日服1剂。

5剂服后复诊，热退痛止，仅有上腹痞满，胃纳渐开，守原方加金钱草，再服10剂后，B超示胆囊及胆总管有少量泥沙样结石。守前方又服15剂后，B超示胆囊、胆总管内清晰。

【解析】胆石症为多发病、常见病，发病率很高，一般保守治疗未愈，即外科手术治疗，但术后多有胆总管结石复发，且泥沙状混合性结石居多，极易复发。江氏认为本病治疗关键在于清热化湿和宣通气机。以川黄连、金银花、黄芩、黄柏清热解毒，以云茯苓、黄芪、党参健脾化湿，则胆囊、胆管之炎症水肿或化脓均能很快得到控制；以桑白皮、黄芩宣肺，佐以枳壳、青皮、降香行气降气，肺气得宣，全身气机亦即通畅，自然通则不痛，并可促使胆囊收缩、胆总管及肝胰括约肌扩张以利胆石排出。本病的病位虽在肝胆，但不能只顾疏肝利胆，而应该始终不离健脾益气，脾胃健，气血生，正气旺，则可祛邪外出，病自愈矣！

（十五）姬云海治疗胆石症验案（姬云海四金化石汤治疗胆石症160例吉林中医药，2000；6：26）

薛某，男，48岁。1997年9月11日初诊。主诉右上腹胀痛，反复发作5年余，近日症状加重。诊见食欲缺乏，神疲乏力，腰酸、腿软、口干咽燥，右上腹胀痛、牵掣至右肩部，小便黄赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，有裂纹，脉弦滑。B超检查：胆结石约05 cm×16 cm和13 cm×11 cm。脉证合参，此乃气机郁滞，湿热蕴结所致。治宜清热利湿，行气消石，破结化石之法。

【处方】四金化石汤加减：金钱草30g，海金沙、鸡内金、郁金各20g，香附、木香、延胡索、大黄各15g，茵陈、黄芩、枳壳各l0g，柴胡6g，金银花15g。水煎服，每日1剂，日服3次，每次用药汁冲服琥珀3g（研细）。

服药 20剂，诸症明显减轻，又续服上药40剂，自觉右上腹疼痛剧烈，约15分钟后痛减，后复查B超，胆结石消失。后用参苓白术散调理1个月余以扶正气。随访1年未见复发。

【解析】胆石症属于中医胁痛、胆胀、黄疸、腹痛、郁证等范畴。其病理特点是肝胆湿热蕴结，气滞瘀阻，肝胆疏泄功能失常。随着人们的生活水平提高，过食肥甘，近几年胆石症发病率明显升高。肝气郁滞，外邪内侵，过食肥甘，蛔虫上扰等均可阻碍气机，影响肝胆疏泄功能，导致胆汁瘀积，湿热内蕴，煎熬日久，沉积而成沙石。四金化石汤中，金钱草、海金沙、鸡内金、郁金疏肝解郁，清热利湿排石，消石破结；香附、木香、延胡索、枳壳、柴胡疏肝理气，化瘀止痛，调理气机，以利结石排出；茵陈、黄芩、大黄清热利胆，通腑化石，使邪从二便出。全方组合标本兼顾，临床疗效显著。

（十六）蔡力民治疗胆石症验案［蔡力民，肖南，黄军杰等自拟胆石汤治疗胆石症100例陕西中医，2001；22（7）：401］

李某，女，55岁。右胁胀痛，巩膜黄染，伴口干苦，纳差10余日，加重1天。查B超示泥沙样结石。治宜疏肝利胆，清热除湿。

【处方】胆石汤加减：金钱草30g，茵陈20g，郁金、鸡内金各15g，柴胡、延胡索、半夏、栀子、大黄（后下）各10g，甘草8g，川楝子15g。水煎服，每日1剂。

服10剂后排出米粒样结石90余粒。胁痛大减，继续以上方加减，共排石200余粒，B超示胆管内光团消失，痊愈出院。随访6个月未复发。