第9章 慢性病毒性肝炎
慢性病毒性肝炎是感染肝炎病毒，肝脏出现慢性、反复的炎症损害，临床上以疲乏、恶心、食欲减退、肝区不适、肝脏大、肝功能异常等为主要表现，部分病例出现黄疸的消化系统疾病。慢性乙型和丙型肝炎在我国都有较高的发病率，我国是慢性乙型肝炎（简称乙肝）高发区，根据资料，我国乙肝病毒携带率约为10%，约有13亿人是乙肝病毒携带者，慢性乙型肝炎患者3 000余万人。近年来，丙型肝炎引起的危害已经引起了人们高度的关注，资料表明丙型肝炎感染的病人已经数倍于艾滋病，肝移植病例的1/3以上系由丙型肝炎恶化所引起。
本病相当于中医病名国家标准的肝著“着”“胀”，亦属于中医痞证、胁痛、积聚、癥瘕等范畴。慢性肝炎病程长，病机复杂，中医认为多由湿热疫毒所致，其中毒邪入侵、正气虚弱、气机郁滞、血液瘀阻常相互影响。使慢性肝炎出现本虚标实，虚实夹杂，寒热错杂等复杂情况，在不同阶段可出现不同的证候，如瘀血痞块内结、阴虚火旺、阳虚寒湿等。
第一节慢性病毒性乙型肝炎
一、辨 证 论 治
慢性病毒性乙型肝炎的辨证，重在辨别寒热与虚实。早期以实、以热为主，中、后期以虚、以寒为主。黄色鲜明、口苦口干、大便秘结、脉弦数有力、舌红苔黄多属热、属实；面色萎黄、身倦乏力、纳食减少、舌淡有齿痕、舌苔白、脉弦细涩多属虚、属寒；由于肝藏血，主疏泄，久病入血，久病入络，故慢性肝炎常常兼有肝血瘀滞。在治疗上应攻补兼施，早期以祛邪为主，后期以扶正为主，灵活运用益气、滋阴、温阳、养肝、行气、活血、解毒、利湿等方剂。
（一）湿热中阻
【证候】身目发黄而色泽鲜明，尿黄，胁肋胀闷，恶心厌油，纳呆，口苦口黏，大便黏滞，小便深黄，四肢困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉弦数或滑数。
【分析】湿热之邪 ，郁结于里，熏蒸肝胆，以致胆液外泄，透发于外而为皮肤面目发黄；湿热下注故小便深黄；湿热阻于内，经气不利故胁肋胀闷；影响脾胃功能则恶心厌油，纳呆，口苦口黏，大便黏滞，四肢困重，倦怠乏力；舌苔黄腻，脉弦数或滑数为湿热中阻之象。
【治法】清利湿热。
【方药】茵陈蒿汤（《伤寒论》）加味。
胁肋疼痛加川楝子、延胡索；呕吐加半夏、代赭石、陈皮。
（二）肝郁脾虚
【证候】胁肋胀满疼痛，腹胀便溏，抑郁烦闷，身倦乏力，纳食减少，面色萎黄，舌淡有齿痕，舌苔白，脉沉弦。
【分析】邪毒侵犯肝脏，肝失疏泄，气机不利，故胁肋胀满疼痛、抑郁烦闷；肝病及脾，脾失健运则腹胀便溏，身倦乏力，纳食减少，面色萎黄；舌淡有齿痕，舌苔白为脾虚气血不足，脉沉主里，弦为肝病之脉。
【治法】疏肝理脾。
【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。
脾气虚明显，加黄芪30克；食欲缺乏加山楂15克，神曲10克，谷芽、麦芽各10g。
（三）瘀血阻络
【证候】面色晦黯，两胁刺痛，或见赤缕红丝，肝掌，肝脾大，舌质黯或有瘀斑，脉细涩。
【分析】本证候多见于肝病后期，久病入络，气虚（滞）血瘀，故面色晦黯，两胁刺痛；瘀血停滞日久，则可见赤缕红丝，肝掌，肝脾大；舌质黯或有瘀斑，脉细涩为血瘀证之象。
【治法】活血化瘀。
【方药】大黄虫丸（《金匮要略》）加味。
疼痛明显加延胡索、徐长卿、川楝子、防风；肝脾大，加三棱、莪术；大便溏泄、食欲缺乏加黄芪、白术、党参、神曲。
（四）肝肾阴虚
【证候】右胁隐痛，腰膝酸软，四肢拘急，头晕目眩，目干耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热，形体消瘦，舌质红，少苔或舌苔剥脱，脉细数无力。
【分析】肝肾同源，病久，肝肾阴液亏虚，经脉失养，则胁痛隐隐，腰膝酸软，四肢拘急，形体消瘦；虚阳上扰，则头晕目眩，目干耳鸣，口燥咽干，失眠多梦，五心烦热；阴血不足，脉道失却充盈故脉细小，虚热于内则舌质红，脉数。
【治法】滋补肝肾。
【方药】一贯煎（《续名医类案》）加味。
口渴多饮加知母、天花粉；大便秘结加生大黄。
（五）脾肾阳虚
【证候】畏寒喜暖，四肢不温，精神疲惫，面色不华或晦黄，少腹腰膝酸冷，腹胀便溏或泻下清谷，小便不利，下肢水肿或全身水肿，舌质淡胖有齿印，脉沉细或沉迟。
【分析】肾藏元阳，是人体阳气的根本，肝病日久，病可由阳转阴，由热化寒，或素体阳虚之人，日久阳气更伤，由脾阳不足到脾肾阳虚。脾肾阳虚，机体失于温养，则畏寒喜暖，四肢不温，精神疲惫，面色不华或晦黄，少腹腰膝酸冷；脾失健运，水谷不化则腹胀便溏或泻下清谷；脾肾均主水液之代谢，水液代谢异常，水气泛溢则小便不利，下肢水肿或全身水肿，舌质淡胖有齿印；脉沉细或沉迟为阳气鼓动无力之故。
【治法】温补脾肾。
【方药】附子理中汤（《阎氏小儿方论》）加味。
手足逆冷，加桂枝；小便不利，水肿明显加猪苓、泽泻、车前子。
二、名家医案·妙方解析
（一）章真如治疗慢性乙型肝炎验案（《肝胆病》）
李某，男，56岁。
患者在1960年有肝炎史，但一贯身体较好，能坚持工作。今年立春以来，精神异常困乏，胁痛，纳呆，乃至某医院检查肝功能：转氨酶180 U，HBsAg阳性，余正常。诊断：乙型肝炎。患者平日喜服中药，乃至本院治疗。诊查：脉弦细，舌红，少苔，自诉神疲，纳呆，头晕，胁痛，失眠多梦。辨证属素体阴虚，肾水不足，肝气过旺，阴气受伤。治以养阴疏肝法。
【处方】生地黄10g，枸杞子10g，当归10g，白芍10g，郁金10g，川楝子10g，沙参15g，麦冬10g，五味子6g，青蒿10g，贯众10g，山楂10g。共5剂。
二诊：患者因在鄂城工作，不能常来门诊，自取前方服20剂，乃来复诊，自诉精神好转，食欲略增，胁痛减轻，脉弦细，舌黯红，苔薄黄，前方有效，以原方去青蒿加丹参10g，嘱服20～30剂。
三诊：时隔月余，乃来复诊，自诉各种症状基本消失，要求给成药，以方便服用，嘱之复查肝功能及乙肝抗原，患者以时间短，不欲检查，乃按原方10剂量，熬成膏剂。
四诊：3个月后患者服完膏剂，前来复诊，出示他院肝功能化验报告：肝功能正常，HBsAg阴性，身体无不适感，远期追访，半年内复查肝功能及乙肝抗原，在正常范围。
【解析】慢性肝炎患者因邪毒久留，阻滞气机，耗伤肝体，多见肝气郁滞，肝阴亏损之候。针对本案患者神疲、纳呆、舌红少苔、脉弦细等症，章氏以养阴疏肝立法，方中生地黄、枸杞子、麦冬、沙参、五味子滋养阴津，当归、白芍养血柔肝，郁金、川楝子、青蒿疏肝利胆，以山楂行气健脾。服用该方多月，患者各种症状消失，肝功能正常，HBsAg转阴。
（二）朱良春治疗慢性乙型肝炎验案（《专科专病中医临床诊治丛书·消化科专病中医临床诊治》）
潘某，男，42岁。
慢性肝炎已延三载，肝功能不正常，经常通宵难以交睫，眠亦多梦纷纭，周身乏力，焦躁不安，右胁隐痛，口苦而干，小便色黄，舌尖红，苔薄黄，脉弦微数，迭进养血安神之品乏效。辨证属厥阴郁热深藏，肝阴受煎，魂不守舍使然。治以清肝宁神，交通阴阳法。
【处方】法半夏10g，夏枯草12g，珍珠母30g（先煎），百合20g，柏子仁12g，丹参12g，琥珀末25g（吞）。
连进5剂，夜能入寐，口苦、胁痛诸恙均减。仍予原方出入，共服20剂，夜能安寐，诸恙均释，复查肝功能已正常。
【解析】肝炎迁延不愈，使郁热深藏厥阴，肝阴受煎，魂不守舍则难以入寐，眠亦多梦。《灵枢·邪客篇》有用半夏汤治“目不瞑”的记载，凡胃中有邪，阳跷脉盛，卫气行于阳而不交于阴者，半夏汤有交通阴阳之功。夏枯草既能补养厥阴血脉，又能清泄郁火，合半夏有阴阳配合之妙。治疗慢性肝炎之不寐，可尝试以半夏合夏枯草治疗之。
