（二）罗天益治疗鼓胀验案（《卫生宝鉴》、《名医类案》） (4)
【处方】柴胡、黄芩、枳实各10g，白术20g，大黄、干姜各3g，瓜蒌30g，茵陈、麦芽、赤芍、泽兰、茅根、腹皮各15g。每日1剂。
上方加减连服20日后，腹水明显减少，黄疸消失，腹胀肢肿明显改善，食欲增加，精神好转。后改健脾化湿、活血柔肝为主，去干姜、大黄、黄芩加当归4g，党参、白芍、丹参各15g，继续治疗1个月，腹水尽消，鼓胀治愈，能事家务轻活。
【解析】本案为久病入络，复感外邪诱发，肝郁脾虚，湿热瘀浊互结阳明。正虚邪盛属鼓胀早期，形气尚实，故加用大黄、瓜蒌通腑泻实，化瘀散结，使有形之邪得泻，热毒随之而去。据现代药理研究，白术具有增加白蛋白，纠正A/G之比倒置，促进钠的排出，有显著持久的利尿作用，故用量较大，一般20～30g。麦芽具有疏肝利胆，行气散血消积之功用，一般用量也较大，为20～30g。干姜温中散寒，直入中宫，鼓舞脾阳，于苦寒清热之中以反佐，顾护阳气，并推动药力直达病所。泽兰既能活血又能行水，能治“大腹水肿”。当腹水消退大半时，苦寒及辛燥的药均当减量，可停用。改用健脾益气，和血柔肝，佐以渗利消水之品，以防伤肝阴，才能巩固疗效。
（2）颜某，男，37岁，工人。1993年4月1日就诊。自今年3月开始腹胀纳减，形体日瘦，腹部渐大。于当地治疗用利尿剂未效，腹胀如鼓而来诊。经查肝功：谷丙转氨酶（GPT）正常，麝香草酚浊度试验（TTT） 8U／L，麝香草酚絮状试验（），A/G=55/10，B超提示肝硬化腹水。症见：面色晦黯，形体消瘦，腹部胀满，下肢水肿。食欲不振，大便溏薄，小便短赤，舌偏暗红，苔见黄腻，脉象虚弦。中医辨证为土虚木郁、湿热交阻，清浊相混瘀结成鼓。治拟健脾疏肝，苦辛通降，升清降浊。
【处方】白术、麦芽各20g，黄芩、厚朴各6g，黄连、干姜各3g，枳实10g，党参、腹皮、赤芍、泽兰、猪苓、泽泻各15g。每日1剂，水煎两遍分早晚服。
上方加减服3周后，腹胀腹水明显减轻，腹围由90cm降至81cm，食欲增加，下肢水肿消失。再以上方为主随症加减，配服人参调脾散调理1个月，腹水消失，无明显症状，鼓胀临床治愈。
【解析】本案为脾虚肝郁、湿热内阻，清浊相混，寒热虚实错杂之证，致气机升降失调。故以《伤寒论》之名方半夏泻心汤为主，苦辛通降，补脾行湿以降浊，疏肝行气以升清，使升降之枢得以斡旋，邪有出路，正气得复而病获愈。
（二十七）吴坚治疗鼓胀验案（吴坚臌胀治验二则四川中医，1994；9：35）
季某，男，36岁。患者原有冠心病史6年，1982年曾出现“心肌梗死”，经抢救脱险。平时常感胸闷，胸痛。近1年每日服用氢氯噻嗪25mg，******片9片，每日小便量2 000～2 500ml。7日前突然自觉腹部膨胀，伴全身乏力，逐渐加重，曾在当地卫生院行****术，腹胀不减，查血钾、钠、氯正常，于1985年4月22日由门诊收治入院。复查血生化仍示正常，心电图报告：①窦性心律；②Ⅱ度房室传导阻滞；③慢性冠状动脉供血不足。B超提示：胆囊轻度炎症。入院后症见腹胀膨隆，按之空空，叩之如鼓，神疲乏力，面色少华，纳谷欠振，大便四日未行，舌质淡红，苔薄白微腻，脉细弦。中医诊断为：臌胀（气臌），辨属中虚气滞，肝脾失调。治宜益气健脾，理气消胀。
【处方】炙黄芪25g，党参20g，熟薏苡仁30g，青陈皮各8g，炒白术、枳壳、香附、大腹皮、桃仁各l0g，厚朴9g，木香5g，西砂仁3g（后下）。2剂，水煎温服。药后大便通畅，腹胀很快缓解，纳谷转佳，诸症若失，4天后出院。
【解析】此患者腹大膨隆，按之空空，叩之有声，属“气鼓”范畴。《医宗必读·水肿胀满》云：“鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也”。但临床上须注意气虚、气实之分。该例除腹大膨隆外，尚见神疲乏力，面色少华，舌淡脉细之症，乃中气虚弱，脾失健运之象，故治疗宜益气健脾为要，以黄芪、党参、白术健脾益气，以香附、青皮疏肝理气，再伍厚朴、大腹皮、枳壳、木香、砂仁诸理气畅中之品，调整气机，通腑消胀，佐桃仁活血润肠，诸药合用，寓通于补，寓补于通，通补兼施，见效甚速。
（二十八）石冠卿治疗鼓胀验案［石培星，崔爱竹石冠卿治疗鼓胀二则河南中医药学刊，1994；9（3）：17］
（1）张某，男，42岁，1989年4月12日初诊。主诉患病3年余，始病右胁胀痛，食欲缺乏，身困乏力，下肢有轻度水肿，经服中西药治疗时轻时重，至1988年病情加重，在当地治疗无效，来我院求治。刻诊腹部胀满，右胁疼痛，拒按，嗳气，食欲缺乏，身倦怠乏力，颜面青黑，下肢轻度水肿，脾肋下3 cm，肝未触及，舌质稍黯，苔白腻，脉弦而无力。中医诊断：鼓胀（水鼓），证属肝郁伤脾，脾运无力，水湿不化。西医诊断：肝硬化腹水初期。以鸡至汤加味。
【处方】鸡内金10g，白术15g，陈皮10g，白芍30g，柴胡9g，黑白丑各12g，大腹皮15g，冬瓜皮30g，车前子（另包）15g，生姜10g，煎服6剂。
二诊：腹胀胁痛明显减轻，身感有力，小便量次增加，其他症状如前，脉仍弦，舌苔转薄，舌质稍黯，以六君子加鳖甲、鸡内金、当归、白芍柔肝健脾，软坚化瘀以治之，脾渐小。继以鸡内金60g，白芍50g，白术50g，陈皮30g，柴胡30g，鳖甲40g，龟板40g，当归30g，三七参30g，炒枣仁40g，丹参50g，炮山甲30g。水泛为丸，每次9g，每日3次，口服。调治半年，诸症消失，至今未复发。
【解析】石氏以张锡纯之鸡至汤（鸡内金、白术、白芍、陈皮、柴胡、生姜）加减治疗水鼓，以疏肝理气，健脾化湿。后用六君子加减以加强健脾运湿，继以软坚散结之品为丸剂缓图之。
（2）徐某，男，44岁，1987年8月初诊。主诉患病已4年，于1983年3月感右胁胀痛，其他无不适，渐出现腹胀，然仍未治疗，至1987年5月，突然腹胀大，周身水肿，右胁胀痛拒按，食欲缺乏，四肢无力。经某医院诊为肝癌伴腹水（可能属误诊），西药治疗月余，腹水消失，但不久又复发，时发时愈，终未根治。近又发作，治疗无效，故求中药治疗。其下腹胀大，脉络暴露，但四肢水肿而不消瘦，食欲缺乏，小便量少，大便溏薄，脉弦细无力，舌苔白腻边有瘀斑。中医诊断：鼓胀（水鼓），证属肝脾两虚，瘀血凝滞，水湿潴留。以益气健脾，养肝活血，利水消胀法治之。
【处方】黄芪30g，当归15g，橘红l0g，杏仁l0g，白术15g，泽兰15g，白芍20g，泽泻15g，猪苓12g，茯苓皮30g，冬瓜皮30g，生姜l0g。煎服6剂，每日1剂。
二诊：腹胀水肿明显减轻，食欲增加身感有力，其他无变化。药已中病，勿须更改，原方继进6剂。
三诊：腹胀水肿基本消失，食欲大增，然胁下仍感轻微胀痛，肝脾仍大，继以疏肝健脾，软坚化瘀法治之。
【处方】三棱50g，莪术50g，柴胡30g，鸡内金60g，白术50g，陈皮30g，鳖甲40g，龟板40g，当归30g，三七30g，丹参50g，炮山甲30g。水泛为丸，每服9g，每日3次。调治8个多月，病告痊愈，随访3年未复发。
【解析】本案患者为水鼓，处方中重用黄芪、茯苓皮、冬瓜皮以健脾利水，腹胀水肿消失后，以疏肝健脾，软坚化瘀法治疗肝脾肿大，且以丸药缓图。
（二十九）徐云生治疗鼓胀验案［徐云生，肖河谈鼓胀的病机与治疗江西中医药，1995；26（5）：24］
黄某，男，53岁，乡村干部，1989年5月初诊。
主诉：腹胀、纳差、疲乏，伴下肢水肿逐渐加重3年余。
患者原有“血吸虫病”病史，3年前出现腹胀，全身疲乏，双下肢轻度水肿，当时在县医院诊治，经检查诊断为“血吸虫性肝硬化”，服中西药治疗，症状缓解。半年后病情复发，服中药治疗，无明显效果，腹胀、消瘦、疲乏日见加重，经人介绍就诊于余。症见：面色萎黄，形体消瘦，精神萎靡，腹胀，食后更甚，时少腹拘急，大便稀溏，小便短黄，下肢微肿，无恶寒发热，舌质淡黯、苔黄腻，脉弦、右寸弱。诊断：鼓胀。辨证为脾虚湿滞、肝木偏旺，治以健脾渗湿，理气和肝。
【处方】七味白术散加减：党参12g，焦白术l0g，云茯苓l0g，炙甘草6g，广木香10g，藿香l0g，葛根12g，炒白芍12g，焦楂肉l0g，生麦芽10g。 7剂。
服上方后，腹胀减轻，精神较佳，舌苔见退，脉仍弦，大便不爽，仍守上方去白芍，加川厚朴l0g，再进7剂。
1年后来诊，病情稳定，仅时有腹胀，大便正常，下肢不肿，且坚持上班工作。
【解析】鼓胀的病因主要是湿，鼓胀的病位关键在脾，因为脾是五脏之中最恶湿之脏，湿易困脾，脾虚又可生湿，互为因果，形成恶性循环。徐氏认为鼓胀的根本治法是健运脾胃，只有脾胃健运，则余症易解。运脾之法，具体来说，脾虚则助，脾滞则行，皆谓之“运”，药以甘温偏燥为宜。本案中患者病鼓胀，辨证为脾虚湿滞、肝木偏旺，治以七味白术散加减，健脾渗湿，理气和肝而最终获效。
（三十）徐正谷治疗鼓胀验案（沈骐徐正谷治疗鼓胀病的经验吉林中医药，1996；1：6）
（1）李某，男，50岁，农民。1990年5月4日初诊。
患者1年前，感觉脘腹饱胀，纳食减少，胸闷气短，四肢乏力，逐渐腹部膨胀，小便短少，大便不实。患者原有血吸虫病史，曾在某医院诊断血吸虫肝腹水，经治好转。近半年因过量嗜酒，饮食不节，又出现腹水症状。患者下肢水肿，尿少色深，面色萎黄，口干，舌薄绛，苔腻边见齿痕，脉细滑数。证属肝脾失调，湿热交困。治以疏肝健脾，清热化湿，方拟当归白术汤合逍遥散加减。
【处方】当归15g，白术20g，车前子20g，泽泻15g，茵陈15g，砂仁3g，制半夏l0g，黄芩l0g，防己15g，陈葫芦30g，党参20g，柴胡8g，茯苓15g。5剂，水煎服，每日1剂。
二诊：药后小便增多，食欲好转，腹胀已减，药已见效。仍宗上方去陈葫芦、防己，加白扁豆15g，炙黄芪20g，10剂。诸症悉除，嘱服逍遥丸、肝必复3个月善后。随访2年未见复发。
【解析】该案例腹胀满，小便少，大便不实，口干舌绛等症其因肝郁则生热，脾虚则生湿，湿热相交，肝脾失调。患者平日嗜酒，饮食不节，初诊时未予重视，故经治好转旋即复发。徐氏治以疏肝健脾为主，佐以清热利湿，辨证得当故能奏效。
（2）蒋某，男，62岁，农民。1990年10月17日初诊。 (1)
患者近2个月自觉纳食减少，形体消瘦，神怠乏力，精神不振，腹满胁胀，小便较前减少，头晕目眩，夜不安眠，口干不思饮，大便溏薄，日解1～2次，舌质红，苔薄黄，脉细弦数。B超检查为血吸虫病肝硬化腹水。中医诊断：鼓胀，证属阴虚，肝脾失健运。治宜补肝培土，益肾滋阴。
【处方】杞菊地黄汤合香砂养胃汤加减：生地黄15g，山萸肉15g，山药15g，茯苓 15g，广木香8g，泽泻12g，当归l0g，柴胡l0g，炒白芍15g，枸杞子12g，砂仁3g，龟板15g，麦冬15g，白术20g。上药5剂，水煎服，每日1剂。
脉证合拍诸证好转，仍宗原方去泽泻，加太子参20g，再服10剂，已复正常。以六味地黄丸、益肝灵善后。
【解析】本案例由于肝郁生火，上灼肺津，下及肾阴。肾主闭藏，肝主疏泄，闭藏不足，疏泄有余，故腹满胁胀，小便减少，大便溏薄，口干不欲饮而形体日见消瘦。拟用补肝培土，益肾滋阴之法治之收效甚快。
（三十一）杜学盘治疗鼓胀验案［杜学盘，黄瑞华疏利三焦法治疗鼓胀——附燮理达肝汤治疗鼓胀34例临床观察光明中医，1998；5（13）：45］
李某，男，52岁，1991年5月20日到我院就诊。患者原有乙型肝炎病史，于两年前出现腹部胀满，身困乏力，纳呆，小便少。刻诊：腹膨隆，饱满，腹壁青筋暴露，脐突，面色青晦，神疲，胸颈部可见多个蜘蛛痣，舌淡红，苔白腻，脉濡。B超探查：肝外形略小，被膜欠光滑，内回声增粗，未见结节，门静脉主干内径15 mm。脾大，厚约70 mm，脾门静脉内径10 mm。腹腔内见大片状无回声暗区，其前方见肠管漂浮。化验血：HBsAg （+），蛋白总量670g/L（67g/dl），白蛋白320g/L（32g/dl），球蛋白350g/L（35g/dl）。诊为门脉性肝硬化失代偿期，中医诊为鼓胀，应用燮理达肝汤加减。
【处方】生薏苡仁15g，白蔻仁10g，木通10g，柴胡6g，白芍12g，香附10g，川芎10g，黄芪18g，当归10g，陈皮10g，坤草12g，白术12g，商陆5g，甘草3g。
3剂后复诊，腹胀明显减轻，腹水减少，纳增，小便增多，大便软。继服原方18剂，自觉腹胀完全消除，神疲身困明显好转，饮食正常，腹平坦，脐平，腹壁青筋已不明显，停用商陆，原方继服15剂。于1991年7月10日复诊时，自觉症状完全消失，全身无不适。B超探查：肝大小正常，被膜光滑，门脉主干内径13 mm。脾不大，脾门静脉内径5 mm，腹腔内未见无回声暗区。化验血：蛋白总量650g/L（65g/dl），白蛋白370g/L（37g/dl），球蛋白280g/L（28g/dl）。停药追访至今未复发。
【解析】杜氏认为，鼓胀的形成，不仅肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水壅结，而且三焦不利，气滞血瘀水聚是其关键，其中尤以气滞为先导。三焦虽然在某些具体概念上有“孤府”与“上、中、下三焦”之争论，但对其功能的理解则是一致的，即主持诸气，通行水道。而鼓胀的形成机制，多是气滞在前，血瘀继之，终成水聚。按中医“治病求本”的原则，欲使三焦气机调顺，水道通畅，当调其气机，化其血瘀，气行则血行，血行则水去，水去则鼓胀消，故当以疏利三焦为主治疗鼓胀。燮理达肝汤取三仁汤之旨，宣上畅中渗下，疏利三焦，加以柴胡疏肝汤燮理气机。气能行津，气机的升降出入正常，则三焦水道通行无碍。
因鼓胀病延日久，正气损伤，多见本虚标实之候，故当佐以补气，方中加用黄芪、白术；气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，血瘀则水停，故方用川芎、当归以活血，使血行通畅，水道通利，鼓胀消除。综观全方，旨在宣通气机，活血化瘀以疏利三焦，不治水而水鼓消，可谓不治之治。方中商陆，味苦性寒，归肺、肾、大肠经，因其有毒，《神农本草经》列入下品，谓其“主水胀，疝瘕，痹”；李时珍曰：“商陆苦寒，沉也，降也，阴也。其性下行，与大戟，甘遂，盖异性而同功，胃气虚弱者不可用。方家治肿满，小便不利者……”可见本品有攻逐水饮，通利二便之功效，用于鼓胀较为合拍。杜氏用商陆而不用大戟、甘遂等攻逐水饮之品，在于其功用相似而前者毒性较小。杜氏经临床验证，认为对于鼓胀腹水较甚，满胀不堪者，商陆用量自5g开始，逐渐增加，取效甚捷，且与黄芪、白术等配伍，未见明显副作用。但商陆毕竟为有毒之品，耗伤正气，应以腹水减少，满胀减轻为度，中病即止，不可过剂。
（三十二）张志豪治疗鼓胀验案［孙伟芬，张夏玲张志豪治疗臌胀经验福建中医药，1999；30（4）：14］
林某某，女，65岁，泉州市百货站职工家属。1969年因食欲缺乏，腹胀伴腹部肿块，就诊于省立医院等处，确诊为巨块型肝癌。其时适逢****，医疗机构濒于瘫痪，因而治疗不善，病情很快恶化，遂回泉州求医于张老。刻诊：身体消瘦，腹部胀满，腹部肿块，双下肢轻度水肿，纳食减少，精神疲惫，小便短少，大便溏，舌淡苔腻，舌质偏黯，脉弦细滑。治以温阳行气利水，健脾理气活血。
【处方】肉桂10g（研末冲服），鳖甲15g，白术10g，猪苓15g，茯苓15g，厚朴10g，枳实10g，腹皮15g，炒麦芽30g，莪术15g，党参15g，沉香10g，黄芪30g，薏苡仁30g。每日1剂，煎2次分服。
服上药方3剂，精神转佳，胃纳稍有好转，复诊续用上方化裁连服7剂，腹部胀满、双下肢水肿等症状明显改善，小便清长。而后以上方为基础方，随证化裁，诸症完全缓解。今年5月，笔者曾追访病人，体检时仍可于胁下触及质硬肿块，约肋下3 cm，患者活动自如，可轻松做家务，照顾幼小孙儿。
【解析】鼓胀的治疗，消除腹水为控制病情的关键，临床常用攻下逐水、祛湿利水、健脾利水、养阴利水等治法，皆有一定应用价值。张氏认为治疗鼓胀应标本同治，以温通行气，补阳利水为其大法，气得温而行，阳得补则复，气行阳复则水利，水利则胀满自渐消退。张氏还强调处方中应重用麦芽，麦芽味甘性微温，消食开胃，能助胃气上行以资脾健运，使浊气下降而除胀宽中，破结下气，并有疏肝调气作用，炒焦消食化积作用更大。本案中患者为脾阳亏虚，气、血、水互结于腹中而成鼓胀，张氏方中以肉桂、沉香温阳化气，以莪术、鳖甲活血化瘀，以白术、党参、黄芪健脾，以猪苓、茯苓、厚朴、枳实、腹皮、薏苡仁行气利水，全方共奏温阳行气利水，健脾理气活血之效。
（三十三）杜勉之治疗鼓胀验案［杜平杜勉之益气化瘀消鼓胀验案析江西中医药，2000；31（2）：5］
戴某某，女，51岁，于1966年3月13日初诊。脘腹胀满月余，经某医院检查确诊为肝癌。症见：面色苍黄，形容憔悴，表情痛苦，形体消瘦，呈慢性恶病质面容，脘腹胀痛，食后尤甚，口干而苦，两便艰涩。既往有疟疾史，否认肝炎及血吸虫疫水接触史。检查：腹大如箕，似足月孕妇，腹水征（+），肝脾触诊不满意，下肢呈凹陷性水肿。脉沉弦而涩，舌紫黯，少苔。化验：血清碱性磷酸酶测定明显增高，甲胎蛋白（AFP）试验（+）。B超可见束状波，提示肝癌并肝硬化腹水。同位素扫描提示：肝左叶占位性病变。诊断为鼓胀，治宜益气化瘀，行气利水。
【处方】理冲汤加减：黄芪、党参、白术各15g，薏苡仁、丹参各30g，三棱、莪术、茯苓、鸡内金、厚朴、大腹皮各10g，枳壳、青陈皮各6g。水煎服，每日1剂。
进药40余剂后，诸症递减，乃停服煎剂，将基本方研细末，每次服10g，每日服2次。服至5月29日，突然高热大汗。予清热解毒药后，虽热退汗出，但腹胀痛难忍，口干而渴，尿少便秘，予清热导泻之剂，病情有增无减，腹围激增，呈高度腹水，服氢氯噻嗪后，尿量不增反闭，涓滴难下，自汗淋漓，喘息不安，脉沉细而弱，重按即无。思患者屡经攻伐，正虚气陷，膀胱气化不利而为癃闭。
【处方】改用补中益气汤合滋肾丸加减：党参、黄芪各30g，白术、茯苓各15g，当归、陈皮、黄柏、知母各10g，升麻、肉桂、柴胡各7g，水煎服。
进药2剂，痛减汗止，得小便少许。
原方出入，继服1周后，尿量日增。停煎剂再服基本方药末，剂量、服法同前。先后调治半年，服饮片百余剂，药末2料，腹水全消，诸症缓解而停药观察。能做家务劳动，存活22年无恙，后患急性肺炎而卒。
【解析】肝癌并腹水属中医鼓胀范畴，本案患者为久病正虚气滞血瘀所致。《医林改错》云：“元气既虚，必不达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《金匮要略》云：“血不利则为水。”本案为正虚邪实，病位虽在肝，病根仍在脾。健脾益气为治疗本病的基本原则。杜氏取党参、白术、黄芪健脾益气以增强机体免疫力，佐以三棱、莪术、丹参活血化瘀以消积抗癌，厚朴、枳壳、大腹皮、青陈皮疏肝行气，茯苓、薏苡仁健脾利水，全方补而不滞，攻而不峻，补中寓攻，具有养正化瘀、软坚散结之效。《医宗必读》云：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”可见正气不足是肿瘤的内在主要因素，因此，扶正是本病的主要治法，所谓“养正积自除”也。本案患者小便癃闭、腹胀、痛苦难堪之所以能化险为夷，实赖益气之功。后以扶正善后，疗效巩固。
（三十四）张文勇治疗鼓胀验案（张文勇阴虚臌胀误治谈浙江中医杂志，2000；10：446）
严姓患者，男，62岁。患肝硬化2年余，出现腹水3个月，经中西药图治，未能遏制病情发展。诊时腹大如鼓，精神疲惫，面色晦黯，形体消瘦，脘腹痞胀，二便艰涩。舌光无苔，脉沉弦而数。系鼓胀重候，证属湿热久羁，肝脾络阻，气阴两伤，水聚为臌。给予补益气阴、化瘀利水之剂。
【处方】生黄芪、天麦冬、楮实子、泽兰、益母草、泽泻、白术、石见穿、糯稻根、郁李仁等。
连进6剂，诸症依然。乃细加推敲，忽有所悟，此肾虚鼓胀之候也，病系由肝而及脾，由脾而及肾，肾司二便，今二便艰涩，尤为明证；再观其形神憔悴，舌光无苔，乃病久及肾，真阴耗竭之象。然而欲填真阴，又恐滞膈碍脾。踌躇再三，乃师景岳法，用大量熟地黄，伍入温润益气，滋阴利水方中，补下以启中。
【处方】熟地黄120g，肉苁蓉、珠儿参、猪苓各12g，生黄芪、楮实子各30g，北沙参15g，白茅根60g，阿胶（烊冲）、生鸡内金各10g。
连进6剂，果然二便通利，腹水竟消十之六七，而且舌润津回，纳谷渐增，续予原法加减调理。
（2）蒋某，男，62岁，农民。1990年10月17日初诊。 (2)
【解析】此案初诊之时，囿于肝硬化腹水的一般病理，见肝治肝，见胀治脾，忽视患者二便艰涩，舌光无苔，肾之真阴耗竭的病机本质。故而用药虽然考虑到其病本虚，药用生黄芪补气，天麦冬补阴，但总以化瘀利水消胀为主，未能切中病机，胀不减而诸症依然。鼓胀病涉及肝脾肾三脏，治当通盘考虑，突出重点。鼓胀治肾，在《内经》中即有“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”的论述。其开关之法，不出温阳化气和育阴化气二则。肾气运行，则蓄积之水液可望排除，胀势自可缓解，此即补其下而启其中也。鼓胀用峻补，乃塞因塞用之法。张景岳谓：“塞因塞用者，下焦气乏，中焦气壅，欲散满则更虚其下，欲补下则满甚于中，治不知本而攻其满，药入或减，药过依然，气必更虚，病必更甚，乃不知少服则资壅，多服则宣通，峻补其下以疏启其中，则下虚自实，中满自除。”张氏之言，寓意精深，联系此案初诊之误，则更发人深思。“少服则资壅，多服则宣通”，尤为张氏善用熟地黄的经验之后。
（三十五）徐恕甫治疗鼓胀验案［王化猛，徐经世徐恕甫从脾胃论治鼓胀病经验安徽中医临床杂志，2000； 12（5）：357］
（1）何某，七十岁。腹胀如鼓，望之骇然。诊其脉沉数有力，口干溺黄，大便燥状。似实证，拟平胃散加清热导滞方与之。嘱其先服2剂，效则进，不效则退，此也不过人情之关系耳。
【处方】炒苍术二钱，广陈皮一钱，川厚朴一钱，贡白术（引者注：白术中之上品）二钱，甘草一钱，陈枳实三钱，醋鳖甲三钱，建泽泻一钱五分，大腹皮二钱，车前子二钱，炒瓜蒌仁一钱，烧焦红枣三个。
二诊：上方二剂，腹胀竟消大半，唯胸不宽，不知饥，诊之脉大而滑，舌有腻苔，宜宽中化滞法治之。
【处方】贡白术二钱，枳壳一钱五分，瓜蒌仁二钱，建神曲二钱，木通一钱五分，白茯苓一钱，川厚朴一钱五分，山楂肉二钱，寸麦冬二钱，粉甘草二钱，鲜荷梗二钱八分，炒麦芽三钱。
三诊：上方又进二剂，大便日二次量多，腹胀全消，思食。古稀老人，中病即止，返家缓缓调理便是。
【解析】高年鼓胀，本为棘手之症。此案推原，起自湿热蕴结，浊水停聚，病在肝脾。临证每法景岳之舟车丸以攻下逐水，先予治标，此案亦不妨因用。而今仅投平胃散以平治中土之不平，伍以清热导滞之大腹皮、瓜蒌仁、枳实、车前子诸药，乃虑其年高脾弱，希图苟安而已。再诊见脉大而滑，舌有腻苔，则径投宽中化滞方，时时顾及胃气，配以时令药荷梗清热以解暑，通气以利水，不期竟获如此神效，虽“人情”应酬之方，实亦精到熨贴。经云：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”故尊经验之论，中病即止。（注：文中所用剂量均为我国明清16进位制重量计量单位，一两≈30g，一钱≈3g，一分≈03g）
（2）杨某，二十七岁。自述客岁腹胀二次，均在某院治愈，本次再发，经治罔效。诊之面黄，身形怯弱，食少，下肢不肿而腹胀如鼓，按之通腹皆软，无板硬处，恰似“中空无物，填实则消”之句，脉象虚软无力。
【处方】香砂六君子加减：贡白术二钱五分，白茯苓三钱，化橘红一钱五分，建神曲二钱，大腹皮二钱，木香五分，炒潞党参二钱，西砂仁一钱五分，半夏二钱，鸡内金一钱六分，川厚朴一钱五分。
二诊：服上方三剂，胸膈稍宽，谷食稍增，腹胀如故，诊之脉虚缓无力，改以实脾汤进之。
【处方】熟附片一钱五分，白茯苓三钱，宣木瓜一钱五分，西砂仁一钱三分，川厚朴一钱五分，贡白术二钱五分，淡干姜一钱，大腹皮二钱，广木香一钱五分，甘草六分。
三诊：又三剂，脉息如前，病无进退。细思之其正气颇虚，有似气虚下陷之象，遂投补中益气汤以升举之，再服观效。
【处方】高丽参一钱，黄芪二钱五分，炙甘草一钱，贡白术二钱五分，化橘红一钱五分，升麻五分，柴胡二分，当归五分，生姜三分，红枣三个。
四诊：上方迭进五剂，气息稍平，腹渐松；又投五剂而胀满全消，谷食亦增，返家休养。
【解析】此案描述，虚胀无疑，盖脾阳不运，湿浊凝聚所为也。初以香砂六君温补，于胀似嫌力之不足。其腹胀如鼓，中空无物，即无形之虚气散逆，而为满为胀也；复诊拟实脾机，益火消****，补虚运脾机，实经旨塞因塞用之意。但三诊时病无进退，方悟阳虚乃气虚之进，补中无功，为气虚至极，清阳下陷，众体无以禀气，遂改投东垣补中益气汤升举阳气，俾中虚得补，元气恢复，诸症自愈。赵献可评其方说：“凡脾胃，喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜升而恶滞，喜开而恶降，喜燥而恶湿，此方得之。”临证之难、之妙、之乐，均在一案中，值得咀嚼不已。
（3）吴某，三十七岁。左胁下“肥气”历有数载。近则脾受其克制，运化失职，腹胀大如鼓，经常小水黄赤，鼻衄，此肝经郁火使然，以运脾平肝法治之。
【处方】贡白术二钱五分，西砂仁一钱二分，广陈皮三分，鳖甲四钱，丹参一钱，陈枳实一钱三分，云茯苓三钱，鸡内金一钱五分，煅牡蛎四钱，青皮一钱二分，炒麦芽三钱，烧焦红枣三个。
二诊：服上方十剂，腹胀已减。惟病久人虚，立方不易，补之病邪不去，攻之正气受伐，只好再仿上方出入。
【处方】贡白术二钱五分，西茵陈三钱，醋鳖甲四钱，鸡内金一钱五分，陈枳实一钱三分，青皮、陈皮各三分，西砂仁一钱二分，丹参二钱，生牡蛎四钱，云茯苓三钱，炒麦芽三钱，烧焦红枣三个。
三诊：上方又服十剂，颇好，腹胀虽未全消，而谷食能进，小水黄减。但传其有效便方，令其照服：湖边小蚌壳不拘多少，炭火烧红，放地下退去其火，研细末过筛，每日早晚用，加红糖拌匀，开水冲服。此方已服过多人，大约十余日，即有功效。
【解析】“肥气”出自《灵枢》，古病名。在《难经》中列为五积病之肝积，是指左胁下痞块，如覆杯而有头足等症，病常久延，治用《三因方》肥气丸。本案所述乃肥气日久，脾受克伐，肝经郁火所致鼓胀，治又有不同。初诊拟运脾平肝、凉血泻火同用，方中烧焦红枣1味，别出心裁，红枣有“脾果”之谓，然在土弱木乘、脾受克伐时用之，似有碍胃之嫌，故以大枣烧焦存性，避其滋腻。二诊时恐嫌清热不足，稍加茵陈以清热利湿，攻补兼施，前后共服20剂，胀已大消，小水黄减，纳谷有增。尚贵在此案中之验方，徐氏所言小蚌壳验方，颇受人们欢迎。查蚌壳，首载于《日华子本草》，性味咸寒，有化痰消积、清热燥湿功效。《世医得效方》有炒粉丸，即以之治积聚癖块，结于心腹之间。故录之以为临证者一隅之取。该案因有肝经郁火而鼻衄，方中丹参似易作牡丹皮稍好。
（三十六）王保恩治疗鼓胀验案［朱磊，****洲王保恩治疗臌胀的经验中国民间疗法，2000；8（5）：4］
刘某，女性，56岁。患肝硬化腹水6个月，常服用利尿药物。现腹大腹满，夜间加重，纳呆食少，双下肢水肿，面色萎黄，神疲乏力，小便短少，舌淡胖，边有齿痕，舌苔白腻，脉沉细。
【处方】黄芪30g，当归15g，党参30g，焦白术30g，茯苓30g，焦槟榔30g，厚朴12g，大腹皮15g，泽泻15g，丹参30g，甘草6g，车前子15g。
1周后诸症悉除，后用逍遥散合异功散调理2个月，2年后随访，患者病情稳定，腹水未复发。
【解析】本案患者为脾虚水停而成鼓胀，王氏处方中党参、白术、茯苓、黄芪、当归、甘草取意“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，以健脾益气养血，固护正气，在此基础上用大剂槟榔、厚朴、大腹皮、泽泻行气利水通便，丹参活血化瘀，全方共奏健脾益气养血，利水行气化瘀之功。
（三十七）韩鸣谦治疗鼓胀验案［高玉明韩鸣谦治疗臌胀经验简介湖北中医杂志，2001；23（4）：12］
甄某，男，50岁。乙丑仲夏，染黄疸4年，予茵陈四苓散增损好转，遂停。近来因子婚饮宴数日，复加劳作，发热口渴，咳嗽，予感冒治之罔效。逐致腹胀痞满，胁痛，纳减，鼓胀成也。腹大青筋暴张，腹围97cm，畏食口干，欲漱水不欲咽，尿少深黄，便秘，舌瘦少津，脉细数。证属湿热未尽，肝阴已亏，气血水结聚为患矣。
【处方】资肝决水煎：欧李果、女贞子、半枝莲各30g，干葛、枸杞子、隔山消、鳖甲、丹参各10g，山慈菇6g，丑蛄散（黑丑、蝼蛄）3g，穿山甲5g。水煎服，每日1剂，7剂。忌盐。
二诊：尿量增加，腹胀减轻，再处3剂。后进食增加，半月后肿胀全消。连服52剂，腹围60cm。1年后随访未见复发。
【解析】一般认为，鼓胀以水湿为患，多由阳虚寒凝所致。韩氏则认为，臌害积久，阳道闭塞，气血水渍留壅淤，肝阴暗耗更剧。肝虽为刚脏，性喜条达，借少阳春生之气而疏泄，但其质地柔弱属阴，应以抚恤柔润为顺，贼害克伐为忌。若夫湿热熏蒸过久，毒邪为害肝体，气滞阻结，血瘀肝络，延治、失治、误治导致肝体受损，中土失运，斡旋乏力，湿壅愈甚，肝气愈难条达，臌而渐成矣。本案为湿热未尽，肝阴已亏，气血水结聚为患，韩氏以资肝决水煎，滋补肝阴，清利湿热，活血化瘀并举，疗效显著。
（三十八）白玉彤治疗鼓胀验案（白玉彤，秦曼中医中药治疗臌胀的临床体会黑龙江省中医药，2001；2：47）
刘某，男，43岁，于1983年发现乙肝，1999年发展为肝硬化。主诉：口苦，纳差，乏力，大便自调。查体：发育正常，面色晦黯，形体消瘦，腹部鼓隆胀满，移动性浊音阳性，肝脾未触及，双下肢凹陷性水肿。肝功能检查：谷丙转氨酶增高（132U/L），白、球蛋白比例倒置。B超示：肝硬化，脾大，腹水大量，食管下端1/4处有静脉曲张，门脉高压。治则：清热利湿，益脾行水，活血化瘀，软坚散结。
【处方】茵陈30g，栀子15g，黄柏15g，三棱10g，莪术10g，砂仁15g，滑石15g，龟板15g，鳖甲15g，大腹皮20g，竹叶15g，山楂10g，神曲10g，麦芽10g，泽泻15g，莱菔子15g，车前子（单包）15g，木通15g。上方水煎早晚分2次温服，晚饭后4小时服丸药1丸。
服药1个月，腹水完全消失，自觉症状逐步好转，腹部移动性浊音阴性，肝功能恢复正常，停服汤药，继服丸药（每日1丸），（丸药组成为十枣汤加味：大戟15g，甘遂15g，二丑各15g，商陆15g，鳖甲15g，龟板15g，柴胡15g，三棱15g，莪术15g，人参20g，土鳖虫20g，赤芍15g，郁金15g，石韦20g，芫花15g，大枣5枚。上药共为细末，炼蜜为丸，每丸重3g。）半年后恢复工作。
（2）蒋某，男，62岁，农民。1990年10月17日初诊。 (3)
【解析】据《金匮要略》之“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的理论，以益气补脾，化湿行水，活血化瘀，软坚散结为基本方法，本病已脾衰土困，若再用峻泻，则犯“虚虚实实”之戒，改十枣汤之峻猛大毒之药为丸剂，既能攻邪，又不伤正。即是取《金匮要略》之“缓中补虚”之大黄虫丸之意。
（三十九）商炜琛治疗鼓胀验案（商炜琛，茹海港鼓胀阴虚不忌热药浙江中医杂志，2001；7：315）
裘某，男性，76岁。患鼓胀日久，曾求治多家医院，均予健脾利水、养阴利水、攻逐水饮之辈，证候日益加重，形消骨立，腹大如箕，神倦乏力，弱不禁风，需两人扶持方能行走。舌红光绛，边有瘀斑，脉细数。考虑前医的处方投药及自己治疗本病的体会，认为鼓胀一候，总是气、血、瘀搏结，致寒水不化，气机不利。水性属阴，其本在阳虚水湿不化，若循常法，恐难以奏效，故改用温阳化瘀法。
【处方】净麻黄、川桂枝、淡附子、炙鳖甲各10g，细辛3g，淡干姜、甘草各2g，莪术、三棱、四季菜各20g，红枣30g。每日1剂，水煎，分多次温服。（四季菜即鸭脚艾，为菊科艾属植物白苞蒿的全草，有解毒活血利水之功）
服药5剂后，腹胀稍宽，小便量增多，亦不觉口干，无出血等症状出现，斗胆原方迭进，守方25剂。患者鼓胀已消，舌红转淡而润泽，有白苔茫茫布于舌面，唯觉肢酸乏力，精神倦怠，邪去而正尚未复，改投健脾利水，佐以活血化瘀，以扶其正气，祛其余邪。
【处方】清炙黄芪50g，当归、茯苓皮、炙鳖甲各10g，生薏苡仁、杜赤豆、连钱草各30g，生姜皮2g，莪术、三棱、四季菜各20g。
服药20余剂后告愈。随访2年，体健如昔，能在田间劳作。
【解析】商氏认为鼓胀的形成，应是气机阻滞，水饮留结，而致寒水不化在先，而非病久伤正而致鼓胀。患者表现为肝肾阴虚之候，是在鼓胀形成后出现的病久伤正的标证，若一味滋阴益气，只是治标之举，难收全功。《内经》云：“有故无殒，亦无殒也”，祛除病邪，有病挡之而不伤正，或病邪得以消除，则利于正气恢复。从上例患者的舌光红绛转为舌淡红而润泽，其原因是痰饮瘀血得散，水津输布回复正常状态，治疗时舍去阴虚之标，用热药使阴寒内散，正气得复。商氏以温阳之法治疗鼓胀，值得借鉴。
（四十）张海岑治疗鼓胀验案（张国泰张海岑论治臌胀浙江中医杂志，2002；8：328）
男性患者，40岁，农民。患黄疸型肝炎2年余，反复迁延，常感胁痛腹胀，纳差厌油，倦怠乏力，鼻衄、齿衄，小便不利，下肢水肿，大便溏泻。2个月后加重，面色黧黯，巩膜及皮肤黄染，面、颈及胸部多处有蜘蛛痣，腹部胀大，腹水少量。检查：肝上界在第5肋间，下界在肋下2cm，质较硬，光滑；脾脏肋下4cm，质硬，有压痛。黄疸指数35 U，麝香草酚浊度试验18 U，总蛋白64 g/L，白蛋白215 g/L，球蛋白425 g/L，血小板68×109/L，血红蛋白70 g/L，白细胞32×109/L。证属湿热熏蒸肝胆，肝气郁滞，化火耗阴，扰动阴血。治宜清热疏肝、理气活血。
【处方】茵陈、败酱草、白茅根、白花蛇舌草、太子参、山药各30g，三棱、莪术、山栀、黄柏各9g，郁金15g，延胡索、当归各12g。
12剂后，胁痛腹胀减轻，仍口干口苦。舌质绛红、无苔。证属瘀热在里，化火耗阴伤液，治宜苦寒清热凉血。
【处方】茵陈、败酱草、丹参、板蓝根各30g，牡丹皮、白芍各15g，黄芩、郁金、黄连、山栀各10g。
又进3剂，症不减轻，又添咽痛、喑哑，鼻、齿衄血，胸背颈部多发性毛囊疖肿，红肿奇痒疼痛。舌质光红，无苔，脉弦数。证属阴虚内热，瘀毒外发。治宜滋阴清热、凉血解毒。
【处方】生地黄、玄参各20g，麦冬、牡丹皮、赤芍、大蓟、小蓟、莲子心、郁金、天花粉各15g，当归、阿胶各10g，白芍、北沙参各25g，白茅根、蒲公英、白花蛇舌草各30g。
再服3剂，喑哑减轻，仍咽喉肿痛，疖肿未消。证属血分瘀毒未解，邪热上攻。治宜清热解毒、凉血祛瘀。
【处方】紫草12g，菊花、金银花、连翘、牡丹皮、天花粉、赤芍各15g，炒牛蒡子、象贝各9g，生地黄、白芍各25g，白茅根、鱼腥草、车前草、北沙参、徐长卿各30g。
服9剂后，疖肿已消，痒止，咽不痛。舌质红，少苔，脉沉细。证属热毒已解，肝肾阴虚未复。治宜滋阴清热、补益肝肾。
【处方】生地黄、熟地黄、当归、赤芍、龟板、枸杞子各15g，女贞子、生山药、板蓝根、败酱草、何首乌、北沙参、白茅根各30g，生白芍、鳖甲各25g。
50剂后，除胁部有时微痛不舒外，腹部不胀，无水肿，面色红润，精神好，已能干农活。舌质淡红，苔薄白，脉沉缓。肝功能检查正常，超声波检查示肝波为较密微波。肝上界在第5肋间，下界平肋缘，腹水消失。予香砂六君丸合杞菊地黄丸之类间服以善其后。随访3年，病情稳定，一直参加农业劳动。
【解析】本案中患者前后共服汤药70余剂，鼓胀之治当缓图，此可见一斑。
（四十一）金朝晖治疗鼓胀验案［金朝晖，冯根凤，高月求水气互结证臌胀的辨治体会江西中医药，2002；33（1）：35］
顾某，女，60岁，因腹胀伴纳呆足肿1个月余于1999年5月20日入院。患者8年前发现乙肝，5年前B超提示肝硬化，后间断性服药，近1个月来病情加剧，腹胀逐渐加重而住院治疗。入院时神清，面色萎黄，形体消瘦，巩膜轻度黄染，腹胀如鼓，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。生化检查：GPT 66 U/L，SB 468 mmol/L，总蛋白52 g/L，白蛋白221 g/L。中医诊断为鼓胀（水气互结证），治以健脾利水，化湿退黄。
【处方】猪苓30g，茯苓30g，汉防己15g，大腹皮12g，黄连5g，黄芩15g，炒白术12g，薏苡仁20g，车前子15g，焦山楂12g，制大黄10g，炙甘草6g。
同时静滴肝细胞生长素（HGF）、人血白蛋白、呋塞米等辅助治疗。
治疗2周未见明显好转，且利尿效果不佳。经仔细诊察发现患者腹胀如鼓，中部高耸，腹皮紧亮，脐向外突，辨为气多于水型。
【处方】赤苓30g，猪苓30g，车前子30g，车前草30g，大腹皮15g，平地木30g，金铃子30g，枸橘梨30g，泽泻9g，茵陈30g，青皮、陈皮各12g，枳壳12g，枳实9g，汉防己20g。
服药第2日患者腹胀明显改善，形状似蛙腹，脐回复，叩诊以浊音为主，小便量明显增加，5日后改健脾和胃为主调理2周后腹水渐消。
【解析】鼓胀又称单（腹）鼓胀、蛊胀等，为中医四大危症之一，临床以肝硬化失代偿致腹水为多见，其发病机制以肝、脾、肾脏腑功能失调为主，如《医门法律·胀病论》概括曰：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”。《沈氏尊生书·肿胀源流》则认为怒气伤肝，渐蚀其脾，脾气致极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通。郁而为热，热留为湿，湿热相交，淤郁不行，故其腹胀。《素问》云：“肾者水脏，主津液。”可见其对脾与肾的作用更为重视。金氏认为肝在鼓胀发生中的作用不能忽视，有时甚至起关键作用，在水气互结之鼓胀中更为明显，由于气机不利，水无运行之推力，水湿停于腹中，即使用峻下剂也收效甚微，因此在治疗中应重视疏肝行气，重用理气之品，佐以利水，则腹中之水能倚气之推力而利，临床常用青皮、陈皮、枳实壳、金铃子等药，往往可以收到较好疗效。
（四十二）陈世荣治疗鼓胀验案［陈世荣，马宁军鼓胀病临证用药体会陕西中医，2004；25（9）：863］
宋某，65岁，1987年5月6日初诊。半年前出现腹胀大，曾在宝鸡市某医院诊断为肝硬化腹水，住院1个月，肝功基本正常，腹水未消。现腹大如鼓，青筋微露，面色晦黯，神疲倦怠，脘闷纳差，两胁胀痛，尿少不利，舌质淡白，苔腻，脉沉细无力。肝功能：谷丙转氨酶120U／L，清蛋白28 g/L，球蛋白42 g/L，二对半呈小三阳。尿胆原（），清蛋白（）。CT诊断：肝硬化腹水。西医诊断：肝硬化腹水。中医诊断：鼓胀，证属气滞血瘀，水浊内聚。治宜健脾益气，活血祛瘀，行气利水。
【处方】益气化瘀利水汤：茯苓、冬瓜皮、丹参、泽兰、黄芪各30g，薏苡仁、猪苓、党参、白术、大腹皮各20g，红花15g，补骨脂、巴戟、柴胡、枳壳各10g，苍术、陈皮、鸡内金、商陆各10g，泽泻20g。每日1剂，分2次煎取汁混匀，少量频服，连服10剂。
二诊：服上药后饮食增加，尿量少，余症同前。上方减商陆、鸡内金继服10剂。
三诊：脘闷消失，右胁隐痛，饮食正常，腹水减少，尿量增加，舌质淡红，苔满腻，脉沉。上方减泽泻，加山楂12g，继服10剂。
四诊：腹大明显变小，青筋不现，面有润色，已不神疲，右胁隐痛偶发作。查尿胆原、尿蛋白消失。按上方连服15剂。
五诊：腹已不大，面色红润，饮食二便正常，苔腻，脉略沉有力。自述能骑自行车出外办事。至此先后共服药45剂，复查肝功正常，清蛋白44 g/L，球蛋白30 g/L，蛋白倒置已恢复正常，二对半仍呈小三阳。B超示：肝实质弥漫性病变，腹水少量。按上方减云苓皮、泽兰、冬瓜皮各20g，薏苡仁、猪苓各15g，大腹皮12g，其他药量不变，间断服用20剂后停药。再未复查，随访至今未复发。
【解析】本案患者肝脾肾功能彼此失调，病机复杂，根据正邪关系和病机演变，临证不能将其截然分类，故在临床治疗时应有主次和轻重之分。陈氏认为应以健脾益气为主，因气足方能行血运水，且党参、黄芪、白术等用量应大，用量应都在20g以上，并配大剂量利水药，可做到功专力弘。以少味活血补血、祛瘀通经之品为其次，寓于补气之中，达到气血同治的目的，药味少量宜重。少佐温阳补肾药品来温阳化气行水，药味要少量宜轻，以防伤阴。而用柴胡、枳壳、腹皮是为增强上述诸药效用，并防补益日久而利湿受碍。临证力求平稳，在稳中求效，用药应持久。
参考文献
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3秦伯未清代名医医案精华 上海：上海科技出版社， 1959
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