第二节 黄疸 (2)
按：本案为湿热俱重型急性黄疸型肝炎，姜氏以茵陈汤及栀子柏皮汤加味治之，方中大黄、黄柏、川黄连、栀子清热解毒，田基黄解毒利湿，栀子、茵陈合用利胆退黄，木通、鲜白茅根利水渗湿，大黄又兼能通便，使湿热之邪从二便分消。
医案出处：《中国百年百名中医临床丛书·姜春华》
验案9
黄某，女，64岁。
初病微热，头眩身痛，午后恶寒，不思饮食，脘腹闷胀。曾服白术、巴戟天、枸杞子等补脾肾药，发热增高，两目发黄，转余诊治。症见：舌质红，苔黄厚腻，小便短赤，有灼热感，大便秘结，心烦，脉弦数。呈现一派湿热内蕴之象。
治宜清利湿热、表里同治。方用麻黄连翘赤小豆汤合茵陈汤加减。
麻黄绒6g，连翘10g，赤小豆15g，杏仁10g，茵陈9g，栀子6g，枳实8g，神曲10g，焦山楂10g，黄芩6g，香薷3g，陈皮6g，甘草3g，竹茹3g。
二诊：服上方1剂后，发热减轻，再剂热退，两目发黄已退，肝区痛及舌腻均减，小便转清，仍感胁腹闷胀。此乃肝气郁滞，湿热未尽，仍以清热利湿、疏肝理气为主，改用自拟方柴葛连苡汤加味。
柴胡9g，连翘10g，葛根15g，薏苡仁20g，藿香6g，杏仁10g，赤芍15g，白芍10g，茵陈9g，枳实10g，甘草3g。
三诊：上方服2剂后，舌腻退净，大便畅通，胸闷心烦亦止，惟口苦唇干，夜间虚烦不眠。拟方予温胆汤加味。
陈皮10g，法半夏10g，茯苓10g，枳实10g，竹茹6g，青蒿6g，栀子皮6g，橘络6g，石斛10g。
服上方后，虚烦止，能安眠，继予《金匮要略》酸枣仁汤（酸枣仁、茯神、知母、川芎、甘草）加山茱萸调治而愈。
医案出处：《戴丽三医疗经验选》
二、湿重于热
验案1
肖某，女，成年。1970年5月16日初诊。
患者因长期忧郁，面目及周身逐渐发黄，近年来巩膜及全身已变为深黄而晦暗，且周身发痒，饮食少味，腹部胀满，睡眠不好，头昏如裹，大便稀溏，小便黄少，周身乏力，行走困难，曾经西医检查，诊断为胆结石。舌苔白腻而中心微黄，脉象濡弱。缘此病生于长期忧郁，使气滞而水湿不运，日渐蕴热。
辨证属湿重热轻。治法当以除湿为主，清热次之，佐以疏肝健脾。
茵陈12g，肉桂末（冲服）3g，茯苓9g，泽泻9g，猪苓9g，苍术9g，白芍9g，郁金9g，鸡内金9g，车前子9g，甘草3g。
二诊：服上方10剂后，诸症均有改善，饮食增进，精神转好，尿量增加，但仍黄浑。仍本前法加减。
茵陈12g，苍术9g，白术9g，茯苓9g，泽泻9g，车前子9g，石韦9g，萆薢9g，鸡内金6g，金钱草15g，枳壳9g，甘草3g。
三诊：续服上方12剂后，身黄、目黄已去，诸症亦消失，经医院检查，胆囊结石已排除。自觉阴分尚亏，即停药用饮食调理。随访3年，均健康如常人。
按：本例为湿重于热之证。宋代杨士灜《仁斋直指方》在论黄疸中谓：“自本自根，未有非热非湿而能致病者也，湿也热也又岂能无轻重之别乎，湿气胜者如熏黄而晦。”湿蒙清阳，则头昏如裹；湿困脾运，则饮食少味，腹部胀满，大便溏稀；脾胃不和，则睡眠不安；湿郁于肌肉四肢，故周身发痒，四肢乏力。其小便黄少，舌腻微黄，脉象濡弱等亦符合湿郁化热，湿重于热之证。古代以茵陈五苓散治疗此证，甚为合拍。李老医师以苍术更白术，则走表燥湿之力更强；不用桂枝而用肉桂，更能加强膀胱气化而行水湿；再加车前子以利尿，白芍、郁金以调肝解郁，鸡内金、甘草以健胃化石。
医案出处：《李斯炽医案》
验案2
张某，男，40岁。1971年9月10日初诊。
患者得黄疸型肝炎已久，先后服中西药不效，近来心情急躁易怒，脘腹胀满，大便溏泄，小便色黄或棕色，伴有低热。视其目睛及体表皮肤色黄如橘，精神疲惫，舌胖苔白质绛，脉弦。治用补脾清肝法。
党参9g，陈皮4.5g，茯苓12g，当归6g，炙甘草4.5g，大枣3枚，土炒白术12g，当归龙荟丸（分2次吞）3g，白芍9g。5剂。
9月16日复诊：黄疸显著消退，尿色亦转淡黄，大便渐成形，精神亦爽。效不更方，原意再续。原方去大枣、当归龙荟丸，加厚朴花4.5g，砂仁1.5g。5剂。复诊后黄疸退净，病愈出院。
按：本案经中西医治疗，效果不佳，何氏审其脉证，肝热虽旺，脾气已虚。治法参照《类证治裁》“病久不愈则补脾”之说，以五味异功散补脾土，当归龙荟丸泻肝火，归、芍柔养肝木，木平而土安，扶土则脾健。待肝火已清去当归龙荟丸加厚朴、砂仁调肝脾而愈。用药有主次，加减随病症，值得效法。
医案出处：《何任医案选》
验案3
方某，男，35岁。
湿称重浊之邪，性本阴浊，宜于下趋，过服升散，湿蒸为热，上抑清阳，头胀如裹，身热，两目皮肤皆黄，小溲黄短，脉象濡滑，舌苔白腻。
病属阳黄，拟苦辛淡渗法。
茵陈15g，制茅术4.5g，赤苓15g，猪苓9g，制厚朴4.5g，泽泻9g，大黄豆卷12g，生薏苡仁12g，蚕沙（包煎）12g，海金沙（包煎）12g，草决明7.5g，通草6g。
二诊：前方服后，小溲增多，目黄见退，头胀亦轻，身热略减，惟胸脘未舒，肢疲无力，舌苔仍腻。再守原法。
制茅术6g，赤苓15g，猪苓9g，麸炒枳壳2.4g，炒神曲9g，炙鸡内金6g，蚕沙（包煎）15g，海金沙（包煎）12g，萆薢15g，生薏苡仁9g，五灵脂（包煎）6g，通草6g。
三诊：湿热渐化，黄疸趋退。胸脘见舒，胃气转舒，宿恙痞块未消，不时小有寒热，此肝脾未调，内留湿浊，犹未尽蠲也。
醋炒蓬术4.5g，制茅术6g，麸炒枳壳2.4g，山楂炭6g，川楝子6g，小青皮4.5g，猪苓6g，生鳖甲15g，草三七6g，蚕沙（包煎）15g，泽泻6g，大黄豆卷12g。
按：湿本浊邪，宜于下趋，然过服升散，则湿郁化热故见头胀如裹，身热，两目皮肤皆黄，小溲黄短，叶氏用苦辛淡渗法治之，芳香开泄，导湿浊从下窍而出，服后小溲增多，目黄见退，头胀亦轻，此所谓浊阴得降，清阳始展。然脾胃为湿浊所困，故胸脘未舒，二诊方中加入枳壳、神曲、鸡内金以健运消滞。服后黄疸趋退，胸脘见舒，而痞块未消，为肝脾失调，气血郁滞，湿浊为蠲，又以蓬术、茅术、枳壳、川楝子、青皮、山楂、鳖甲、三七等疏肝脾之滞，以猪苓、蚕沙、泽泻、大黄豆卷化湿浊余邪。
医案出处：《叶熙春医案》
验案4
孙某，男，56岁。1975年7月19日初诊。
发热面目发黄已1周。6天前发热（体温38℃），尿黄赤，恶心，食纳不香，逐渐现身、目发黄，喉中有痰，大便干，今日体温已正常。检查尿：胆红质（++），尿胆原、尿胆素（-）；谷丙转氨酶1000U，麝浊18U，麝絮（+++），黄疸指数50U，胆红素4.8mg。诊为急性病毒性黄疸型肝炎。7个多月前曾患脑血栓，经针刺治疗有好转。
检查：巩膜黄染，腹平软，肝脾未触及，左侧半身运动不灵，血压19.95/13.3kPa。舌边尖红，苔黄厚腻。脉象：弦滑稍数。西医诊断为急性病毒性黄疸型肝炎，脑血栓后遗症。
辨证为湿热中阻，瘀热发黄。治法以清热利湿，活血解毒。
茵陈30g，蒲公英30g，小蓟15g，白茅根30g，泽兰15g，车前子、车前草各12g，藿香10g，酒大黄6g，大枣7枚，六一散（包煎）12g。
7月21日，服上方7剂后症状无变化，上方去白茅根、小蓟，加金钱草24g，龙胆草6g，继服。7月26日，小便色转清，食纳好转，晨起咳嗽有痰，舌苔黄腻，脉象弦数。
茵陈（后下）45g，蒲公英30g，车前子、车前草各15g，小蓟30g，泽兰15g，藿香10g，杏仁10g，橘红10g，酒大黄10g，大枣7枚，六一散（包煎）15g。
上方每剂3煎，每日服3次，服上方后，巩膜黄染明显消退，食纳增加，大便色较黄。肝功能复查结果：谷丙转氨酶830U，麝浊16U，麝絮（+++）。舌苔呈褐色。上方加炒栀子10g，继服。8月11日黄疸已退尽。
9月6日，复查肝功能：谷丙转氨酶正常，麝浊9U，麝絮（-）。10月8日，肝功能全部正常，眠食均安。观察至11月5日，肝炎已近期临床治愈，左侧偏瘫转内科门诊治疗。
按：关氏将本案辨为湿热中阻，瘀热发黄之黄疸，治以茵陈、蒲公英、车前子、车前草、六一散清热利湿，泽兰、白茅根、小蓟、酒大黄凉血化瘀，解毒通下，以藿香化湿行气，以金钱草、龙胆草利胆退黄，以杏仁、橘红理气化痰，以大枣和中健脾。服药后黄疸渐退，肝功能恢复正常。
医案出处：《关幼波临床经验选》
验案5
韩某，男，33岁。
疲乏，食少伴反复黄疸1年余。1年前开始食欲不振，厌恶油腻，疲乏无力，尿黄、目黄，黄疸指数13U，某医院诊断为毛细胆管炎。近1年内每半个月至20天出现1次巩膜黄染及小便深黄，反复不愈。舌苔薄白，脉弦细滑。
辨证为湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，久则气虚血滞。立法为清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血。
茵陈60g，酒黄芩9g，蒲公英15g，通草3g，藿香15g，杏仁9g，橘红9g，香附9g，泽兰15g，生黄芪15g，砂仁6g，焦白术9g，白芍30g，当归12g，车前子（包煎）12g。
服上方数十剂后，患者精神体力好转，食欲增加，腹胀已除，小便清，大便调。黄疸指数5U。服药期间未见黄疸出现。后以原方重用生黄芪调理，病未复发。
按：本案患者反复黄疸1年余，伴疲乏、食少等症，关氏辨为湿热未清，瘀阻中焦，脾失健运，气虚血滞。治以清热祛湿，芳化活血，佐以益气养血。方中以茵陈为君并重用之。乃因茵陈既能清热、又能利湿，而且芳复香有助于化湿，为古今治黄的首选药；配以酒黄芩、蒲公英、通草、车前子清热祛湿解毒；用藿香、砂仁、杏仁、橘红芳香化湿、理气化痰、醒脾运化；香附、泽兰行气活血；白芍、当归养血活血；生黄芪、焦白术健脾益气。全方立法严谨，选药精当，故能药到病除。全案体现了关氏治疗黄疸常用清热解毒、芳化利湿、活血化瘀、健脾开胃、益气养血五个法则，而以清热祛湿为基本治法的学术思想。
医案出处：《名老中医经验全编》—关幼波
验案6
赵某，男，50岁。1962年5月初诊。
因患急性传染性黄疸型肝炎，住北京某医院。检查：谷丙转氨酶2000U以上，麝浊15U，黄疸指数70U。经西医治疗效果不显。症见目黄，周身亦黄，且发奇痒，尿赤而少，夜寐不宁，右胁作痛。脉弦数，舌红苔黄。
辨证乃血分燥热与湿相搏，郁而发黄。治法以宜清热利湿，参以滋阴活血。
茵陈30g，生地黄12g，车前子12g，黄芩9g，当归6g，红花6g，黄连6g，枳壳6g，橘红4.5g，厚朴4.5g，砂仁2.4g。研末，水酒各半煎服。
二诊：上方药服5剂后，黄退痒止，睡眠酣适，惟目黄尿黄尚未退净。续服药10剂，诸恙消失，复查肝功能均正常，遂停药观察，后未见复发。
