（三）重视个体体质差异及影响因素
1形成小儿不同体质类型的主要因素
（1）先天因素：禀赋是优生的肇始，小儿不同体质类型的形成与多种因素有关，但中医学很强调小儿的先天禀赋因素。禀，受禀；赋，赋予。孩子受于父母的素质因素是一个很重要的方面。俗语说：“种瓜得瓜，种豆得豆。”生物的遗传因素是肯定的，人类也一样。古代医家认为：“盖儿未生之初，禀受气于父母。”所以，儿之茁壮坚强，体质均衡、强壮，亦非“仅生后尽力所能致，故欲求保婴之法，追本寻源，必从怀胎之期为始”“人以禀赋言，则先天强厚者多寿，先天薄弱者多夭”“母热儿热，母寒儿寒，母弱儿弱，母惊儿惊”“儿之肥瘦、大小、妍媸皆肖父母”。可见古代医家虽未明确提出体质遗传的概念，却已从先天禀赋“皆从预定，岂能逃乎”认识到体质遗传性的问题。故要使孩子体质阴阳均衡，首先要父母体质均衡、健壮。此外，与父母结婚的年龄、怀孕的时机及注意事项，如近亲不宜结婚，忌饮酒后受孕，父母不吸烟，孕母注意养胎、护胎、胎教等均密切相关。
现代分子遗传学发现并证明，父母通过生殖细胞把带有遗传信息的DNA（脱氧核糖核酸）传给子女，一定结构的DNA（生物体内的DNA是各具个性的）通过RNA（核糖核酸）的转录、翻译过程，便产生一定结构的蛋白质，从而形成人体一定的形态结构和生理特性。这就是不同类型体质在遗传性（即禀赋）方面的物质基础。
现代免疫学也证明，遗传因素是天然非特异免疫因素中最明显而且作用较强的一个因素，它决定于种群及个体来自遗传的免疫差异。遗传对于抗体的种类、型别及其在血清中的含量等都起决定性的作用。
（2）后天因素：古云“若先天不足，而培以后天亦可致寿；虽先天俱盛而或抚养失宜，病变多端，虽强亦夭”。后天因素对儿童体质的影响也是十分重要的。
①饮食营养。孩子的饮食营养与生活起居调护对孩子体质的影响十分突出。从饮食营养看，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。丰富多样的饮食对孩子大有裨益。但“若多食甜成疳，食饱伤气，食冷成积，食酸损老，食苦耗神，食咸闭气，食肥生痰，食辣伤肺”“多食咸，则脉凝泣而变色；多食苦，则皮槁而毛拔；多食辛，则筋急而爪枯”“久而增气，物化之常也；气增而久，夭之由也”。即五味偏嗜日久，可影响人体体质，甚至发生疾病而影响健康乃至生命。在不同的地域，由于长期饮食习惯不同，造成营养成分的改变而形成的不同体质状况是十分突出的。在《内经》中，就饮食肥甘对人体体质的改变及易感疾病的影响作了非常具体的说明，指出饮食肥甘可令人内热中满，令人易生疮疡，易生卒仆偏枯痿厥气满，易生口疳脾瘅等。古云“性务姑息。舐犊之爱，遂令恣食肥甘生冷，积滞胶固，以致身热体瘦，面色萎黄或腹大青筋”等，均说明饮食与小儿体质及发病有密切关系。目前，我国独生子女由于长期挑食、偏食及嗜食零食等不良饮食习惯而形成的体质特点及易患疾病十分突出，值得临床重视。
②生活起居调护。早在公元六、七世纪的隋代，医家就非常深刻地认识到生活起居调护对小儿体质强壮均衡的重要性。如《诸病源候论》指出：“天和暖无风之时，令母将抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病”“若常藏在纬帐之中，重衣温暖，譬犹阴地之草木，不见风日，软脆不任风寒”。说明加强小儿的户外活动，充分地吸收阳光，衣被调护适宜等，对培养健康的小儿体质有重要作用。后世医家亦对小儿生活起居调护有诸多阐述。如宋代陈文中《小儿病源方论》中提出的养子十诀为背暖、肚暖、足暖、头凉、心胸凉、勿令忽见非常之物、脾胃要温、勿服轻粉朱砂等，明代万全更提出“育婴家秘无多术，常带三分饥与寒”等儿童起居生活调护的名言警句，应引起当今临床及父母的重视。
③疾病与药物。疾病与药物能改变人的体质。疾病是机体阴阳失衡的表现，药物则可调整机体的阴阳平衡，二者可使阴阳急剧变化而影响体质的稳定进而改变体质。这在小儿时期尤为明显。由于小儿机体稚弱娇嫩，故疾病易对机体造成损害而影响体质特征，进而改变体质。如长期吐泻、反复高热等，尤其是患病以后，由于药物使用不当，或长期、大剂量地使用某些药物，而影响体质的情况更为常见。所以，古代医家特别告诫：“小儿气血未充，而一生盛衰之基全在幼时培养之得失，故饮食之宜调，而药饵尤当慎也。”
2体质分型中医学的体质分型源于《内经》。在《灵枢·阴阳二十五人》《灵枢·阴阳五态人》等诸多篇章中均有论述。《内经》中的体质分型主要从中医学的整体观念出发，运用阴阳五行、藏象学说的理论，由禀赋、体态、心理等方面来分类，并将分类与临床治疗规律联系起来。故可根据中医学传统分型方法和对小儿体质特点的认识，从阴阳消长的个体差异结合肺脾肾的个体特征，对小儿体质进行分型。
根据世界卫生组织（WHO）提出的健康定义及小儿时期的特点，确定各型体质特征以形色、功能、心理的日常特征为基础，重在出生评分（即从出生时的体重等综合情况了解先天禀赋），以身高、体重、舌象、抗病能力、易感倾向、情感表现等作为各型的具体标准，将体质分为均衡质和不均衡质两大类型，后者再分为四型。
（1）均衡质（阴阳相对均衡）：若小儿先天胎禀充足，后天调护得宜，体内各部阴阳相对均衡发展，生机旺盛，长势正常，为健康体质类型。日常特征为小儿各部发育按期增长，皮肤柔嫩，毛发润泽，目中黑睛圆大灵活而有光泽，呼吸平顺调畅，饮食按期增加，睡眠安静，二便调畅，男孩****紧致、颜色沉着，舌质正红，苔薄白或白润，姿态活泼，哭声洪亮，语声清晰，智力发育正常，热情开朗。少病，若病多见外感病证（风热证型），一般病情多轻浅，少合并症。即便全身症状明显，若治之得当，恢复较易。
（2）不均衡质（阴阳相对不均衡）：具体可分为以下四种类型。
①肺脾质：多由后天调护失宜及疾病与药物等因素影响所致。根据本型的日常特征，再分为阳多阴少型和阴多阳少型。
阳多阴少型日常特征为小儿形体正常或偏瘦，生长发育情况一般或稍差（体重多不达标），唇红，不喜食或挑食，或偏嗜辛辣香燥炙煿厚味之品，大便多干结，睡眠多躁扰不宁，脾气急躁，好动多汗，舌质红，少苔或苔花剥，或虽有苔但腻而乏津。易发乳蛾（扁桃体炎）、咳嗽、厌食、口疮、虫证、皮肤疾患等病证，多见热型、阴虚型、阴虚夹湿热型等。
阴多阳少型日常特征为小儿形体及生长发育一般情况尚可，或有偏胖，或体质稍差，面色黄滞或偏黄少华，汗多、动则尤甚，饮食尚可或稍差，或虽纳食较多但大便不实或先硬后溏，幼小儿常可闻及喉中有痰鸣，舌质偏淡，苔白或腻。易发感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、积滞、泄泻、阳水肿等病证，多见痰湿型、湿热型、气阳不足型、气阳不足夹湿型等。
②脾肾质：多由先天禀赋不足，后天调护不当所致，多见于初生体重偏低及后天为人工喂养的小儿。根据本型的日常特征，可分为阳多阴少型和阴多阳少型。
阳多阴少型日常特征为小儿多形体瘦小或偏瘦，身高、体重均不达标，面红唇红，食少便结，喜动易怒，精神亢奋，睡卧多汗，易惊躁扰，舌质红，少苔或苔花剥，或有苔但腻而乏津。易患感冒高热、乳蛾高热、高热惊厥、咳嗽、哮喘、多动、厌食、盗汗、疳积、皮肤疾患、口腔疾患等病证，常见热盛型、湿热型、阴虚型、阴虚夹湿热型等。
阴多阳少型日常特征为小儿生长发育情况较差或异常，身高体重均不达标（普遍可呈现异常身高、体重情况），纳少或无明显异常，大便多溏或不成形，神情多呆滞，少动少语，哭声语声沉弱，男孩常见****弛纵不收，舌质淡，苔白腻或厚腻。易患感冒、哮喘、泄泻、阴水肿及生长发育障碍的有关病证，如五迟、五软、解颅等，多见气虚型、阳虚型、气阳不足夹湿型、湿盛型等，病情多缠绵反复。
体质属生理范畴，其分型遵循中医儿科基础理论及对小儿体质特点的认识，从阴阳消长结合脏腑来确定划分，并通过形色、功能、心理等日常特征来规范分型标准，可为一种指导临床的分型方法。
均衡质为健康状态；不均衡质不是病态（是在生理范畴内的不均衡），但亦不是健康状态，可暂称这类小儿为“不健康的‘正常’儿”（即当今所谓的“亚健康”状态），他们存在着某种病理倾向和对某类病邪的易感。从体质调查中发现，均衡质人数较少，不均衡质人数较多，这是目前独生子女保育中一个值得注意的问题。
体质调查还证实，体质差异主要由先、后天两种因素决定。影响体质因素的先、后天两种因素中，在先天因素已形成的情况下，尤当注意后天因素的影响，特别是疾病与药物对体质的影响。
我们已进行的体质调查的结果还提示，发挥中医药特色，创立“因质制宜”的儿童保育理论，不仅能减少疾病，而且可以指导体质重建，使不均衡质的体质类型向均衡质转变，对提高儿童的健康水平，保证人口质量具有重要意义。
同时，在有条件的情况下，运用多学科的知识（如免疫学、遗传学等），继续深入研究认识小儿体质，规范中医体质分型的基本方法，进一步将分型标准化、定量化，并积极开展分型的流行病学调查，大力宣传“因质制宜”的保育理论等，必将对保证小儿健康成长，对中华民族的繁荣昌盛作出贡献。
（苏树蓉）
二、漫话儿科用药
儿科用药首先要了解小儿的生理病理特点，这样才能做到左右逢源，药到病除。小儿脏腑娇嫩，形气未充，对疾病的抵抗力差，寒暖不能自调，乳食不知自节，所以外易为六淫、惊恐所侵，内易为饮食所伤。一旦得病，病理变化迅速，易虚易实，易寒易热，或虚实并见。有的由于正不胜邪，正气内溃，就会很快出现面白肢冷、舌淡脉弱等虚证、寒证，甚至导致死亡。这是小儿的弱点。但小儿脏腑气机清灵，反应敏捷，生机蓬勃，病因单纯，既无欲、色之伤害，又无忧思悲怒之扰动，只要及时治疗，用药恰当，又容易恢复健康。这又是小儿的优点。正由于此，所以小儿用药有它的特色。如吴鞠通说：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对症，则莫知其乡，捕风捉影，转救转剧，转去转远。”张景岳说：“其脏气清灵，随拔随应，但确得其本而摄取之，一药可愈。”
我家10代世传儿科，自己亦在杏苑耕耘近50年，对儿科用药有以下点滴经验。
一是猛峻之药少用。由于小儿为稚阴之体，所以外感风寒时，麻黄、桂枝等辛温之品应慎用；肠胃积结时，硝、黄等峻猛之药宜少用。这样才能避免发散太过，攻下太甚，而致耗阴伤液，滋生他变。
二是处处顾及脾胃。小儿虽为纯阳之体，多生热病，但毕竟属于稚阳，且脾胃薄弱，所以芩、连、栀、膏等药要适可而止，过服易克伐阳气，伤害脾胃。又乳食易伤，故要常常顾及补脾健胃，消食导滞。常用方如参苓白术散、保和丸等类。
三是时时注意驱虫。小儿脾胃嫩弱，易为寄生虫所感染而产生疳积等病，所以在处方用药时也要时时注意驱虫。即使虫病的症状不明显，也可辅以杀虫消疳之品，如芜荑、鹤虱、榧子、使君子之类。
四是常常配合平肝。小儿肝常有余，除了因肝风内动、风火相煽之抽搐、痉厥而用凉肝息风法外，药如羚羊角（代）、钩藤、全蝎、蜈蚣等。在一般情况下也常配用白芍、蝉蜕、金蝉花、千日红、梅花等平肝养肝之品，以防肝风蠕动。
五是及时扶护正气。小儿易虚易实，临床常见病后容易出现体力衰弱、营养不良等虚证，所以在病情缓解后就要及时顾护正气。即使尚有余邪，也可一面清除余邪，一面酌用太子参、黄芪、怀山药、白扁豆一类性味比较平和的扶正补气药。
此外，在煎服药方面，要尽量浓煎，使药量减少，还需多次分服。对于1岁以上能知甘苦的婴儿，尽可能少开些苦药，或加些白糖、蜂蜜等以调和苦味。新生儿喂药有困难时，病情不重者，可让其母饮服药饵，以通过乳汁给婴儿疗病；对病情危重者，药饮不入，可用鼻饲或保留****之法。
在药量方面，要根据患儿的病情、体质等不同情况掌握运用。对大苦、大辛、大寒、大热及峻猛有毒、有副作用的药物，要严格掌握其用量，其他现行的用药量一般要偏轻。以3岁的小儿为例，有的儿科书提出，剂量为成人的1/4～l/3，我认为可以为成人剂量的l/3～2/3。当然还需随证而变。
治疗儿科疾病，要胆大心细，诊断准确，治疗及时，用药要审慎果敢。童婴是世界的未来，人类的希望。在计划生育的年代，一个小孩健康与否，牵动着全家几代人的心，“哑科”医师难而光荣，要有热爱“纯真”之心，才能德高艺精，才能使清澈如醇的生命之泉永流不息。
（陈宜根）
三、胎怯从补肾健脾证治研究
胎怯，指初生儿禀赋怯弱的病证。古代儿科著作对本病曾有论述，但现代研究报道鲜见。为了发挥中医药特色，为优生优育服务，我们自1991年以来对胎怯进行了研究。
