第5章 学好经络辨证的三步曲 (2)
《素问·骨空论》：“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入廷孔，其孔，溺孔之端也，其络循阴器，合篡间……。”
《灵枢·经筋篇》：“足厥阴之筋，……上循阴股，结于阴器，络诸筋。”
《灵枢·经脉篇》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……”
《灵枢·经脉篇》：“足厥阴之别，名曰蠡沟。去内踝五寸，别走少阳；其别者，循胫上睾，结于茎。其病气逆则睾肿卒疝。实则挺长；虚则暴痒。取之所别也。”
《灵枢·经脉篇》：“胆足少阳之脉……循胁里，出气街，绕毛际……”。
《灵枢· 经别篇》：“足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴……”。
这些归类看起来很难，其实并不困难，只要平时多把玩经络循行的路线就能慢慢地在不知不觉中掌握。这对于临床正确地把握局部疾病的脏腑空间定位归属来说极其重要。下面一起来看一个阳痿病案。
石男，年届而不立。因寒冬行房时突闻意外惊叫未穿衣而开窗观看中寒，此后即感****短缩，阳痿不举，阴部发凉，多方求治，服多种男性壮阳成药和100余剂补肾壮阳中药半年未效。刻诊症见：少腹发凉，腰腿酸软，心情忧郁，舌淡苔薄白，脉沉带细弦。证属外寒伤及肝肾阳气，治以温肝散寒，补肾壮阳。
蜘蜂丸：花蜘蛛30只（微焙），炙蜂房60g，熟地黄90g，紫河车60g，淫羊藿60g，淡苁蓉60g，吴茱萸30g，干姜30g。共研散，分40包，每日2次，用蜂蜜调成糊状，早、晚各1次，嘱其夫妻分床。
服完1剂，即愈，追访1年无复发。
（邱志济，朱建平，马璇卿. 朱良春杂病廉效特色发挥. 北京：中医古籍出版社，2004：85-86）
《灵枢》说足厥阴之脉“环阴器”，足厥阴之别“结于茎”，足厥阴之筋“结于阴器”，又云“阴器不用，起于内则不起，伤于寒则阴缩入”。本例属寒邪外袭，按经络循行来说，肝经从前阴经过，说寒伤肝阳可以，怎么会伤到肾阳呢？“肾足少阴之脉……出腘内廉，上股骨内后廉，贯脊，属肾，络膀胱。”肾经并未直接从阴器过，为何与肾经有关呢？后人为什么用温肾阳药物治疗阳痿呢？这就是我们以上所说的，为什么不仅要记住十二经脉的循行路线，而且对其经别、经筋、络脉的分布也要了如指掌。《灵枢·经筋篇》：“足少阴之筋……并太阴之筋，而上循阴股，结于阴器，循脊内挟膂上至项，结于枕骨……。”由此我们就不难看出为什么肾阳受损了。
既然是寒伤肝肾之阳，而致阳痿。故方以花蜘蛛、吴茱萸、干姜温散肝经寒邪，熟地黄、紫河车补肾精，淫羊藿、淡苁蓉、炙蜂房等性柔之品壮肾阳。全方融温肝、补肾、壮阳于一炉，故收佳效。
方中花蜘蛛用法最值得学习，《金匮要略》蜘蛛散治阴狐疝气，实取其破结通利、温肝散寒。蜘蛛性阴而厉，其功在壳，专散沉阴结气，温肝之功最著。《新修本草》云露蜂房“治主阴萎”（阴萎指阴器痿而不用，即阳痿），二者相伍，温阳散寒壮阳之功相得益彰，此系著名中医学家朱良春教授之临证心得。
可见，熟练掌握身体各分部的经络分布，也是准确把握局部疾病脏腑定位的关键。
三、学好经络辨证的第三要点——掌握各经主病的证候
（一）应掌握好各经“是动所病”“是主所生病”
我曾为一78岁男性老人诊治疾病，患者是个冠心病心绞痛病人，后发生了下壁心肌梗死，经治疗脱险。来我院要求中药治疗。当然，治病的第一关就是问诊，以了解疾病的一般情况。这老人告诉我一个很有意思的临床表现。他说，他和一般人的心绞痛发作有明显的不同。别人心绞痛是心前区痛并向左腋下、上肢放射。而他发生心绞痛是先感到左掌根胀痛。然后胀痛沿着左臂的内后侧一直向上发展，再感到左胸胁闷痛，每次只要一感到左掌根胀发作就含服硝酸甘油，很快左上臂胀痛及胸部闷痛就缓解，发生心肌梗死的那次，含硝酸甘油一直不能缓解，他就知道可能出问题了。很显然，这是非常典型的以经络循行路线上异常表现为特征的特殊患者。其实，这样的证候早在《内经》就有记载，《灵枢·经脉篇》在论述手少阴心经病证时说：“是主心所生病者……胁痛，臑臂内后廉痛厥……”。
其实，在临床上首发症状表现在经络循行路线上的疾病很多，只是有时候我们并未注意到，为什么？主要是受到西医思维的影响，只注重局部，而忽视了局部和整体的联系；其次是由于我们对经络及其辨证方法不熟，由此导致这类常见的临床特殊病例被忽略。在《灵枢·经脉篇》详细地记录了十二经脉“是动病”和“是主某所生病”，这些是学好经络辨证必须掌握的诊断内容。但不需要死记硬背，只要掌握好脏腑功能或经脉的循行路线，并加以理解记忆，就能很好地掌握，但其中一些特殊的证候，则另当别论。
我在《步入中医之门》中曾引用过“心气通于肾”，常常在治疗心病时加用温补肾气的药物，为什么？除了“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中。”在经脉上心、肾两脏有密切联系。另一点就是在临床上搞心血管病的医生知道，很多心律失常、心衰的病人，常常自我感到心悸不安，诉说心中空澹，不踏实，就像做过坏事一样，而此与《灵枢·经脉篇》说的少阴肾经“是动则病……心如悬若饥状。气不足则善恐，心惕惕如人将捕之”极为相似。故我每每从肾治心。
对于肢体活动不利，关节屈伸障碍，我们在临床上常常从痹证论治，或活血、或祛风、或燥湿、或散寒，但当我们对十二经脉的“是主所生病”掌握后，我们的治疗思路可能会开拓很多。
孟景春教授所治一例“右臂不能屈伸、拇指不用症”病人，很好地说明了这个问题，相信大家在阅读后会受到启迪。
端某，男，40岁，牙医。初诊，患者原有空洞型肺结核。1周前突然咳血，量较多。经某医院急诊，注射仙鹤草素血止。2日后胸臂疼痛，右手臂酸麻不利屈伸，手拇指不用。视其面色苍白无华，形瘦，精神萎顿，不时仍有咳嗽，咳痰尚爽，纳可，二便亦调。苔厚腻（嗜烟），舌下色紫，舌边尖有青紫斑。脉弦细。脉证合参，系痰瘀交阻肺络，手太阴脉失宣。治宜清肺化痰，活血通络。
南沙参、炙百部、甜杏仁各10g，炙紫菀、炙瓜仁各12g，法半夏、陈皮各6g，丹参15g，丝瓜络15g，另用川贝母、参三七各4.5g共研细末，每次服1.5g，每日2次。5剂。
二诊：右手臂酸麻不利屈伸明显好转，唯痰中带血丝，于原方中加仙鹤草12g。3剂。
三诊：诸症均见轻，右手臂已能屈伸，拇指伸展自如。舌质紫斑尚未全消，脉左弦。兼肝火内郁，留瘀尚未全化。原方加甘菊花10g，以清肝火，5剂而痊。
（孟景春. 孟景春临床经验集. 长沙：湖南科技出版社，2007：7）
此症的形成，系咳血时用止血救急，血止而瘀留，阻于肺经所致，手太阴肺经“起于中焦……上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内……循臂内上骨下廉……出大指之端。”由于痰瘀交阻于肺与肺之经络，以致经气通行不畅，故在咳嗽的同时出现了右手臂酸麻，屈伸不利，手拇指不用。正应肺经“是主肺所生病者……臑臂内前廉痛厥”的记载。故以南沙参、百部、川贝母、紫菀等肃肺化痰以利肺气；丹参、三七、丝瓜络化瘀通络，以利经气通畅而取效。
（二）对十二经的经筋、络脉病候要有清晰的了解
除了熟悉十二经脉的“是动病”和“是主所生病外，同时也要对十二经的经筋、络脉病候要有清晰的了解。只有这样，才能在临床上娴熟地运用经络辨证。
下面我们接着看一例手掌心发热病例的治疗，这一病例的处方加减用药很好地说明了对经筋、络脉主病掌握的重要性。
李某，男，16岁，学生。初诊：患手足心发热2月余，以手心发热为甚。经多种检查，均无异常。兼见神疲乏力、咽干口渴、渴喜冷饮，舌质红，苔薄黄，脉细数，证属心肾阴虚，虚火内郁，治宜滋心肾之阴，佐以清火。药用：
生地黄、玄参各12g ，柏子仁、酸枣仁、大麦冬各10g，知母6g，北沙参12g，益元散（包）15g，川黄连2g。5剂。
复诊：药后足心发热已减，手心发热依旧，咽干口渴未见好转，舌苔脉象如前，前方中加清肺泻火之品。生地黄、玄参各12g，柏子仁、大麦冬各10g，知母6g，北沙参12g，益元散（包）15g，地骨皮、黄芩各10g。7剂。
三诊：药后掌热已减，咽干口渴好转，舌质转淡。再进原方10剂痊愈。
（孟景春. 孟景春临床经验集. 长沙：湖南科技出版社，2007：12）
手掌心为劳宫穴，属手厥阴心包经，其侧为少府穴，《灵枢· 经脉篇》说手少阴心经“是主心所生病者……掌中热痛”。为何从心经治而无效呢？足底有涌泉穴，属少阴肾经，加之舌红脉细，诊为心肾阴虚，虚火内郁，似辨证精确，为何无效，再加黄芩、地骨皮清泻肺热就起效了呢？这就是医者精通经络辨证作出的准确判断。《灵枢·经脉篇》所说手太阴别络列缺之病候中有“实则手锐掌热”，结合该病症除手足心发热外，更有咽干口渴、喜冷饮，考虑非仅有心肾之虚热，当挟有肺经之郁火，故复诊在方中加入黄芩、地骨皮以清肺中伏火。药症相符了，取效自在其中。
（三）不可忽视“经别”循行在辨证中的运用
学习《伤寒论·胸痹心痛短气病脉证并治篇》有这样一段话，说：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”人参汤方即理中汤。但有很多人认为胸痹系上焦胸阳不振，心阳虚衰，以致下焦阴霾上犯充塞心胸（阳微阴弦），理中汤无通心阳的药物，恐难以胜任。认为应是《伤寒论》太阳篇163条之桂枝人参汤（桂枝4两、炙甘草4两、白术3两、人参3两、干姜3两）之误，该方用桂枝温通心阳，以人参、甘草益气，白术、干姜健脾温中，于理当可通。确定其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字，这是一种缺乏临床实践的看法。我们来看看下面这个病列，看看着手于中焦是否能够治疗心病。
这病人是我诊治的。一个患扩张性心肌病的45岁男性患者，入院的时候心衰很重。病人到我院前，已在西医院经过2个月的系统治疗，西医药一直使用******、贝那普利、美托洛尔、肠溶阿司匹林，静滴硝普钠，间断使用呋塞米，治疗2个月无明显缓解。无奈只好寄希望于中西医结合。我查完房后开出个平胃散，加白参、黄芪等味，很多人不理解。
先看看这病人的症状：患者形体肥胖，虽有房颤但无心悸的感觉，虽不能平卧但无明显气促，最主要的不适是胃脘饱满，呃逆，嗳气频频，心胸闷而不畅，嗳气、矢气则舒，舌苔白厚而腻，脉结代。
很显然，从中医角度说，这病人的主要症状集中在中焦脾胃，根据脏腑辨证，当为湿阻中焦，脾胃气机不畅，不仅不畅，而且还出现胃气上逆。病机在中焦，为何会出现心胸板闷不畅呢？健脾燥湿能够解除上焦心胸闷而不畅的症状吗？这就要我们对脏腑的经络有很熟的了解才能解释清楚。《灵枢·经别篇》说：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心，上循咽……合于阳明也。”说明足阳明胃经的经脉是和心相联系的，中焦湿浊可以通过经脉上逆，上犯心胸，导致胸阳蔽塞。其治疗的关键在于燥中焦之湿，健脾胃运化，理中焦气机。西药按原方案不动，中药开方如下：
苍术10g，陈皮10g，厚朴10g，炙甘草10g，砂仁6g（后下），枇杷叶10g，生晒参5g，生黄芪30g，仙茅6g，淫羊藿10g，紫苏子10g。
方以平胃散燥湿和中，砂仁、紫苏子理气宽中、降气和胃，人参、黄芪、茯苓健脾祛湿，仙茅、淫羊藿温阳化湿。枇杷叶宣畅肺气，肺气宣则一身之气机顺达，此三仁汤用杏仁之法尔。
患者服药的第二天开始，胃脘胀满、呃逆、嗳气症除，3日而心胸开朗，不再有压抑之感，连用2个月的静脉药停止使用。继以中药辨证调理，病情很快稳定好转出院。
从上例病案我们可以发现，经络辨证不仅要掌握好正经的循行，同时还要熟悉经别的循行部位和联系，只有这样才能从更广的角度、更深的层次去分析病机、认识病位，制定合理的治疗大法。
如果能做到以上三点，掌握好经络辨证当不存在大的问题。
