第1章 这些病例你能运用经络学说辨证吗
我在“爱爱医”网站做专题后，经常和学习中医的朋友在一起讨论中医问题。后来我把写的所有文章归集起来，做了个个人空间。有些热爱中医的朋友看过我的文章后，希望我能和大家一起谈谈经络辨证。当然我们在这里要讨论的经络辨证，并非针灸专业的，而是如何使用经络辨证对处方用药进行指导，以提高大家临床诊疗水平。从这一讲开始我们就一起谈谈这方面的知识，依然按照我的博客写作风格，力图使大家在轻松阅读中有所收益。
一、熟知经络辨证可以使“怪”证不怪
在正式讨论经络辨证之前，我想先和大家一起看几个病案，请大家进行辨证施治，看看你对经络辨证是否已经有一个基本的了解。
胡某，男，50岁。腹泻2天，服西药治疗后腹泻止，但舌体突然不得外伸，言语不清，按脉沉细弱，苔薄，舌质如常。经神经科检查，正常无恙。
[任秋华，卢锦花. 脏腑经络理论互用，辨证治法灵活确切——秦亮甫学术思想掇拾. 新疆中医药，1993（4）：45]
这个病例取自秦亮甫老先生的病案。患者在腹泻2天后出现“舌体突然不得外伸，言语不清”，按我们常规的思维，会想到患者腹泻脱水，血液浓缩，黏度增高，有发生脑梗死的可能性。但神经科的检查没问题，这样的病西医就不好解释了，当然，也就没有好的治疗办法了。
但这样的病在我们中医看来，并非什么疑难杂症，如果你中医学得好的话。那我们中医怎么去认识这个病呢？为什么在腹泻后会出现“舌体突然不得外伸，言语不清”？请大家用我们学过的一些辨证方法如三焦辨证、卫气营血辨证、病因辨证、脏腑辨证、六经辨证进行分析。可能有些初学中医的人会说患者腹泻导致了阴亏，以致筋脉失养，所以出现舌体不得外伸。但舌苔薄、舌质正常与阴亏之舌红少津、无苔明显不符。显然，这种解释难以说得通了。况且这位病人出现神志不清就更难说得明白。在此，我要问一句，为什么在腹泻后就单单出现舌体不能外伸而没有其他的肢体功能障碍？
如果我们对经络学说掌握得很好的话，运用经络辨证的方法，进行分析，就很容易。我们在内科学学过腹泻的病机关键是“脾虚湿盛”，因此，我们先一起来看看足太阴脾经的循行路线。脾之经脉起于足大趾内侧隐白穴，循下肢内侧至腹，交任脉于关元，络胃属脾，从胃分支至心，另一支脉穿过横膈行于胸膺，至舌根散于舌下。腹泻伤脾，脾之精气不能循经上承于舌，舌失脾之精气之润养，故引起缩舌。其分支从胃至心，心主神明，泄泻伤脾，脾之精气亏虚，心失所养，出现神志不清也就好解释了。秦老辨证的思路，从患者腹泻、脉沉细弱着手，认为是脾气虚弱之表现，为足太阴脾经病，足太阴病后又出现舌体不得外伸，为足太阴经络失养，因 此予以香砂六味丸健脾调理气机，配合足太阴脾经上的三阴交为主穴以 补益脾之精气，配足三里调补中气，复溜滋生阴津，治疗的第2日病即 若失。
这是一个辨证非常精彩的病案，治疗也非常简单。老一辈中医常常是针药并施，这点非常值得我们这一辈人学习。本例疾患初看使人很难理解，可谓“怪”证，但通过经络辨证，很轻易地找到病机关键，“怪”证不再奇怪了。
二、神秘的经络现象——有其内，必形诸外
接下来，我们来看看张耀春医师诊治的一个病案。
张某某，男，42岁，于1999年4月25日来门诊就医。主诉：左下肢内侧发现一条紫黑色线条至前阴部已2个月，甚感奇异，疑惑不解，十分忧虑，要求诊治。查体：左下肢内踝上2寸处，沿腓肠肌内侧缘，可见紫黑色丘状疹，高出皮肤表面3mm，宽5mm，融合成一紫黑色如珠穿状线，从腓肠肌内侧缘上行过膝内侧缘，历半腱半膜肌，经股内后廉入抵前阴，泾渭分明，亦无压痛。询及病者有无痛楚，病者说：“这条紫线，循行所过之处，无任何反应。”
[张耀春. 罕见一例足少阴肾经经络现象与辨证分析. 中国针灸，2000（5）：285]
这个病案，我曾拿给我的一个研究生看，问他该怎么入手辨证？怎么运用中医的诊察方法收集辨证施治的资料？这学生平时我很看重，中医的功底很不错，可是啊，他看了很久，最后还是不知道如何辨证，为什么？对经络的循行路线很生疏！可能这是我们非针灸科医生共同的缺陷。
我告诉他，这应该从经络辨证入手，他说《中医诊断学》上经络辨证太简单了，也少见这样的病例。后来我与我的博导——中医诊断学大家袁肇凯教授谈到此事，他说：“现在经络辨证从教学到临床基本都淡化了，明·张介宾《类经》说：‘十二经脉之道……初学者必始于此，工之良者，亦止于此而已’。学中医的人必须掌握好经络，可是现在除针灸专业外，从教学到临床对经络及经络辨证不再重视，这是十分遗憾的事”。
患者左下肢内侧一条紫黑色如珠穿线状条至前阴部，泾渭分明，亦无压痛，无痛楚，循行所过之处，又无任何反应。这样的病例在临床极为罕见，我想当大家看到此类病例的时候，可能相当多的人都会感到束手无策，如果我们按常规的脏腑辨证来看，可能很难进行脏腑定位，而根据六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证进行分析，可能也很难找到切入点。其实类似的临床病例，辨证并不十分复杂，但前提是你必须对经络学习得非常好，如果你能熟背十二经脉、奇经八脉的循行路线，你便可以立即判别出这类病象的临床辨证途径。这是一个十分典型的经络现象。
现在我们一起来复习一下足三阴三阳经脉在下肢的分布规律。
足三阴经行于下肢内侧，足太阴脾经在前、足厥阴肝经在中、足少阴肾经在后，其中足三阴经在足内踝上8寸以下为厥阴在前、太阴在中、少阴在后，至内踝8寸以上，太阴交出于厥阴之前。
当我们重温足三阴经脉在下肢的分布规律以后，很轻易地就能发现患者下肢的“紫黑色如珠穿线”循行部位与足少阴肾经走向极为一致。足少阴肾经是如何在体表循行的啊？我们来看看《灵枢·经脉篇》是怎么说的：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪（斜）走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股骨内后廉，贯脊属肾，络膀胱……”。
这段话翻译过来就是：足少阴肾经，从脚小趾下边开始，斜向脚底心（涌泉），出于舟骨粗隆下，沿内踝之后，分支进入足跟中；上向小腿内，出腘窝内侧，上大腿内后侧，通过脊柱属于肾、络于膀胱。
至此大家可以明白，患者下肢紫黑色的线状病症实乃足少阴肾经病变。那么接下来的临床问诊就能做到有的放矢。接下来张医师问诊，病者说：“两足灼热，冬季两足也不盖被，夏季两足须用电风扇吹拂足心方觉舒适。”正合“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中”的循行部位。归经既明，结合患者“经常全身烘热汗出，心烦急躁、失眠已数年”“舌质坚敛，舌尖部微红，苔薄黄微干，脉弦细”。断定其病在肾，证属肾阴亏虚，虚火内盛，煎熬血液，进而导致血滞于经。肾经循行于胸部的一支，从肺出来，散络于心，流注于胸中，接手厥阴心包经，虚火循经上扰心神，故心烦易急、失眠。
通过上面分析，可以明确，患者证属阴虚血滞，辨证即明，治疗用方就可不离大法。
本案经脉最奇妙的是五脏五色之本色，也在足少阴肾经经脉轨迹之色泽上表现于外。肾象黑属水，其经脉轨迹色调也是紫黑色的。五脏五色的脏象学说来自临床的观察，在此也昭然若揭。
前面我们说了几个病例的辨证施治，接下来我请大家再看下面一个病例，这个病例我曾在《步入中医之门》一书中说过，通过这个病例的学习，相信大家一定会感到学好经络学说及经络辨证的重要性了。
某男，30岁，左腋下汗出（记住只有这个部位汗出），每小时可用小酒杯（八钱）接上一杯汗，症已1年，极为苦恼，症见偶有口干，时有舌质溃疡，舌痛。前医各法尽用，什么益气固表、滋阴清热、疏肝解郁、调理阴阳、调和营卫无不用尽，厚厚的一本病历！
这个病人是我在做学生的时候，跟随皖南名医张澄庵先生实习亲眼见到的、抄录的病案。当时，张老先生看了看病人的舌象（舌质偏红，苔薄黄），切了脉。便起手开了一个方，什么方？
导赤散！病人服方5剂，二诊的时候汗就止住了！
你能弄明白这张老先生怎么会开出这么个方来吗？
我们一起先复习一下脏象学说中心的功能有哪些？心主神明，主血脉，在志为喜，在液为汗，开窍于舌，心与小肠相表里……
好了，我们再回过头来看看主要兼症：口干，时有舌质溃疡，舌痛，舌质偏红，苔薄黄，主要的兼症都表现在舌上，大家一看就知道心经有热呀，心火循经上冲，心开窍于舌啊，这还不简单？那我问你，心经有热和腋下汗出有什么关系？怎么会用到导赤散呢？
我们再来看看手少阴心经的走向，《灵枢·经脉篇》里是这么说的：“手少阴心主之脉，起于心中，出属心系，其支者，从心系上挟咽，系目系，其直者，复从心系，却上肺，下出腋下，下循臑内后廉……”，与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”，为什么叫“泉”？说明这地方易出水！古人取名自有其道理！
这病人心火旺盛，循经上冲于舌，所以有舌质糜烂的症状，烧坏了舌头，这火势还不减，蒸心液外泄，心在液为汗呀，从哪儿泄？当然先从泉眼里外泄了，于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的？思考中医证候时你别忘了“取类比象”！
凡治病有实邪，你得给邪以出路，或汗、或下、或吐，这热邪你得找条路让它泄出去，从哪儿泄？心与小肠相表里，用导赤散清热利尿，使心火从小便而泄，所谓的引火下行。邪去了，正也就安了，一年的病，寥寥四味药也就解决了。
三、司空见惯的现象——知其然不知其所以然
大部分从事过临床的同志基本上都知道，急性肾小球肾炎常常是因上呼吸道感染如扁桃体炎、咽峡炎等引起，西医说是感染甲型溶血性链球菌导致免疫功能紊乱而发病。那为什么上呼吸道的感染会引起远离咽部的肾脏病变呢？这个问题可能难以明明白白地讲清楚。
在临床上，从中医角度看，急性肾小球肾炎多属于“水肿”的范畴。其初起有表现为风水者，但也有不表现为风水者。在表的症状解除了，很快就出现腰酸、下肢水肿等肾气亏虚的症状。那我问一句，为什么上焦的风热客喉疾患易引起肾的病变而出现水肿？这个问题可能很多学中医的人没认真地思考过。
其实，如果使用经络学说去解释，就易如反掌了，我们还是先复习一下足少阴肾经的分支走
《灵枢·经脉篇》云：“足少阴肾经……其直者，从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”
熟知肾经走向了，我们就能很好地理解为什么咽部的疾患会引起肾的功能失调了，外感的邪气循足少阴肾经内传入肾，当然这些病人一般来说是肾气相对亏虚之人，要不为什么临床上咽部感染的病人不是个个发生急性肾小球肾炎呢？经云：“正气存内，邪不可干”。
同理，临床上对于一些慢性咽喉炎之类的咽部疾患，大家就能明白为什么采用滋肾的方法可以取得良好的疗效了。
大家知道病毒性腮腺炎患者，易并发睾丸炎，为什么？这也与经络的传变有关，腮腺炎多系胆火炽盛，足少阳胆经循布颈两侧，故见局部肿胀。肝胆经相表里，肝经绕阴器，所以胆经之病不解，传于肝经，就发生了阴部的病变了，睾丸炎就出来了。
经络学说是中医学理论的重要组成部分，与阴阳、五行、脏腑、气血等学说共同组成中医学的理论体系，它贯穿于中医学的生理、病理、诊断、治疗和预防等各个方面，能够极好地指导中医各科的临床实践，不仅仅是对针灸、推拿、气功的临床实践具有极其重要的意义。同时，经络学说又是阐明人体生命活动（包括生理现象、病理变化及诊治预防疾病）的重要依据。《灵枢·经别篇》“十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起”一语，道出了经络与整个人体的各个生理阶段，即生老病死全过程均有十分密切的联系。历代的医家均十分重视经络，认为经络学说是中医学最基本、最重要的理论，学中医必学经络，习医必通经络，初学中医必须由此入门。可以说，不通经络学说，很难成为造诣很深的中医，马元台《黄帝内经素问灵枢注证发微》说：“十二经脉……实学者习医之第一要义，不可不究心熟玩也”，经络理论于中医学的地位可见一斑。
然而，由于种种原因，现在非针灸科中医人员重视经络学习的人已寥若晨星。即使是针灸科医师，相当部分都是局限于循经取穴以针刺或灸疗，能很好地运用经络学说分析疑难病症，定出治疗方案者，不啻于凤毛麟角，博大精深的经络学说即将云散烟灭，诚为一憾也！
