第二节 正 虚 (3)
以此方加减，连服数10剂，胃癌未见好转，但药后大便畅，无便秘之苦。按：此案便秘，虽诊为胃癌，亦属于老年脾胃运化失司，脾虚气滞所致。初投枳术丸加味，之后根据病情演变投以补中益气汤、四君子汤加减，便秘之苦均得以缓解。每次换方，均有生白术一味，且量亦比其他药味量重。此重用生白术通便，得益于魏龙骧老先生。因曾不解其重用生白术而专门求教：“白术属燥湿止泻之品，施诸于便秘，岂非背道而驰，愈燥愈秘乎？”魏先生答：“叶天士有言，脾宜升则健，胃主降则和，太阴得阳则健，阳明得阴则和，以脾喜刚燥，胃喜柔润，仲景存阴治在胃，东垣升阳治在脾。便干结者，阴不足以濡之。
然从事滋阴，而脾不运化，脾亦不能为胃行其津液，终属治标。重用白术，运化脾阳，实为治本之图。故余治便秘，概以生白术为主药，少则一二两，重则四五两，便干结者加重进以滋之，时或少佐升麻，乃升清降浊之意。虽遇便难下而不干结，更或稀软者，其苔多呈黑灰而质滑，脉亦多细弱，则属阴结脾约，又当增加肉桂、附子、厚朴、干姜等温化之味，不必通便而便自爽。”遵魏先生之意，在临证治中气不足，伴有腹胀，矢气少者，枳术丸加大腹皮、香附、莱菔子之属，每获良效。生白术，其性虽亦属燥，但比土炒后尚有润性，故用生白术运化脾阳以通便而不燥。据现代药理研究证实，白术有促进胃肠分泌的功能，加快胃肠蠕动，治慢传输型便秘有良效，这与生白术对脾阳虚之便秘有效是一致的。
医案出处：王凌，等．李文瑞治疗便秘经验．中医杂志，2007；48（6）：495
验案4
张某，男，85岁。1999年8月9日初诊。
患者素有咳嗽、咯痰病史20余年，近3个月来病情稳定，未曾发作。但近20余天，大便不畅，每次隔4～6天1解，虽不干燥，但排解困难，每次需10分钟，并因便意未除而反复登厕，并伴胸闷憋气，小便不畅，腹胀纳少，轻微咳嗽、咯痰，舌淡红，苔薄白略腻，脉弦。
病为肺虚便秘，证属肺失宣肃，升降失常，法当补肺益气，降气通腑。
生黄芪、生白术、桑白皮、炙枇杷叶、百合、芦根各15g，杏仁12g，瓜蒌皮、枳壳、杏梗各10g。每日1剂，水煎服。
二诊：服药6剂，大便已通，每日1行，排解较前有力，小便畅通，胸闷减轻，憋气、腹胀缓解，舌淡红、苔薄白，脉弦。上方改生黄芪为20g，继服6剂而愈。
按：肺居上焦，主宣发肃降，与大肠相表里，与膀胱相通。年老气为，素有痰浊，肺失宣肃，气机不利，故胸闷憋气；升降失司，大肠传化失常，故便秘腹胀；水道不畅，故小便不通；胃失和降，受纳失司，故纳少。舌淡红、苔薄白略腻，脉弦，为气机不利，浊气停留之象。故本例乃因肺气虚弱，宣肃失职，升降失常，使大肠失其传化之职而致便秘。
治疗便秘，通腑降气、润肠通便，乃常用之法，本案却有所不同。生黄芪、白术、枳壳之用并无特别，而桑白皮、瓜蒌皮、杏仁、桔梗、炙枇杷叶、百合，皆入肺经，乃治肺之药，而通腑润肠之品未列其中，芦根通利水道，引水下行，也为上下通利之用。此为“开上通下”“腑病治脏”之法。叶天士《临证指南医案》为区别便秘之不同于肠燥热结者，单列肠痹一门，并提出用开降上焦肺气的方法治疗，使上窍开泄，下窍自通。
医案出处：《赵冠英验案精选》
四、津血不足
验案1
许某，女，28岁。
大便干结，如羊粪球，排便努挣，口干欲饮，食香不敢多进，形体消瘦，心烦少眠，舌红少苔，脉细数。
证属津血不足，治以滋阴养血，润肠通便。
枳实10g，厚朴10g，生白术30g，麦芽、谷芽各15g，女贞子18g，桑椹12g，火麻仁12g，柏子仁12g。
二诊：前方服7剂后，大便通畅，又嘱守方继进5剂以巩固治疗。随访1年未再复发。
按：患者津血不足，血虚则大肠失荣，津亏则大肠干涩，致大便干结，如羊粪球，排便努挣，口干欲饮；血虚则脾不运，故见食香不敢多进，形体消瘦；心失所养，心神不安而见心烦少眠；津血亏虚，故舌红少苔，脉细数。枳实、厚朴行气导滞；生白术、火麻仁滋脾润肠；麦、谷芽健脾消食；柏子仁润肠安神；女贞子、桑椹养阴生津。
医案出处：洪雪峰．林禾禧主任医师治疗便秘临床经验．福建中医药，2007；38（4）：19
验案2
刘某，女，28岁。
患者流产3次，已诊为习惯性流产。此次妊娠，初投白术散加味，后投以白术散合当归芍药散合方制蜜丸治疗，胎气顺，神情正常。妊娠3个月后，出现大便燥结，2～3日1行，质秘结，时呈球状，精神紧张，形体瘦弱，口干饮不多，肤燥，脐腹畏冷，时有绞痛感，夜寐不宁，小便欠畅。舌质微暗、苔少，脉弦滑。
此乃妊娠后由于精神紧张，睡眠不足，精血亏损，下焦燥热，致大便秘结。治以补益精血，润肠通便。方拟四物汤加味。
生地黄15g，当归10g，白芍8g，川芎5g，柏子仁13g，肉苁蓉15g，生何首乌15g，甘草1.5g。3剂。水煎服。并嘱行便时顺其自然，不宜加大腹压。
第3日：服第2剂后，大便自然排出，但质尚偏干。第3剂后，便软而顺畅。少腹绞痛已消，精神转佳。
当即改用黑芝麻自炒研粗末，每日30g，用当归10g煎水50～60ml冲服。每日1～2次。14剂。水煎服。
再诊：连服2周，大便顺畅，神爽，体力增而正常工作。此后制当归芍药散蜜丸，每丸重6g。每服1丸，每日2次。连服3个月，大便顺畅。妊娠10个月，顺产一男婴。
按：在治疗期间，小心谨慎，分阶段遣方用药，并始终加用黑芝麻一味。黑芝麻，性平味甘，滋补肝肾，养血润肠。滋补肝肾可以保胎，养血润肠又能通便。故而能在临证既强调保胎，又重视通便，合而用之，方能见效。
医案出处：王凌，等．李文瑞治疗便秘经验．中医杂志，2007；48（6）：495
验案3
陈某，女，41岁，2003年2月22日诊。
大便干硬成团，排便困难半年。大便4～7天1行，粪便多呈球状，有时需服泻药方能排出，伴有左下腹胀、口干、口腔溃疡、头晕、乏力、纳少。查：面色无华，精神不振，舌质红，苔薄白，脉细。纤维肠镜检查报告：乙状结肠、直肠慢性结肠炎。
辨证属津伤肠燥，阴血不足，治以滋阴养血、润肠通便。
南沙参、生地黄、玄参、天冬、麦冬、生黄芪各20g，枳实15g，石斛20g，当归10g，郁李仁、火麻仁、瓜蒌仁各20g，焦山楂10g。7剂水煎服。
嘱患者饮食清淡、多食胡萝卜（煮熟）和素菜，忌辛辣刺激之品，戒咖啡、浓茶、牛奶。
3月1日二诊：大便2～3天1行，大便软或稍干，排便欠畅，腹胀、口干减轻，口腔溃疡已愈，精神好转、饮食增加。续守原方7剂。
3月10日三诊：大便软，每1～2日1行，排便通畅，微口干，精神进一步好转，纳香。嘱守原方14剂以巩固。
医案出处：陈玉根．朱秉宜治疗便秘型结肠炎经验摭拾．辽宁中医杂志，2005；32（8）：762
验案4
刘某，女，29岁。1999年12月4日就诊。
患者产后4个月，一直大便干燥如球，4～5日1解，伴食后脘腹胀闷，纳差厌油，矢气不爽，口舌干燥，面色苍白，曾服麻仁丸、便秘通等，未能奏效。经人介绍来就诊。舌淡白嫩，苔少，脉沉细。
辨证为津血不足，肠枯失润。拟增液汤加减。
生地黄30g，玄参30g，麦冬15g，玉竹20g，制何首乌20g，厚朴15g，黄精30g，火麻仁30g。
取药浓煎4剂，大便得通，加黄芪30g等继服20剂。诸症痊愈，随访半年，未再复发。
按：素体阴虚，津亏血少；或病后产后，阴血虚少；或失血亡汗，伤津亡血；或年高体弱，阴血亏虚，均可导致阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，导致便干难下。其辨证要点为：大便干结，甚状如羊屎，舌淡嫩，苔白或苔少，脉细或数。兼见面白唇淡，心悸健忘，头晕乏力，失眠多梦，口干少津。治以增液汤加减治疗。
医案出处：黄绍刚．周福生教授论治便秘经验摭拾．中医药学刊，2002；20（5）：583
验案5
王某，男，壮年。2000年8月17日初诊。
时时汗出，大便秘结已8个月。某医以卫阳不固及脾约论治，用玉屏风散加浮小麦、麻黄根等，后亦用麻子仁丸合玉屏风散治之，服药皆似有效，但药停其症如故。半年未愈，体渐疲乏，便秘益重，稍事活动及进餐时汗出如浴。追询病史，本年年初因劳累未待汗干，即用凉水擦身，自此常汗出，渐现便秘。诊时两关脉浮缓无力，尺脉沉迟而涩。
此汗出卫虚不能固外，病久营弱不能内守，致津血被伐，则便秘乃成矣。拟调和营卫、益气养营。
桂枝、白芍、当归、生姜各10g，大枣15g，党参、黄芪各30g，炙甘草6g。嘱其小量频服。
3剂后复诊，自汗已止，便秘稍减。药已中的，勿须更张。
原方去黄芪，加熟地黄20g，火麻仁10g，嘱服5剂，未再来诊。去年5月因痔疮发作，诉其旧病未再复发。
按：大便的排泄，虽属大肠所主，但必赖津血的濡润和气血的推动，亦须脏腑功能正常，大便方能自调。汗化生于血，过汗则津血受伤，肠道濡润失常，以致大便干结。《伤寒论》第53条云：“病常自汗出者，……，营卫和则愈，宜桂枝汤。”《灵枢·营卫生会篇》云：“营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。”又云：“夺血者无汗，夺汗者无血。”本例治法宗此大论，用桂枝汤调和营卫；佐归、芪、熟地黄益气养营；更增火麻仁润肠，俾营卫和而汗止，气血足而便行也。
医案出处：林代富．顽固性便秘治验举隅．四川中医，2007；25（4）：57
五、血亏肠燥
验案1
王某，男，65岁。1993年11月8日初诊。
便秘数年，时而发作，从去年始加重，每次便结如球状，难以排出，3～5日1次。服润肠药好转，停则依然如故。诊为老年习惯性便秘。刻下伴腹胀，边之胀憋加重，难出虚恭，乏力，纳呆，饮食乏味，晨起口干，头晕。失眠，尿频，舌暗红，苔薄腻色灰而干，脉弦滑。既往曾查出前列腺肥大。
证属精亏血虚肠燥，脾虚气滞夹热。治以益精血润肠燥，健脾行气通便，佐以清热。
当归、生何首乌、黑芝麻、柏子仁、郁李仁（杵碎）各15g，生白术20g，枳实10g，槟榔12g，全瓜蒌30g，陈皮10g，丹参15g。7剂。每日1剂，水煎服。
忌食辛辣热物，宜多食新鲜瓜菜水果等食品和适当活动锻炼。
二诊：服药至第5天腹胀减轻，大便变软，日行1次，头晕、失眠也减轻，惟纳食乏味。
上方去丹参加决明子（杵碎）30g，藿香10g，并增生白术至30g。续进7剂。
三诊：头晕已好，纳食转佳，大便先硬后软，每日1次，仍腹胀，下午重。
上方去枳实、郁李仁、槟榔、藿香，加枳壳10g，肉苁蓉15g，大腹皮12g，砂仁（杵碎、后下）3g。续进7剂。
四诊：伴腹胀，心烦，晨起口干。舌发木，苔白腻。脉浮取大，沉取细无力。
复投二诊原方并加丹参15g，再进10剂。嘱其药后便秘除，可续服10剂，并注意饮食和适当锻炼。
数月后患者来告，按嘱服药锻炼，今大便不干，日1行，偶有便秘通过饮食调整可缓解。
按：老年便秘，其病机有三：一为年老体衰，精血亏虚，润肠之力减弱；二为脾虚气滞，运化失灵，输布津液与推动糟粕乏力；三为燥结日久化热，热反伤津，加重燥结，引发他症。治疗应主以补精血、润肠燥，兼以健脾行气，佐以清热。不能但见燥屎如球，数日1次及口干等热结之象，即投以大量硝黄等苦寒攻伐之品，以免再伤其津，加重燥结。以此为宗旨立法组方，随证化裁，终收显效。同时适宜的饮食和锻炼，是治愈便秘的重要措施。
医案出处：《颜正华临证验案精选》
验案2
李某，女，35岁。1979年6月26日初诊。
自诉食欲不振，大便干燥秘结已9年，6～7日大便1匀，每次大便均呈羊粪状，有时腹痛、腹胀，自觉手足心热，小便微黄，曾用“大黄、芒硝、悉泻叶”等攻下药物及西药“果导”等缓泻药均无效。诊见面色萎黄，消瘦，舌质淡苔微黄，脉象虚数。
辨证属血虚津涸，传导失司。治以养血生津，润肠通便。
当归30g，生地黄20g，玄参15g，麦冬15g，沙参10g，肉苁蓉15g，郁李仁15g，全瓜蒌30g，枸杞子10g，秦艽9g，地骨皮15g，甘草3g。水煎，分2次服。
