第4章 名医临证心得 (2)
3. 加减用药 兼见大便涩滞不通，伴胸胁痞满、嗳气频作、纳呆、腹痛、腹胀、舌淡、苔黄、脉弦者，加用柴胡、枳实、火麻仁、炒莱菔子、鸡内金、砂仁等理气消导。湿热内盛、大便干结、腹部胀痛、口干思饮、口臭或口疮、心烦不寐、小便短赤、舌红苔黄腻、脉滑者，加炒栀子、虎杖、陈皮、半夏、杏仁、大黄、玄明粉，以清热化湿，通腹泻热。对于久病体虚之人，大便数日不行，临厕努挣，乏力而气短，舌质胖淡或有齿痕，苔白脉沉细者，加黄芪、当归、升麻、火麻仁、桃仁、肉苁蓉等益气养血、补肾温阳之品。对于老年便秘，佐以滑利润肠之品，如杏仁、火麻仁、生地黄、当归、肉丛蓉等，不可泻下有过。
4. 综合调理 要求患者适当运动，劳逸结合，养成每日定时排便的习惯。多食富含纤维素的蔬菜水果，如芹菜、韭菜、菠菜、萝卜、香蕉等。教患者按摩腹部：嘱患者平卧，用手顺时针方向绕脐按压腹部，每次50下，每日2次。练习提肛反射：每日清晨，平卧，做提肛动作，每次30～50下。对于结肠运动迟缓引起的结肠便秘，以及直肠反射迟钝引起的直肠便秘均有帮助。
刘时荣临证心得
1. 益气润肠法 用于老年气虚（肺、脾、肾三脏气虚）便秘。症见大便排出困难，欲解不能，努挣无力，便则汗出、气短、面色白，平素倦怠乏力，六脉沉细。因脾虚运化无权，化源不足，肺虚大肠传送无力（肺与大肠相表里），导致大便秘结。用黄芪汤（黄芪，麻仁、白蜜等）加减治疗，方中黄芪补肺益脾，麻仁、白蜜润肠通便。若气虚较重可加党参、炒白术助黄芪增加补气作用；若兼气喘而咳者为肺气不足，气化不宣，津液不布，大肠无力传送所致，用炙麻黄25g，太子参15g，炒白术20g，甘草5g（炙麻黄辛温不燥，有通便之功）；若腰膝酸软，小便频数，大便秘结，为肾气不足，用桑椹丸（桑椹15g，太子参15g，槟榔15g，生何首乌15g，枸杞子15g，桃仁10g）益气补肾，润肠通便。
2. 养血润燥通便法 用于老年血虚便秘，患者常见头晕、目眩、心悸、面色苍白无华，舌淡苔薄白、六脉沉细涩。因老年素体虚弱，血少津枯，不能滋润大肠、肠道干涩所致。用润肠汤（当归、生地黄、麻仁、桃仁、枳壳等）养血润燥通便。方中当归、生地黄滋阴养血润燥，麻仁、桃仁运肠通便，枳壳引气血下行。若便干如栗，头晕心悸血虚较重者，可用何首乌30g，当归15g，槟榔15g，麻仁15g，柏子仁15g等补血养血、润肠通便；若见口干、心烦阴虚偏重者可用当归15g，槟榔15g，麻仁30g，玄参20g，以滋阴养血清虚热通便。
3. 滋肾益精润肠法 用于老年体虚、肾精亏虚。古人云：“肾主二窍司二阴，又主五液，津液盛则二便调和。”肾虚即下元亏虚，其真阴亏则津液不足，不能养润大肠；真阳虚则不能蒸化津液以湿润大肠，均可导致大便数日不解，伴腰膝酸软无力。可选用槟榔15g，生何首乌15g，黑芝麻30g，核桃仁30g，当归15g，麻仁3g等。若阳虚甚者加肉桂10g，黄芪30g以温润肠道。
4. 行气导滞通便法 用于老年体虚气滞、津枯、肠燥便秘。患者常见：嗳气、胸胁胀满、纳呆、欲便不能。因老年体虚，情志失和及忧思少动，气机郁滞，不能宣达使津液不能输布，肠道干涩或气机郁滞，通降失调，传导失职，使糟粕内停，欲解不得。选用五仁丸（陈皮、枳壳、杏仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、白蜜）。方中陈皮理气行滞，枳壳引气血下行，五仁润燥通便。或用六磨汤（沉香、木香、乌药、槟榔、枳实、大黄）。沉香降气，木香调气，乌药顺气，枳实、槟榔、大黄破气导滞。
5. 清热润肠法 用于老年体虚，内热肠燥便秘。症见大便先干后溏，腹胀，面色潮红，此属脾热证。宜选清热润肠，麻仁丸（麻仁30g，杏仁10g，白芍20g，枳壳10g，厚朴10g，大黄6g，白蜜30g）。麻仁、大黄清热润肠，杏仁降气润肠，白芍养阴和里，枳壳、厚朴行气消胀，白蜜为丸缓下不伤正。若热病后，阴伤肺燥，可用生何首乌、玄参、生地黄、麻仁等以养阴生津、润肠通便。
6. 泻热通腑法 用于老年体虚兼胃肠热盛，耗伤阴液、津枯肠燥便秘。症见头晕、目眩、耳鸣，视物不清，可用菊花15g，草决明15g，大黄6g，清肝热通腑气。
7. 缓泻法 老年便秘，一般不宜苦寒泻下以免伤正或造成中寒之避。常用番泻叶10g，白蜜15g代茶饮可获效。
8. 温肠通便法 用于老年体虚，阳气不足，腹中寒冷，不能温润大肠，则大肠传送无力而便难。症见四肢不温，面色白，腹中冷痛，小便清长。可选用济川煎（当归、槟榔、牛膝、升麻、枳壳）加肉桂。方中槟榔、牛膝温补肾阳，当归养血润便，升麻升清降浊，肉桂温阳散寒。可使阳复寒散大便通利。
罗云坚临证心得
“秘”通“闭”，闭塞，塞滞之义，便秘指大便秘结，壅塞不通。表现为大便坚硬，排出困难和排便次数减少，类似于西医学的功能性便秘等。罗师以为：慢性便秘发病的原因归纳起来有饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等。病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司所致。便秘的基本病理改变属大肠传导失常，若燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；若气血阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互间夹或相互转化。如热秘久延不愈，津液渐耗，可致阴津亏虚，肠失濡润，病情由实转虚。气机郁滞，久而化火，而气滞与热结并存。气虚不足者，如受饮食所伤或情志刺激，则虚实相兼。阳气虚衰与阴寒凝结可以互为因果，见阴阳俱虚之证。
慢性便秘的临床辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。便秘的治疗应以通下为主，但决不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞肠胃、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘以肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。正如《景岳全书·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结之纲领矣。”
1. 润肠通便法 本法主要针对实秘之热秘。症见：口干口臭，小便短赤，大便干结，腹胀腹痛，面红心烦，或有身热，舌红，苔黄燥，脉滑数。罗教授在治疗此类慢性便秘常使用麻子仁丸加味，认为本方有润肠泻热，行气通便的作用，适用于肠胃燥热、津液不足之便秘。
2. 调肠理气法 本法主要针对实秘之气秘。症见：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛，嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满，舌淡苔腻，脉弦。罗教授认为气秘证的整个病理过程以气滞为本，脾虚、热结为标，气机郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内停为气秘证主要病机特点。本证治疗的重点当以行气通降为要，兼以益气以助肠胃气化功能，益气以助肠胃气化功能是恢复胃肠传导功能的关键，开秘行滞，升清降浊，是改善胃肠功能的有效手段。
3. 滋阴通便法 本法主要针对虚秘之阴虚秘。症见：大便干燥，形如羊屎，数日一行，无腹胀腹痛，尿清长。口干口臭。可伴形体消瘦，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。舌红少津，苔黄或少，脉细。
任义临证心得
1. 实热便秘 大便秘结，腹部胀满，甚则疼痛，按之痛甚，舌红苔黄或燥，口干口臭，小便短赤，脉滑数。有时由于大肠燥热，腑气不通。气机阻滞还可出现胸胁胀闷、食欲不振、倦怠乏力等表现。治宜清热泻火，通便消坚。自拟大黄汤：大黄10～20g，水煎服。大黄苦寒，荡涤实热，攻泻积粪。用其猛而不守之效，通便而不伤正气。
2. 阴虚便秘 大便干结，口咽干燥，舌红有裂痕，少苔或无苔，脉细数。主因阴液不足，肠道失调，滞涩不畅导致便秘。治宜养阴通便。自拟大黄养阴汤：大黄10g，玄参10g，麦冬20g，水煎服。方中玄参、麦冬、生地黄养阴增液润肠，以助大黄通便之效。
3. 气虚便秘 大便虽不干硬，但无力排出，便后气短神疲，甚则大汗淋漓，舌淡、脉虚无力。主因心脾气虚，大肠传导乏力所致大便不畅。治宜补气通便，自拟大黄人参汤：大黄6g，人参10g，水煎服。方中人参大补元气，大黄性猛有速泻一过之效。攻补兼施，通便扶正。
4. 气血两虚便秘 多见于久病卧床、饮食不振者。患者大便滞涩，欲便不得，眩晕乏力，唇甲色淡，脉细。主因气血亏虚，推动无力，肠道失调导致便秘。治宜补气养血通便。自拟补气养血通便汤：人参10g，当归20g，肉苁蓉20g，大黄8g，水煎服。方中气血双补，配大黄通便润下。
5. 寒凝便秘 多见于久病体弱者，大便秘结，腹部胀痛时有发作，肢冷畏寒，舌淡苔白，脉沉而细。主因阳气虚弱，阴寒内结，寒凝气滞，大肠传导乏力便秘。治宜温经散寒通便。自拟大黄附子汤：大黄10g，附子10g，水煎服。方中大黄性寒走而不守，附子性热守而不走，寒热并用，通便而不伤阳。
以上各型均选大黄通便之长，结合辨证组方，标本同治，以通为主。一般用药1～3天，便秘缓解即可停药或酌情减量。
邵长荣临证心得
1. 脏腑辨证 肺与大肠相配属、相表里。两者之间通过经脉而相互络属，即手太阴肺经属肺络大肠、手阳明大肠经属大肠络肺。六腑以通为用，以降为顺，大肠也是如此。大肠的传导功能依赖于肺气的清肃下降。肺主气，肺气清肃下降，大肠之气随之而降，从而糟粕能下。如果肺失肃降，则大肠之气不降，因而导致便秘。因此，《医经精义》点明“是以理大便必须调肺气也。”肺属上焦，“治上焦如羽”，“如羽”就是治疗当用轻盈之品。故临床上方中多轻投少量苏子、枇杷叶、桔梗、荆芥、防风、白芷、浮萍、杏仁、桑白皮、前胡之类的宣肺之品来“提壶揭盖”。若肺阴亏虚，津液不布大肠，导致大肠缺少滋润，也可导致便秘，养阴润肺、条畅肺气也可解除便秘。因此，大肠的收缩功能失调及津液的缺少，是造成便秘的两个主因。
慢性肺病患者久咳久喘后，肺气暗耗且宣降失常外，老年患者后天脾胃运化功能减退，体内气血津液生成不足。胃为水谷之海，肠为传导之官，若肠胃不和，易生积热，耗伤津液，促使便秘形成。对于此类便秘患者，方中多重用健脾运胃、理气调肠之品如白术、陈皮、佛手、八月札、川厚朴、枳壳、枳实等。
临床上肝木火旺患者伴便秘亦不少见，情志失和，肝脾气机郁积化火，煎津熬液，肠道水液减少导致大便秘结。对于肝木火旺患者，治在调肝理气、泻火通便、增液润肠三法合用，标本并治。多用青皮、木香、大黄、枳实、黄芩等。
肾主二便，肾气亏虚，二便失司。临床上慢性肺病尤其是慢性阻塞性肺病患者中医辨证肺肾亏虚型者居多。这类患者尤其老年患者，阳气虚衰，寒自内生，肠道传送无力，故大便艰涩，排出困难。治以温阳通便，参济川煎之理，在治疗肺病方中加用菟丝子、肉苁蓉、补骨脂、牛膝等。
2. 虚实分治 便秘当分虚实，实者可通下；虚者当图缓下，补下兼施。对于实者便秘，多用大黄、枳实攻下通便，三黄汤、三承气汤、三黄石膏汤、枳实导滞汤加减运用，使其便通气顺，利于调畅慢性肺病患者全身气机。虚者便秘，尤其是老年患者，考虑到其体内肠道津液不足，津枯肠燥而导致大便燥结，不能顺利排便，甚至一连好几天也解不下大便来，往往苦不堪言。遇到这种情况时，若使用猛烈的泻下药攻之，又易引起腹泻不止，且止泻后便秘依然如故，不能解决根本问题。对于这类“水少舟停”的患者，用药除增液汤外，还多喜用质润多脂的仁类药：麻仁、郁李仁、柏子仁、松子仁、杏仁、桃仁、瓜蒌仁等以滋肠燥，润肠滑道。
