第4章 内伤发热 (2)
具体来说，属实者，宜以解郁、活血、除湿为主，适当配伍清热；属虚者，则应益气、养血、滋阴、温阳，除阴虚发热可适当配伍清退虚热的药物外，其余均应补为主；虚实夹杂者，则宜兼顾之。切不可一见发热，便用发散解表及苦寒泻火之剂。八、秦景明《症因脉治》：内伤发热《症因脉治·发热总论》：“内伤发热分气分、血分发热。”明末清初医家秦景明首次明确提出“内伤发热”这一病证名称，并将其分为气分发热、血分发热2种，前者主症为“夜则安静，昼则烦热，唇焦口渴，饮水多汗”，可选用羌活柴胡汤、地骨皮散、桔梗汤、气虚柴胡汤、气实柴胡汤；后者主症为“昼则安静，夜则发热，唇焦口干，反不饮水，睡中盗汗”，可选用天王补心丹、栀连四物汤、犀角地黄汤、血虚柴胡汤、血实柴胡汤等。九、程钟龄《医学心悟》：养子火《医学心悟·火字解》：“养子火有四法：一曰达：肝经气结，五郁相因，当顺其性而升之。
所谓木郁则达之，如逍遥散之类是也；二曰滋：虚火上炎，必滋其水。所谓壮水之主，以镇阳光，如六味汤之类是也；三曰温：劳役神疲，元气受伤，阴火乘其土位。经曰：劳者温之。又曰：甘温能除大热。如补中益气之类是也；四曰引：肾气虚寒，逼其无根失守之火，浮游于上，当以辛热杂于壮水药中，导之下行。所谓导龙入海，引火归元。如八味汤之类是也。”清朝医家程钟龄创“养子火四法”治疗内伤发热。子火是指七情色欲、劳役耗神所致内脏受损而出现的内火，治疗“可养而不可害”，即用达（解郁）、滋（养阴）、温（补气）、引（益火）四法。从而丰富了内伤发热的治疗方法。十、王清任《医林改错》：瘀血发热《医林改错·气血合脉说》：“后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀；血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时，再轻者，或烧一时，此内烧兼身热而言。”本条详述了瘀血发热的临床特点。
情志郁结、劳倦过度、外伤等原因可导致瘀血，瘀血阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，因而引起发热。清朝医家王清任认为血瘀发热，又称心里热、灯笼病，特点是身外凉、心里热。如作虚热而论，则愈补愈瘀；如作实火而言，则愈凉愈凝，故创血府逐瘀汤治疗，一般三两副药即可达到血活热退，从而为瘀血发热的辨证及治疗作出了重要贡献。唐容川在《血证论》中把瘀血发热分为如下4种：①“瘀血在肌肉”，主症为发热，口渴，心烦，肢体刺痛。类白虎汤证。可选用当归补血汤、血府逐瘀汤；②“瘀血在肌腠”，主症为寒热往来，可选用小柴胡汤；③“瘀血在腑”，主症为日晡潮热，昼日明了，暮则谵语。类阳明燥热证。可选用桃核承气汤；④“瘀血在脏”，主症为骨蒸潮热，五心烦热，眼黑目青，毛发干脆。可选用柴胡清骨散。可与王清任的瘀血发热理论相参。
十一、高等医药院校中医专业六版教材《中医内科学》：内伤发热病机《中医内科学·内伤发热》：“气滞、血瘀、湿停，郁结壅遏化热；以及气、血、阴、阳亏虚，阴阳失衡发热，是内伤发热的两类病机。”本条指出内伤发热的病机特点可归纳为实、虚两类，但临证时常可发现由实转虚、由轻转重等所致的较为复杂的病机，其中以瘀血病久，损及气、血、阴、阳，分别兼见气虚、血虚、阴虚或阳虚，而成为虚实夹杂之证的情况较为多见，故治疗时应注意辨明证候的虚实与病情的轻重，酌情施治。具体来说，就是要遵循“实热宜泻，虚热宜补”的治疗原则，应根据证候的不同而采用解郁泻热、活血化瘀、利湿清热、甘温除热、益气养血、滋阴清热、引火归元等治法，对兼夹出现者，当分清主次，适当兼顾。同时应注意恰当的调摄护理，内伤发热患者应注意休息，必要时应卧床；部分长期低热的患者，在体力许可的情况下，可作适当户外活动；要保持乐观情绪，饮食宜进清淡、富于营养而又易于消化之品；最后还要注意保暖、避风，防止感受外邪。
第二节 名家经验精粹
一、路志正善用宣清透法治湿郁发热 ［路志正.路志正医林集腋.北京：人民卫生出版社，1990：2—3，5］全国名老中医、博士生导师路志正教授对临床上因各种病因导致的内伤发热积累了十分独到的诊疗经验，尤其是湿邪郁久而生热、化火之长期发热者，每每治来得心应手。路老认为湿郁化热之发热常不易辨析而为人们所疏忽。其辨治要点在于首先应辨明表里，兼寒兼热，病位在何脏何经、气分还是血分。在表者宜宣发卫气、芳化湿浊，以宣畅气机；在里者常弥漫三焦，需上中下同治。祛湿健运的同时尤需清透郁热。常用基本方为：桑叶、杏仁、厚朴各10g，淡豆豉、竹叶、通草、白蔻仁（后下）6g，茵陈、薄荷梗各12g， 滑石（包煎）15g，栀子3g。其中宣畅肺气为治湿之关键，常用桑叶和杏仁清轻宣肺，淡豆豉、连翘开郁透热，芦根渗湿于热下；如有湿郁肌表经络，常用防风、防己、秦艽祛风胜湿；如发热日久伤阴，则加赤白芍、银柴胡、地骨皮以和营清热，养阴而不碍湿。可达到湿除热清，枢机畅利而身安。
二、李文欣治热六法 ［张继中，李 冬.李文欣论治内伤发热经验.湖北中医杂志，1994，16（3）：4—6］李文欣教授幼研岐黄，博采诸家，医理精湛，业医从教凡三十余载，擅治内科杂病，尤以内伤发热一候，辨证精细，选方恰当。立“达、滋、温、引、逐、消”六法论治内伤发热，即木郁达之（达法）、滋阴降火（滋法）、甘温除热（温法）、引火归源（引法）、化瘀祛邪（逐法）、消积导滞（消法），具有较高的临床指导价值。具体方法如下：1.达法 李师宗“五志皆能化火”之旨，认为情志抑郁，肝气不能条达，木郁日久，则发内热。其特点为热势常随情绪波动而起伏，伴有精神抑郁或烦躁易怒、喜叹息等，治必先疏肝达郁、养血柔肝。予逍遥散化裁，药用醋柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、生姜、薄荷、炙甘草。热甚者加泄血中伏热之丹皮、清三焦热之栀子、祛肝胆蕴热之金钱草，导热下行，兼利水道。其中醋柴胡不可径用生品，生姜必用烧过者。同时嘱调情志，勿进辛燥助热之食。2.滋法 用于素体阴虚，热病日久，耗伤阴液；或误用，或过用温燥之剂而致阴虚内热者。其特点为午后或夜间发热，伴见阴虚之象。
治疗上遵“诸寒之而热者取之阴”之观点，以滋阴之品培其不足之阴，“壮水之主，以制阳光”。特别是此类患者大都是罹病之后经治无效而延求中医，非外感发热之来速去疾，故要谆谆告诫，不能一见无效便改弦易张。3.温法 遵《内经》“劳者温之，损者抑之”之意，药用甘温，从其温性而用之，升举下陷之阳，亦即“热因热用”，“投之补中益气之剂，无不应手”。并指出治此类患者，不可以苦寒克伐之剂投之。4.引法 用于水亏火旺证，即于滋阴之品中稍加入苦寒降火坚阴之品导热下行，且清相火。然而苦寒之品如黄连、黄柏，毕竟力猛性雄，过用非但于事无补，反添变端。因此对其用量较慎，候浮焰稍熄，依旧滋阴降火之法缓图其本。5.逐法 用于血液瘀积于体内，阻滞经络，气血运行不畅，壅遏不通，则发内热。李师在选方组药时，每于活血化瘀剂中加入柴胡，谓其“本有推陈致新之功，以为向导引领诸血药直入病所，通畅气机”。对瘀停日久者，应当顾其正气，或攻补兼施，或先补后攻，勿过伐生气。 6.消法 此法多用于小儿。
小儿脾常不足，易为饮食所伤，乳食壅聚中焦，酿为积滞，脾失散精，日久脏腑百骸失养，气液两亏，蕴发内热。在治疗上首辨虚实，才可立法选方。初期偏实，中期虚实并见，晚期以虚为主，强调治疗上顾护胃气。并在内服的同时，采用“大黄、厚朴、内金、硫磺按3∶3∶2∶1研末；每晚用1g外敷神阙穴”外治，可提高疗效。三、高辉远分型治疗内伤发热 ［于有山，王发谓.高辉远治疗内伤发热经验.陕西中医，1994，15（3）：118—119］高辉远教授论治本病，常将其分为气虚发热、血虚发热、肝虚发热、阳虚发热、血瘀发热、火郁发热等不同证候而分型施治。1.气虚发热者治以甘温除热，方用补中益气汤加味，基本药物为炙黄芪15g，西洋参、陈皮各6g，当归、川芎、白术各10g，柴胡、甘草各5g，升麻3g，生姜3片，大枣5枚。2.血虚发热者治以补益气血、顾本退热，方选八珍汤加味，基本药物为黄芪、太子参、熟地黄各15g，当归、白芍、白术、茯苓各10g，川芎6g，炙甘草5g，生姜3片，大枣5枚。
