第十三章 屈光不正 (2)
1976年10月25日就诊。自述近视已34年之久，近几年眼昏加重，常感疲劳，干涩发痛，眼前黑花飞舞，夜睡多梦，头晕健忘，面色少华，食欲不振。检查：裸眼视力右0.07，左0.07。屈光情况双眼均为－16.00D，矫正视力0.8，外眼正常，眼底改变为高度近视豹纹状眼底。视盘颞侧出现白色萎缩斑，周围视网膜变性，脉络膜呈退行性病变，玻璃体混浊（双眼），舌质淡红，舌尖有红点。辨证：心脾亏损型。治法：补益心气，养心安神。
【处方】远志10g，石菖蒲12g，人参3g（另煎），茯苓15g，枳壳6g，菟丝子15g，当归10g，五味子12g，朱砂1g（冲服），菊花12g，蔓荆子10g。
上方服3剂后疼痛消失，加黑芝麻、桑椹、枸杞子。共用30剂，视眼前黑影大为减少，视物清楚，其他症状消失。检查：视力右0.2，左0.1。屈光情况双眼为－16.00D，矫正视力1.2，双眼底检查同前，唯视玻璃体混浊度减轻，以前方3剂之量共为细末，炼蜜为丸，朱砂为衣，每丸10g，每日早晚各服1丸，以巩固疗效。
【解析】本例近视病已30多年，全身症状为心脾亏损之证，治以补益心气、养心安神之方。方中远志泄热散郁，能通肾气，上达于心，强志益智；石菖蒲散肝舒脾，开心利窍，宁神健胃；茯苓渗湿益脾，养心安神；人参甘平，补中益气，补肺益脾，生津安神；菟丝子为益精补脑强壮剂，性柔润而多液，温而不燥，补而不腻，为补肾养肝，平补阴阳而明目的要药；五味子生津止渴，上清下补；枳壳苦寒入脾，破气消积，和胃健脾；朱砂安神镇惊，益气明目，清热解毒，通脉除烦；蔓荆子、菊花祛风止痛。二诊加味以滋肾补心。守方治疗，终使全身症状消失，视力提高。
医案4马某，女，42岁。
1978年8月13日初诊。自述患近视眼已32年，于10岁时开始戴眼镜。近2年来，眼昏胀痛，干涩耳鸣，腰酸乏力。检查：戴镜视力双眼均为0.7，所戴镜为－18.00D，外眼正常，眼前房深，眼轴较长，眼球突出度高于正常人，为14.22mm（双眼）。双眼底检查，豹纹状眼底，视盘生理凹陷显著，环形状近视弧形斑，黄斑区反光点清晰，但黄斑区反光点至视盘中央有5mm×6mm的视网膜脉络膜弧形斑，血管变细，舌体瘦，舌红，无苔。辨证：肝肾亏损型。治法：滋养肝肾，退障明目。方药：补肾磁石丸加减。
【处方】枸杞子15g，五味子10g，石决明10g，磁石10g，甘草3g，朱砂1g（冲服），蔓荆子15g，菊花10g。
服6剂后，不再头昏眼痛，继续服用，加女贞子、桑椹、黑芝麻、黄柏、知母。服9剂后，耳鸣已去，别无不适之感。以上方共用30剂，检查双眼戴镜视力，眼底及所戴眼镜度数均为同前，以后继续服用滋养肝肾，明目退障之品，6年多来，视力不减，身体健康。
【解析】《内经》指出“目者，五脏六腑之精也”；“肾者，主水受五脏六腑之精而藏之”，故有“肝肾同源”之说。方中枸杞子为滋养强壮剂，兼有兴奋神经的作用，有补肾益精，养肝明目，去虚劳之功；磁石为强壮镇静剂，有补肾益精，除烦去热，补血安神，通耳明目之功；石决明为清热镇静剂，有平肝清热，安神定惊，退翳明目之功；五味子养心安脏，明目；朱砂安神镇惊，益气明目；蔓荆子、菊花清头明目。二诊加女贞子、桑椹、黑芝麻滋肾养肝以明目，加黄柏、知母清肾经上炎之虚火，用之甚为得当。
第二节远视
远视是指在调节松弛状态下，平行光线经眼的屈光系统屈折后，结焦点在视网膜之后，在视网膜上形成一个弥散环，没有清晰的物像，而在视网膜上形成虚性焦点。远视以视远较视近清楚为特征。按远视程度分为轻度远视（＋3D以下）、中度远视（＋3D~＋6D）、高度远视（＋6D以上）。新生儿及婴幼儿80%都属于远视性屈光状态，主要由于眼球仍处在发育阶段。随着年龄的增长，远视程度一般逐渐减少，至成年时，大多数已成为正视，或只留下极轻度远视。若眼球发育不良则形成远视。
本病归属于中医学的“能远怯近症”、“视远怯近症”或“远视”范畴。对其病因病机，清代王海藏《此事知难》谓：“不能近视，责其无水，法当补肾。”以后医籍对本病的认识基本相同。本病的形成与素体阴亏关系密切，凡禀赋不足，肾阴亏损，或肝肾俱虚、气血两虚，目失濡养，目中光华散乱不收，故视远怯近，甚至远近皆模糊不清。
一、辨 证 论 治
远视眼的治疗主要是用凸球镜矫正，但应根据病人具体情况决定。轻度远视视力正常又无症状者，不需矫正；学龄前儿童的轻度远视（小于+2D），一般属于生理状态，可不予矫正；远视有视力减退、视疲劳和内斜者，均应尽早配镜矫正。若出现以下症状者，可参照下述证型施治。
（一）肝肾阴虚证
【证候】视力减退，头晕眼胀，眼内干涩，稍有灼热感；舌质红苔少，脉细，或舌脉无特殊。
【分析】素体阴亏，阴主收敛，阴亏则目中光华不能收敛，故视力减退；肝肾阴亏，虚火上炎，则头昏眼胀，眼内干涩，舌红少苔；****不足，脉道不充则脉细。
【治法】滋补肝肾。
【方药】明目地黄丸（《审视瑶函》）加减。眼胀明显者加石决明、磁石平肝；不耐视久者加党参、黄芪补气；眉棱骨痛者加川芎活血止痛。
（二）气血两虚证
【证候】不耐视久，两目隐痛，甚则连及前额；面色少华，心悸头晕，气短神疲，食欲不振；舌淡苔白，脉细无力。
【分析】目靠气血滋养，气血双亏，目失所养，故能远怯近，不耐久视；心悸头晕，舌淡脉细均为气血不足之征。
【治法】补益气血。
【方药】八珍汤（《正体类要》）加减。失眠多梦者加炒酸枣仁、远志安神定志；食欲不振者去熟地黄、白芍，加焦三仙健胃消食。
二、名家医案·妙方解析
（一）朱开荣治远视验案（《中医五官科学教学病案精选》）
医案杜某，男，41岁。
初诊：1982年9月7日。主诉：双眼远视，伴头晕、健忘、精神疲惫1年余。病史：患者1年多来远视力尚可，近视力减退，看书写字稍久则感眼胀，头痛，视昏，休息可暂缓解，伴倦怠乏力，头晕头昏，耳鸣，健忘，稍劳诸症即加重。检查：双眼远视力1.0，近视力左0.4，右0.5。舌淡苔少，脉细无力。辨证：肝肾亏损，精气不足。治法：滋补肝肾，益气填精。方药：杞菊地黄丸合四君子汤加减。
【处方】太子参20g，熟地黄20g，山茱萸12g，山药12g，泽泻10g，牡丹皮10g，茯苓10g，菊花10g，当归10g，枸杞子15g，陈皮6g。
复诊：9月13日。服药6剂，自感精神转好，头晕乏力诸症亦明显减轻，效不更方，原方继服。
三诊：9月25日。上方连服12剂，全身诸症基本消失，不戴眼镜亦可读报写字，而戴原来的眼镜后反而感到视昏，嘱摘掉眼镜，服杞菊地黄丸以巩固疗效。
1年后随访；全身及眼部无异常，不戴眼镜可正常读书看报。5年后又感近视力模糊，看报纸小字有重影，但全身无明显不适，嘱配戴老花镜。
【解析】本例远视由肝肾亏损，精气不足，眼部失养致光华不能及远而起，全身精气虚象很明显，辨证不难。治用杞菊地黄丸补益肝肾****，加太子参、当归益气血，从本图治，使患者眼部和全身症状同时得以治愈。
（二）李纪源治远视验案（《屈光不正与中医疗法》）
医案1秦某，女，25岁。
1978年10月21日初诊。自述双眼自幼视物不清，持久看书写字则头额酸痛，眼困乏无力，并有复视现象，不能工作。当地医院诊为高度远视，配镜后不适应，近半年未戴。伴见眩晕耳鸣，腰膝酸软。检查：远视力0.1（双眼），近视力右0.3，左0.2，眼位左眼眼球偏内斜15度，右眼正常。眼底以+6D可以窥及视盘颜色红且小于正常人。屈光检查双眼均为+6.00D，余无明显病变。舌苔淡白，脉细弱而弦。辨证：禀赋不足，肾精亏损证。治法：益气养血，补肝益肾，舒筋活络。
【处方】伸筋草15g，丹参20g，黄芪15g，覆盆子12g，菟丝子15g，川牛膝12g，决明子12g，淫羊霍12g，续断12g，地龙12g，谷精草20g，黑豆15g，枸杞子12g。
上方随症加减，先后共服35剂，诸证悉除，后验光配以+6D的远视眼镜而返当地上班。两年后随访，无不适之感。
【解析】本例远视由禀赋不足，肾精亏损引起，辨证不难。方中黄芪益气固表；丹参活血化瘀；覆盆子、淫羊霍、菟丝子助阳补肾，益肝明目；黑豆、枸杞子补肾益精，养肝明目；决明子、谷精草精肝疏风明目；牛膝、续断、地龙、伸筋草补益肝肾，舒筋活络。全方共奏补阴壮阳，益气活血，舒筋通络，强身明目之效。
医案2乔某，男，14岁。
1980年11月25日初诊。自述一年前曾患“肺炎”，发热十余日后双眼困乏无力，视物不清。后因升学考试学习紧张而用眼过度。近两月因眼球酸痛，头痛时作，视物模糊加重而辍学。郑州数医院均诊断为“远视”，但验光配镜不能接受。伴见头脑空痛，头晕，腰膝酸软，失眠，形体瘦弱。检查：远视力右眼0.5，左眼0.4；近视力右0.4，左0.3。眼底以+3D可以见双眼视盘境界清晰，色红而小，中心凹反光点不集中，颇似视神经炎之眼底病变。舌红无苔，脉沉细。辨证：****亏损证。治法：补肾益精，养肝明目，养心安神。
【处方】山茱萸12g，熟地黄15g，桑椹12g，枸杞子15g，黑芝麻10g，当归10g，白芍10g，决明子12g，女贞子10g，五味子12g，蔓荆子12g，菟丝子15g，山药15g，茯苓15g，柏子仁10g，灵芝10g。
