第十章 视神经疾病 (10)
1959年5月17日末诊：患儿活泼健壮，体重增加，纳佳，二便正常，能单独站立，检查双眼视力能捡起桌子1尺远之小米粒。惟眼底无变化，眼球仍轻度震颤。效不更方，原方基础加僵蚕3g，钩藤3g（后下）。20剂，隔日1剂，服完为止。
随诊：1年后来京复查，肢体行动自如，双眼同时看能捡起地上头发丝及1尺远能捡起2mm×2mm红白小珠。
【解析】患儿出生后双目失明，先天禀赋不足，后天调养不当，经常腹泻，脾胃虚弱，运化失司，生化无源，不能充养先天，故治当益气健脾为主，使脾运健旺，生化有源，同时滋养肝肾，使先天与后天相互资助，相互促进，精微物质源源不断上注于目，才能目视精明。
医案2倪某，男，1.5岁。
初诊日期：1996年4月29日。家长代述：出生后视力仅有光感。患儿出生后不会转头看东西，父母以为孩子小，未加重视，至3个月时才发现患儿双眼看不见，曾去同仁医院、协和医院求治，诊断为“先天性视神经萎缩”，目前缺乏特效办法。后变卖家产又去了广州、上海等医院，诊断及结果同前。全家痛哭流涕，经人介绍来我院求治。家族4人单传，其父已经40岁，仅此一子。检查：双眼视力光感，用手电筒投射，双眼躲闭；眼底双视盘较正常儿稍小，色苍白，筛板隐见，动脉稍细，黄斑区中心凹光反射不明显，周边部视网膜未见异常；全身可见面色萎黄，双目无神；身体瘦弱，哭声低哑，大便溏，一日三解。舌淡胖，苔白腻，指纹淡。
诊断：双眼青盲（双眼先天性视神经萎缩）。
辨证：肝肾亏损，脾虚气弱。
治则：补肝肾，通血脉，健脾运。
方药：四物五子汤加减。
【处方】熟地黄3g，白芍3g，当归3g，川芎3g，枸杞子6g，女贞子6g，鸡血藤6g，丝瓜络3g，伸筋草3g，鸡内金6g，党参6g，炒白术6g。30剂，每日1剂，水煎服。明目逍遥冲剂30袋，水煎服。1日2次，每次半袋。开水冲调，温服。
6月2日二诊：家长表情抑郁，叙述现除大便一日两次，比以前少一次外，其他同前。此先天之病非短期就能奏效，而煎药时间又太长，首次告知煎法和时间（原煎药时间每次1个小时。）仍守前法，原方30剂，水煎服，冲剂服法同前。
7月5日三诊：患儿父母满面笑容，诉说孩子双眼已能看到地上的鸡跑、桌上碗筷，并用手摸饭。患儿神态活泼，胃口明显好转，舌淡胖、苔白腻、指纹淡，查病儿呼吸急促为气虚，原方加黄芪6g，继续服30剂，水煎服。明目逍遥冲剂50袋，一日3次，每次半袋，服法同前。
8月6日四诊：祖父、父母喜气洋洋，抱着孩子并带着一面锦旗来复诊，表示感谢。父亲代述：患者在家整天要吃东西，乱抓东西，拉着父母的手到处灵活活动，单独不敢走，目前下肢软，消化差。证属肝肾不足，脾虚气弱。因肾主骨，脾统血，目得血而能视，拟用补肝肾，强筋骨，健脾胃之法。
【处方】党参6g，炒白术6g，茯苓6g，黄芪6g，鸡内金6g，桑寄生6g，牛膝6g，炒谷麦芽各6g，伸筋草6g。30剂，每日1剂，水煎服。明目逍遥冲剂60袋，1日3次，每次半袋，开水冲调，温服。
9月10日五诊：父亲代述：患儿已能看到很小的东西，如地上爬的蚂蚁、门前树上的麻雀等，自己单独已能走，一切已正常，就是脾气大，易急躁。检查：患儿能从30cm远拾取桌上红、白、黄三色2mm×2mm细珠（专用）。舌尖稍红，苔白腻，指纹仍淡，此为肝经有热。与长期服用参、芪有关。患儿仅一岁多，系纯阳之体，嘱停服汤药，单服明目逍遥冲剂2个月即可。
【解析】病儿父亲已经40岁，体质瘦弱，母亲32岁，面色萎黄，怀孕时又不注意营养，系先天肾气不足，出生后调护失宜，故病儿瘦弱，方用补肝肾、通血脉、健脾运三法并用，双眼由青盲而恢复正常，这是中医整体疗法的优越性。
医案3张某，男，3岁。
初诊日期：1963年3月7日。其母代诉：流脑后双目失明3.5个月。患儿于4个月前患流脑，病愈后家长发现其目光无神，不能注视，遂来我院就诊。检查：患儿瞳神散大，反应消失，眼底视盘色淡，动静脉较细；全身兼有截瘫；舌质较红，指纹淡紫透现风关，脉弦细而数。
诊断：双眼青盲（视神经萎缩）。
辨证：血虚肝郁型。
治则：疏肝养血，补肾缩瞳。
方药：验方逍遥汤加减。
【处方】柴胡5g，当归6g，牡丹皮6g，白术6g，白芍6g，薄荷3g，枸杞子10g，菊花5g，炒栀子5g，石菖蒲6g，甘草3g，磁石6g，五味子5g，共20剂，每日1剂，水煎服。
二诊：服药20剂后视力正常，患儿能捡取比芝麻粒还小的东西，能看到空中很小的飞虫，瞳孔恢复正常，下肢灵活，行动自如。
【解析】高热亡阴，抽风伤络，余热未尽，热留经络，玄府郁滞，精血不能上荣，目窍失养而双眼青盲；肾阴不足，肝失滋养，阴虚内热、肝风内动，上扰清窍，故瞳神散大。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”；“诸暴强直，皆属于风”。肝主筋，肝血充盈才能淫气于筋，今因血不养筋故下肢瘫痪。故用柴胡、当归、白芍、石菖蒲等舒肝解郁，养血活血，开窍明目，使肢体筋脉得到充分濡养，从而维持正常运动；复加磁石、五味子以镇肝补肾，息风缩瞳。
医案4罗某，男，2.5岁，河南郑州市上街区来塞村，病例号190630。
初诊日期：1988年11月14日。家长代诉：高热后失明3个月。3个月前不慎外感，高热达39℃，在当地医院诊断为“肺炎”，并予对症治疗，病愈后遗留双眼视物不见。检查：双眼视力为光感，瞳孔散大约6mm，对光反应消失；眼底视盘界清，色苍白，视网膜血管动静脉比例为2∶3。视网膜未见出血、渗出，黄斑中心凹反射未见；全身症状：精神欠佳，肢体萎软；舌红、少苔，指纹色淡、透风关。
诊断：青盲（双眼原发性视神经萎缩）。
辨证：肝肾阴虚。
治则：滋补肝肾。
【处方】枸杞子6g，菊花6g，生熟地黄各6g，山药6g，山茱萸3g，牡丹皮6g，茯苓10g。每日1剂，水煎服。
二诊：服药2个月后，视力进步，一尺远能拾取5cm直径的塑料球（双眼），眼底同前，继服上方加减，以巩固疗效。
三诊：服药4个月后视力恢复，一尺远准确抓取2mm×2mm红、白二色珠子。瞳孔大小恢复正常，约为2.5mm。对光反应灵敏，眼底无明显改变。全身无特殊不适。遗憾的是因患儿年幼未能作视觉诱发电位检查。
【解析】“肝肾之气充则精彩光明，肝肾之气乏，则昏朦晕眩”。肾主藏精，主骨生髓，诸髓属脑，脑为髓海。肾精不足，髓海空虚，则精神欠佳，肢体萎软。精血不足，头目失养，则目无视，眼底视****颜色苍白。韦玉英采用《医级》中的杞菊地黄汤加减治疗本病取得了较好的疗效。方中地黄滋肾填精，山茱萸养肝肾而涩精，山药补益脾阴而固精，三药合用达肾、肝、脾三阴并补之功；茯苓淡渗脾湿；牡丹皮清泄肝火；枸杞子、菊花养肝明目。全方合用达滋补肝肾，养血明目之功。
医案5陈某，女，2岁。
初诊日期：1962年1月8日。母代述：双眼失明5个月。1961年8月8日因发热，抽风而在当地省立医院住院，经脑脊液等全面检查，诊断为“结核性脑膜炎”，即转北京传染病院。直至12月31日出院，父母才发现患儿已双目失明，但何时失明不详，即去协和医院求治，经医院检查诊断为“双眼视神经萎缩”（结核性脑膜炎后遗症），经介绍来我院治疗。检查：双眼视力无光感，瞳孔约7mm×7mm，对光反应消失；眼底双视盘全部色淡白，血管细，黄斑中心凹反射未见；全身症状：左手不灵活，右侧肢体偏瘫。下肢不能站和坐，时有小抽，头项强直，双耳重听；舌淡红，苔薄白；指纹紫，透风关。
诊断：青盲（双眼视神经萎缩）。
辨证：温热病后，余热未尽，热邪留络，玄府阻塞，诸窍郁闭。
治则：清热解毒，息风定惊，芳香开窍。
【处方】金银花9g，连翘6g，桑叶6g，菊花6g，钩藤9g（后下），僵蚕9g，地龙6g，蝉蜕6g，薄荷6g，全蝎6g，石决明（先煎）12g，石菖蒲6g。14剂，每日1剂，水煎服。局方至宝丹10粒，每日1丸，温水化服。
1月23日二诊：母代述：服药后双耳已能听到声音，但欠敏感，其他同前。因孩子偏瘫，准备回河南服药，要求开药时间长一些，根据病情仍守前法，原方30剂，水煎服。
2月26日三诊：病儿由父母抱来复诊，全身症状部分消失或明显减轻，双耳已能清楚听到声音，左手灵活自如，右侧肢体已能站和坐。检查：双眼瞳孔大小反应已正常，能从30cm远桌上迅速拾取红、白、绿三色5mm×5mm彩珠，证属热毒虽减，但余热未尽，经络已通，肝肾尚虚，故改用舒肝明目，通经活络，补肾健骨之法，方用明目逍遥散验方加减。
【处方】柴胡6g，当归6g，茯苓6g，炒栀子6g，薄荷3g，枸杞子9g，菊花6g，僵蚕6g，全蝎3g，石菖蒲6g，金银花6g，牛膝6g，杜仲6g，30剂，水煎服。
5月5日末诊：母代述：病儿一切恢复正常，已经能单独行走，视力已恢复。全身情况：纳可，二便调，但脾气大。检查：能从30cm远桌上迅速捡取2mm×2mm红、白、兰三色彩珠，证候属肝有积热未消，仍以原法原方去薄荷20～30剂水煎服。
【解析】20世纪50～60年代，卫生条件差，农村传染病甚多，该病儿父母身体健康，患儿何时何地感染结核不详。患儿时有抽风，故用全蝎、钩藤、僵蚕、地龙息风定惊通络。双耳失聪故用石菖蒲芳香开窍，石决明平肝息风明目，金银花、连翘、菊花等清热解毒，标本兼治，通利玄府，精血互为滋生，目得所养而视精明，骨有所养而四肢灵活。
（七）姚芳蔚治视神经萎缩验案（《眼底病的中医治疗》）
医案1周某，女，56岁。
右眼失明年余；左眼近4个月来亦较模糊。半年前发现患垂体瘤而经手术，因瘤较大，未彻底根除，现在仍在继续化疗，头晕；胃呆纳少，神疲体倦，动则短气，心悸失眠，四肢乏力；舌淡，脉细弱。检查：视力：右眼眼前数指，左眼0.2/0，加镜无进步；双眼外眼阴性；眼底：视盘色泽偏淡，以右眼为甚；视网膜血管较细，黄斑中心凹反射不明显。
诊断：双眼视神经萎缩。
辨证：心脾气虚。
治则：健脾益气，养血安神，佐以化瘀消肿。
【处方】党参15g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，陈皮6g，当归12g，黄芪30g，砂仁2g（服下），炒酸枣仁24g，蜀羊泉30g，七叶一枝花30g，7剂。同时配合针刺。
治疗经过：上方服7剂，自觉精神好转，胃纳转佳，继续原方增减，共服1月，头晕等体征基本消失，检查视力，右0.08，左0.4。于是再予中药并针刺，又治1月，视力：右0.1，左0.8。此后，单服中药调治2月，视力右0.1，左1.0。乃终止治疗，随访3年，视力稳定。
【解析】脾为后天之本，气血生化之源。脾虚则脏腑失养，五脏六腑上注于目之精气不足，目系失养，神光涣散。故以益气健脾，培土生源为主要治法，使脾气健旺，精气上注，眼目得养，目视精明。
医案2陈某，女，25岁。
主诉双眼得病6年，视力逐渐模糊，多处治疗，诊为球后视神经炎，曾用激素、抗生素及神经营养药、血管扩张药等皆无效，又服过中药及杞菊地黄丸，做过体外反搏等亦无明显效果。现头晕，耳鸣，舌淡赤，脉细。检查：双眼视力，远0.2，近0.2，检影有－1.5DS近视，但加镜无进步；双眼外眼阴性，瞳孔对光反应存在，但持续强光照射下，瞳孔不能持久缩小，反而逐渐扩大；眼底：视盘颞侧苍白；PVEP检查，双眼潜伏期时间延迟，振幅下降；视野检查，有50比较中心暗点。
诊断：双眼视神经萎缩。
辨证：肝肾二亏。
治则：滋补肝肾。
【处方】党参10g，麦冬12g，熟地黄24g，山药12g，茱萸10g，丹参15g，枸杞子15g，五味子3g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g。7剂。同时，球后注射通窍活血注射液，隔日一次，每次0.5ml，双眼同时进行。
治疗经过：经用上法治疗2周，双眼视力为0.3／0.6，加片无进步。继续治疗2周，双眼远视力仍为0.3，但近视力增至1.0，同时加镜－1.5DS=0.7。嗣后继续用药，1个月后复查，双眼远视力为0.4，近视力为1.2，加镜－1.0DS＝1.0；瞳孔直接与间接光反应良好；眼底：视盘颞侧仍苍白，黄斑中心凹反射存在；视野检查：中心暗点消失；PVEP检查属正常范围。于是停止治疗，2年后随访，视力稳定。
【解析】肝开窍于目，肾主藏精，瞳神属肾，肝肾亏虚，精气不足以上承于目，目系失养，神光衰微，视力渐降。以杞菊地黄丸滋养肝肾，久病多瘀，加丹参活血化瘀，使玄府通利，气机升降自如，精血上承；党参、麦冬、五味子益气健脾，生津益阴，益肺脾而补肾，且五味子能收敛神光而明目。
