第十章 视神经疾病 (8)
双眼视力减退已10个多月。于10个月前的一天，突然感觉双眼干涩，继后则视物不清。双眼不红、不肿，眼珠有时发胀，时有头昏蒙，头部两侧及两眼外眦不定时灼痛，一瞬即过。怕冷风，腰腿酸痛，气短，胃脘痞闷，暖气，吐涎痰，食量大减，面容憔悴，精神萎靡，思睡，多噩梦，性情急躁。经中西药治疗近1年，无效，只是服了大量人参精后，感精神好转，身体也胖了，但双眼视力继续下降。患者发病初，经某医院检查，诊断为球后视神经炎。半年后，经某医院复查：双眼视力0.03，双视盘呈灰白色，边界清楚，动脉显著变细，黄斑中心凹光反射消失。诊断为双眼视神经萎缩，采用新针疗法治疗，视力由0.03上升到0.08，但继续坚持针灸治疗1个月，而视力再无增长，故来我院服中药治疗。
诊断：三阳合病，干犯三阴。
辨证：本症为风邪留滞三阳，内犯三阴，闭塞目中玄府，致视物不清。风邪留滞三阳，三阳之气不能宣达，以致正气不能上升于头，故有眼胀，头昏头痛等症出现。风邪留滞阳明经脉，故有胃脘痞满，食量大减，口吐涎痰。风邪阻滞太阳经脉，故有怕风，腰腿酸痛。头部两侧和两眼外眦不定时灼痛，此为风邪留滞在少阳经的结果。
治则：疏解三阳风邪，而开目中玄府。
方药：柴葛解肌汤。
【处方】柴胡12g，葛根15g，白芷12g，羌活6g，桔梗6g，黄芩12g，石膏15g，白芍12g，甘草6g。
服药10剂后，双眼视力由0.08上升到0.4，服28剂后，双眼视力0.8；服42剂后，双眼视力1.5，全身症状亦随之大减，因头痛尚未痊愈，故在原方中去甘草，加炒白附子10g（先熬半小时），松节30g，胆南星3g，草豆蔻10g。带药方回家治疗。3个月后，病人来信说，视力稳定，但头仍有轻微疼痛。拟方如下。
【处方】松节30g，炒白附子10g（先熬），胆南星3g，柴胡12g，白芍15g，当归12g，川芎12g，生地黄12g，木瓜10g。
2个月后，病人家属来信说，毛某服药后，诸症悉愈。1年后随访：她双眼远近视力均为1.5，双眼视盘色淡，左眼较右眼更淡，颞侧苍白，边界清楚，网膜动脉普遍变细，与静脉之比为1∶2，左眼黄斑颞下方有一约3mm大小的陈旧病灶，双黄斑中心凹光反射较正常者稍弱，黄斑区反光稍增强，双周围视野基本正常，双眼尚有3~5度旁中心比较暗点。
【解析】本案辨证为风邪留滞三阳，内犯三阴，闭塞目中玄府，致视物不清。方用《伤寒论》柴葛解肌汤治之。方中羌活解太阳表邪，葛根、白芷解阳明表邪，柴胡解少阳表邪，石膏辛凉清阳明之热，黄芩、白芍酸苦泄少阳之热，桔梗开肺气，甘草和中，使内犯之邪仍从三阳而出。
（二）庞赞襄治视神经萎缩验案（《庞赞襄中医眼科经验》）
医案1甄某，男，9岁。
1981年8月23日就诊。其父代诉：患儿于1981年7月23日突患结核性脑炎，在省某院住院治疗1个月。现双眼失明，耳聋、失语、大小便失禁。检查：双眼视力无光感。眼底：双眼视盘边界清，色淡白，动脉稍细。
诊断：双眼小儿青盲（双眼视神经萎缩）。
【处方】当归、白芍、白术、茯苓、麦冬、陈皮各10g，生地黄、枸杞子、石决明各12g，牡丹皮、银柴胡各6g，五味子、槟榔各5g，莲子心3g。水煎服，每日1剂。
治疗经过：服药20剂，可听到讲话，能言语，自知大小便。服药30剂，可以视物，逐渐可以坐、站、走路，继续服药。1983年1月13日，双眼视力在1米处可看见针灸，聋哑已愈，左手腿活动较右手腿略差。以后间断服药1年，1986年2月22日追踪观察：双眼视力0.2，双眼视盘边界清，色淡白；说话、四肢活动基本正常，仅左手握力稍差，有时口角稍显斜。用五味子、天冬、决明子、枸杞子、麦冬各30g，代茶饮，以巩固疗效。
【解析】本案应用逍遥散加减治疗，患儿因脑炎高热所致失明，多为肝经郁热，玄府郁闭，脉络郁阻，热邪伤耗阴液。故以当归、白芍补血养肝；银柴胡舒肝解郁；白术、茯苓、陈皮、莲子心、槟榔、甘草健脾益气；麦冬、生地黄、枸杞子、石决明、五味子大养肝阴，清解郁热；牡丹皮清退虚热，开通玄府。后以滋阴解郁明目之品善后，坚持服药，取得效果。
医案2朱某，男，44岁，工程师。
1982年10月15日就诊。主诉：双眼视物不清1年，在北京某院诊为“双眼视神经萎缩。”检查：视力右眼0.01，左眼0.4；双眼视盘边界清，颞侧色淡，黄斑区发暗，中心凹反射不见；舌润苔白，脉沉弦稍数。
诊断：双眼青盲（双眼视神经萎缩）。
【处方】党参、白术、茯苓、当归、陈皮、银柴胡、枳壳、槟榔、麦冬、枸杞子、附子各10g，川芎、升麻各5g，丹参12g，五味子6g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
治疗经过：前方服至10月21日，前方加蝉蜕、木贼各10g。1983年2月2日检查：视力右眼0.02，左眼0.7。
【处方】熟地黄、枸杞子各12g、山药、茯苓、五味子、当归、白芍、白术、麦冬、陈皮、丹参各10g，泽泻、附子各5g，肉桂、川芎、甘草各3g，天冬6g。水煎服。
1983年6月9日：视力右眼0.1，左眼0.8，近视力右眼0.1，左眼1.0。舌润少苔，脉沉弦细。
【处方】党参、白术、茯苓、当归、熟地黄、银柴胡、羌活、防风、蝉蜕、木贼、枸杞子、丹参、陈皮、麦冬各10g，麻黄、枳壳各5g，水蛭、甘草各3g，水煎服。
6月20日：前方加天冬、牡丹皮各10g。于7月1日收住院，前方加酸枣仁12g。9月29日视力右眼0.7，左眼1.2。10月22日出院视力右眼0.8，左眼1.5，观察3年视力巩固。
【解析】本案即是补虚与解郁、开通玄府的典型一例。虚有阴虚和气虚两个方面，尤其本病患者为脑力劳动者，肾阴虚损较甚，这与平素体质有关；气虚多为病久所致。故病程日久，需补虚与开郁并用，在补虚的同时注意解郁，所用麻黄、肉桂、附子等辛通玄府；柴胡、防风、水蛭、木贼、蝉蜕、羌活解郁散结；麻黄与水蛭可开郁，通玄府；病情比较轻时，可用蝉蜕、木贼、羌活、防风即可解郁，开通玄府；玄府郁甚时，非用麻黄辛通较力猛，水蛭破瘀通络之品解玄府之郁。郁结得解，则脉络通畅。酌情选用滋养肝肾阴之品，以解郁明目。
医案3李某，男，22岁。
1987年8月31日初诊。主诉：双眼视物不清2年，现视力继续下降，眼睛干痛，头痛，口渴欲饮，胸闷纳少，便润。检查：视力右眼0.01，左眼0.02；双眼视盘边界清，色泽苍白，黄斑区有色素沉着，中心凹反射不清。舌尖赤无苔，脉弦数。
诊断：双眼青盲（双眼视神经萎缩）。
【处方】当归、赤芍、茯苓、白术、丹参、白芍、银柴胡、麦冬、天冬、枸杞子各10g，生地黄、五味子、陈皮各6g，甘草3g。水煎服，每日1剂。
治疗经过：用此方服至12月6日，检查视力右眼0.8，左眼0.4，效不更方继服。1988年4月26日复查视力右眼0.9，左眼0.6，眼底同前，坚持服药。9月10日视力右眼1.5，左眼1.2，双眼近视力1.2，愈后观察3年，视力巩固。
【解析】舒肝解郁益阴汤是治疗神经萎缩的常用经验方剂，此方是由逍遥散加减化裁而成。使用本方时应注意用甘寒和甘凉之品，而苦寒之品尽量不用，以防苦寒伤阴；另外，用麦冬、五味子酸甘化阴，用五味子配甘草亦取同样效果。本方使用后可达舒肝解郁，开通玄府，发散郁结，疏通脉络之效。
医案4李某，男，20岁，工人。
1987年6月24日住院。主诉：双眼视物不清1年余。检查：视力右眼0.3，左眼0.1；双眼视盘边界清，色泽淡白，血管走行正常，黄斑区污秽，中心凹反射不见；舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
诊断：双眼视瞻昏渺（双眼视神经萎缩）。
【处方】党参、茯苓、白术、当归、麦冬、枸杞子、柴胡、陈皮、丹参、赤芍、槟榔各10g，升麻、枳壳各5g，甘草3g，水煎服，每日1剂。
治疗经过：住院后每日1剂中药，辅以针刺治疗。1987年8月11日，视力右眼1.0，左眼0.3，出院继服前方。1987年10月26日来信云：在当地医院眼科检查：视力右眼1.5，左眼1.0；近视力右眼1.0，左眼1.0。****观察4年视力巩固。
【解析】本病多因肝经郁热，气血亏损，脉络失畅，玄府郁闭所致。故治疗以补气养血，破瘀通络为法。本类型患者多是久治不愈，而全身无明显症状。补气养血解郁汤是在补气和养血基础上，启闭玄府，解郁散结。方中党参、白术、茯苓、陈皮、甘草健脾益气；当归、麦冬、枸杞子滋阴养血；柴胡、升麻、丹参、赤芍舒肝解郁，开通玄府；枳壳、槟榔理气和胃，资生化之源。在临床上通过反复验证，本方针对虚与郁并见，其法是补虚与开郁并用，据其见症可作加减。
（三）韦文贵治视神经萎缩验案（《韦文贵眼科临床经验选》）
医案1侯某，男，18岁，门诊号333。
初诊日期：1956年5月19日。主诉：双眼视力减退已2年多。
病史：左眼于1954年2月开始视力减退，1个月后，右眼视力相继减退，曾在当地及北京某医院住院治疗无效，视力继续减退，来本院治疗。眼前有暗影，神烦。
检查：视力：双眼0.01，近视力耶格表7；双眼周边视野正常，中心视野相对暗点约10度（10mm大红、白视标检查）；双眼视盘颞侧色泽苍白，边缘清楚，筛板清晰可见，动脉较细，黄斑中心凹反射弱，周边部未发现异常；脉象弦细，舌质稍红，苔微黄。
辨证：阴虚肝旺。
治则：滋阴益肾，平肝明目，适加活血行瘀之品。
【处方】熟地黄25g，女贞子10g，五味子5g，决明子25g（先煎），菊花6g，蒺藜10g，桑叶5g，茯苓10g，川芎5g，茺蔚子10g，山药10g，隔日1剂，水煎服。
1956年12月3日二诊：上方隔日1剂，共服90剂，自觉视力进步，眼前仍有暗影，但较前缩小。右眼视力0.2，左眼视力0.1，双眼近视力耶格表4。脉弦细。症见气短神疲纳差，仍用滋补肝肾法。
【处方】1.六味地黄汤加减：熟地黄25g，山药10g，牡丹皮6g，茯苓10g，山茱萸6g，五味子6g，黄芪6g，党参15g，天冬6g，炒神曲12g，当归10g，苍术6g，14剂，每日1剂，水煎服。
2.黄连羊肝丸，每日服10g。
1957年3月7日三诊：上药共服30剂，药后视力明显进步，能看书报，但视力疲劳。检查：右眼视力0.6，左眼0.1。双眼视盘色泽全部苍白，尤以颞侧明显，左较右重，黄斑中心凹反射弱，周边部所见范围未发现异常。仍守前法。原方去山茱萸，加枸杞子10g，隔日1剂。
1957年6月22日四诊：药后视力显著进步，右眼1.2，左眼0.4。因感冒曾一度停药，现胸腹胀满，神疲食少，头晕目眩，脉弦细，舌质淡红。证属玄府郁滞未解，久病本虚。治宜疏肝解郁，辅以养阴益气，滋补肝肾。
【处方】1.柴胡6g，当归10g，炒白芍10g，焦白术10g，茯苓10g，炙甘草5g，制首乌25g，党参12g，麦冬10g，五味子3g，30剂，水煎服。
2.犀角地黄丸90g，每日10g，服完为止。
1957年8月10日末诊：右眼视力已恢复正常，左眼视力显著进步，相对暗点已缩小，劳累后眼有不适感。脉细稍弦，舌质淡红，苔薄白。给服杞菊地黄丸、明目地黄丸、补中益气丸，三药交替服用，日服2次，每次10g。至1958年4月30日，右眼视力1.5，左眼视力1.0，双眼近视力耶格表l，中心视野暗点消失。停止服药。
【解析】肝肾之气充，则精彩光明；肝肾之气乏，则昏蒙眩晕。久病多瘀，久病多虚，故以滋阴益肾之法治疗，加用川芎、茺蔚子活血行瘀，使血行气畅，精气源源不断上注于目。肝主疏泄，病久多郁，故治疗半年余后，根据病情适时改用疏肝解郁、健脾益气、滋补肝肾等法，肝脾肾三脏同补，气血同治，缓以图功。
医案2朱某，女，21岁，某医院病历号476566。
会诊日期：1959年4月17日。主诉：双眼视力逐渐减退已9年。
病史：双眼于1950年开始视力减退，逐渐加重，诊断为双眼视神经萎缩，曾在其他医院治疗无效。长期月经不调，二月一潮，神烦眠差。
检查：双眼视力0.4，近视力耶格表5。检影右眼+1.00S
？瘙禉 +0.25C×90°=0.4(不能矫正)；左眼+0.75S
