第十章 视神经疾病 (5)
初诊日期：1989年12月21日。主诉：右眼突然视物模糊1个半月。病史：患者于1个半月前清晨起床后突感右眼视力模糊，眼前偏外下方有一片抹不去的阴影，某医院按缺血性视神经病变治疗，用过妥拉苏林、激素等药球后注射，视力无进步。平日体健，但情绪易激动。检查：视力右0.1，矫正0.2，近视力耶格7；左视力0.3，矫正0.6，近视力耶格2。右眼前节正常，眼底视盘色淡红模糊，筛板饱满，视盘边缘不清，静脉纡曲，动脉细，黄斑中心凹反射隐见。左眼前后节正常。右眼视野显示连接生理盲点的下方扇形缺损，但未超过水平中线。舌质黯红而嫩，舌边有齿痕，脉细涩。
诊断：右视瞻昏渺（右前部缺血性视神经病变）。
辨证：气滞血瘀，脉络失充，目窍失养。
治则：舒肝理气，滋阴开窍明目。
【处方】柴胡6g，当归、牡丹皮、茯苓、炒白术、白芍、菊花、石菖蒲、甘草各10g，枸杞子15g。7剂，每日1剂，水煎服。
1989年12月28日二诊：右视力无明显进步，舌质淡嫩，苔薄白腻，脉细。余如前，因服汤药不方便，改用明目逍遥冲剂，60包，每次2包（18g）温水冲服，每日2次。
1990年1月6日三诊：右矫正视力增至0.5，要求继续服药，现情绪稳定，纳眠均好，二便调。
1990年1月25日末诊：自感眼前发亮，视力恢复，检查右视力矫正1.2。视野下方仍有类神经束状狭窄缺损。
【解析】患者平时情绪易激动，情志不调，日久肝失条达疏泄，肝气郁滞，突发目病，故以逍遥散疏肝理气，加用石菖蒲开窍活血通络；瞳神属肾，更加用枸杞子、菊花益肾明目。服用后情绪稳定，饮食及二便正常，睡眠好，视力恢复而痊愈。
（二）姚芳蔚治缺血性视神经病变验案（《眼底病的中医治疗》）
医案1张某，男，58岁。
左眼视物模糊2周，有原发性高血压已多年；头晕，耳鸣，失眠；舌红，脉弦细数。检查：左眼视力0.4，外眼(一)；瞳孔反应良，眼底可见视盘色泽偏淡，边界不清，水肿约2PD，视盘周围网膜之色泽亦较淡，且伴少量出血点；视网膜动脉细，反光强，动静脉比例为1∶3，交叉压迹明显，黄斑反射见，但较暗；视野检查：鼻下方出现一片避开注视区而与生理盲点相连接，并直至周边部的视野缺损。右眼视力1.2，外眼(－)，眼底视网膜动脉较细，反光强，动静脉比例为1∶3，交叉压迹较明显。血压（160／110mmHg）。
诊断：双眼视网膜动脉硬化，左眼缺血性视神经病变。
辨证：肝阳上亢。
治则：平肝潜阳。
【处方】珍珠母30g，钩藤10g（后下），菊花10g，川芎6g，黄芩10g，蒺藜10g，茯苓12g，泽泻12g，丹参15g，赤芍10g，白芍10g，夜交藤30g。7剂。
治疗经过：上方服后，自觉头晕失眠等症状减轻，眼亦较舒适，检查视力(左)0.5，眼底视盘水肿略减。嘱续服14剂后再诊，检视力增至0.8。
【处方】珍珠母30g，钩藤10g(后下)，天麻6g，川芎6g，黄芩6g，赤芍10g，丹参15g，蒲黄15g（包），白芍10g。
又服14剂，眼底出血吸收，视力增至0.9，嘱原方去蒲黄加枸杞子12g。又服14剂，诸恙消失，视力恢复1.0。血压140／90mmHg。眼底：视盘色泽偏淡。继续服药2周，因视力未再进步，乃终止治疗。
【解析】本案主要是肝肾阴虚，肝阳上亢所致。故以珍珠母、钩藤、菊花、黄芩、蒺藜、白芍平肝潜阳，使阴阳平衡；又以茯苓、泽泻、丹参、川芎、赤芍针对局部的水肿瘀滞，活血利水。全身辨证与局部辨证相结合，使阴平阳秘，目中玄府畅利，目病乃愈。
医案2戴某，男，57岁。
3个月前因车祸，头部外伤，硬脑膜血肿，昏迷，抢救苏醒，但双眼视物不清，经眼底荧光造影等检查，诊为缺血性视神经病变，治疗无效。面色萎黄，头晕，脉细弱，舌淡。检查：视力右0．04，左0．03，外眼(一)。眼底：视盘明显苍白，无水肿，视网膜血管较细，黄斑中心凹反射不见。视野检查：双眼避开注视区颞下方象限偏盲。
诊断：双眼缺血性视神经病变。
辨证：气血两亏。
治则：益气养血。
【处方】党参15g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，熟地黄24g，炒白芍12g，当归12g，黄芪30g，丹参20g，川芎10g。
治疗经过：上方服1月，头晕症状消失，查视力：右0.1，左0.1。继续原方加阿胶，又服1月，查视力：双眼皆为0.2。
【处方】党参15g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，熟地黄24g，炒白芍12g，当归12g，川芎6g，黄芪30g，陈皮6g，阿胶10g(烊冲)，丹参24g。
并以此方加减，共服5月，视力检查：右0.7，左0.3。加镜片：右－1.5DS＝0.9，左一1.5DS=0.5。视野：颞下侧偏盲消失。眼底：视盘色泽仍白，黄斑中心凹反射仍未出现，伴有色素。以后继续调治1月，因视力未见进步，乃终止治疗。
【解析】肝受血而能视，气脱者目不明。患者突遭外伤，气血受损，气血两亏，目失濡养，神光涣散，故以党参、炒白术、茯苓、炙甘草、黄芪健脾益气培土，使气血生化有源；四物汤养血补血；加丹参配川芎，活血行血，引精上行。共使气血旺盛，目得濡养，目视精明。
（三）赵庭富治缺血性视****病变验案（《中医眼科五色复明新论》）医案赵某，女，40岁，河北省平山县农贸市场会计。
于1988年9月5日初诊。主诉：右眼突然视物不清半月，伴有头痛，眼眶发酸，下方看不见。检查：舌质稍红苔薄，脉弦。视力：远右0.5，左0.9，近右0.9，左1.0，矫不正。右眼底视盘边界不清，呈淡红色，黄斑区发暗，中心凹反射隐见；左眼底视盘边界不清，色泽正常，视盘下缘有乳白色渗出。眼底血管荧光造影结果：右眼视盘颞侧早期弱荧光，晚期盘面荧光增强；左眼视盘荧光增强。周边视野：右上400、下100、右500，左眼正常。视神经诱发电位：除左眼16格各波正常外，其余各格各波均显示不良。
诊断：双眼视神经前段缺血性视****病变。
辨证：肝阴亏损，络脉空虚，血不荣目。
治则：养血柔肝，益气生津。
方药：养血生津汤。
【处方】当归10g，白芍10g，川芎10g，红花10g，鸡血藤10g，地龙15g，青皮10g，青葙子10g，牡丹皮10g，太子参10g，日1剂。
1988年9月7日复查：双眼视物较前清晰，头痛大减。视力右0.6，左0.7，近右0.9，左1.2。前方加续断15g继服。
1988年9月17日复查：双眼视物清，头痛消失，内外侧黑影变薄。视力，远右0.8，左1.0，近双0.9。双眼底无变化。
1988年10月6日复查：视力，右1.0，左1.2。近右1.0，左1.2。双眼视盘边界清，色青红色，黄斑中心凹反射可见，查右眼周边视野正常。双眼视神经诱发电位各波均正常。
【解析】视盘血管为心所主，视神经为肝所主。当先天不足，肾精亏损，精血不能复生，脾虚不能生化气血以荣目，视神经****呈淡红色，久之呈苍白色。是以白芍、青皮、太子参青色，入肝、脾、肺经，养血益气敛阴，健脾生津；当归、川芎、青葙子灰黑色，入肝、肾、脾经，补血鼓舞胃气，以达气血清阳上升；红花、鸡血藤、地龙、牡丹皮红色入心，以促气化血生，通络荣目，使正气渐复，气血得充而愈。
第四节视盘血管炎
视盘血管炎是视****血管的非特异性炎症。视盘内的血管主要包括视网膜中央动静脉与睫状动脉小分支，故视盘血管炎包括视网膜中央血管炎(多为静脉炎，表现为视网膜中央静脉阻塞的眼底像、Ⅱ型)及睫状动脉炎(表现为缺血性视盘病变的眼底像、Ⅰ型)。多见于青壮年，男性较多，多为单眼发病，病情经过缓慢，病程可数周、数月或更长，但预后一般良好。
本病常表现为患眼视物模糊，或间隙性视物不清，检查视力可为正常或轻度下降，属中医眼科“视瞻昏渺”范畴；但视力下降明显者，属中医眼科“暴盲”的范畴。多因情志内伤，肝郁气滞，郁而化热，热入血分；或肝火上炎；或肝肾阴虚，虚火上炎，均可导致目中气血运行不畅，目系脉络瘀滞而发病。
一、辨 证 论 治
（一）肝火亢盛证
【证候】突然视物模糊，眼底视盘充血肿胀，****及周围有较多的出血，视网膜静脉扩张纡曲；头痛目胀，烦躁易怒，口干口苦；舌红苔黄，脉弦数。
【分析】五志化火或外邪化火，肝经火盛，火邪循经上炎，则头胀眼痛；灼伤目系，入于营血，故见视盘充血肿胀，肝火迫血妄行，血溢脉外，故有出血；热气怫郁，神光滞涩，则视物模糊；烦躁易怒，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数均为肝火内盛之象。
【治法】清肝泻火，凉血化瘀。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。常加凉血化瘀之品，如赤芍、牡丹皮、玄参、茺蔚子等；出血量多，加三七、茜草化瘀止血。
（二）肝郁血热证
【证候】视物模糊不清，眼底出现视盘充血水肿，视网膜出血、水肿、渗出；全身兼有情志不舒，或因情志因素而发病，胸胁胀满疼痛，口苦咽干，或妇女月经不调，乳房胀痛；舌质红，苔黄，脉弦或弦数。
【分析】情志内伤，肝气不和，玄府不利，神光发越不通利，故视物模糊；肝之经脉不利，目窍不和，目系精气郁滞而致血脉瘀滞，故视盘充血水肿；肝郁化热，热入血分，灼伤目络，故见视网膜出血；郁热阻络，津液不行，则网膜水肿渗出；肝郁气滞，疏泄失常，故胸胁胀满疼痛，妇女月经不调，乳房胀痛；口苦咽干，舌质红，苔黄，脉弦或弦数为肝经郁热之征。
【治法】清肝解郁凉血。
【方药】丹栀逍遥散（《和剂局方》）加减。
（三）阴虚火旺证
【证候】眼症同前；症见头昏眼花，口干咽燥，五心烦热；舌红苔少或无苔，脉细数。
【分析】阴虚火旺，虚火上炎，灼伤视盘脉络，故眼底见充血水肿、出血；肝肾阴虚，清窍失养，则头昏眼花，视物模糊不清；阴虚津液亏乏，则口干咽燥，阴虚火旺，水不制火，故五心烦热；舌红苔少，脉细数为阴虚火旺之象。
【治法】滋阴降火。
【方药】滋阴降火汤（《审视瑶函》）加减。出血多者，加牡丹皮、白茅根、旱莲草凉血止血。
二、名家医案·妙方解析
（一）姚芳蔚治视盘血管炎验案（《眼底病的中医治疗》）
医案1崔某，女，23岁。
近半月来发现右眼视力模糊，发病前曾因细碎小事与邻居争吵过。右侧偏头痛，神疲纳少，舌质红，脉弦细数。眼部检查：视力，右眼0.8，左眼1.2。右眼外眼阴性，屈光间质清晰。眼底：视盘充血微隆，边缘较模糊，在颞下方****内外处有片状出血，视网膜静脉纡曲，在颞下、鼻下血管旁亦见较多之点状及片状出血，黄斑部中心凹反射存在，未见明显出血与水肿。左眼外眼阴性，眼底未发现有明显病变。
诊断：右眼视盘血管炎（Ⅱ型）。
辨证：肝郁火旺。
治则：疏肝清热，凉血散瘀。
【处方】赤芍12g，白芍12g，茯苓12g，当归12g，柴胡10g，炒白术12g，生地黄24g，牡丹皮12g，炒栀子10g，川芎6g，蒲黄15g（包），三七15g，7剂。
治疗经过：服上方7剂，头痛消失，精神好转，眼底网膜出血及****充血等减退，视力增至0.9。
【处方】生地黄24g，赤芍12g，当归12g，川芎6g，牡丹皮12g，茯苓12g，泽泻12g，三七15g。
此方又服1周后再诊，检查视力已达1.0，眼底视盘充血、水肿退，边缘清晰，网膜出血大部分吸收，于是原方去茯苓、泽泻，又服2周，右眼眼底出血吸收，视力增至1.2而终止治疗。
【解析】本案因情志而发病，怒伤肝，肝郁化火，上攻于目，热壅目系，迫血妄行，致视衣目系水肿、出血。故以柴胡、白芍、牡丹皮、栀子疏肝清热，使肝气调达；以赤芍、白芍、生地黄、牡丹皮、川芎、蒲黄、三七凉血活血散瘀；茯苓、白术既能针对水肿利水渗湿，又能健脾，防止肝病传脾。
医案2忻某，女，32岁。
右眼视物模糊3周，曾经X线头颅摄片检查无异常。全身症见头胀，口苦，烦躁，舌红苔黄，脉弦数。眼部检查：视力：右眼0.6，左眼1.0。右眼外眼阴性。眼底：视盘充血水肿约3D，边缘境界模糊，视网膜静脉轻度扩张，动脉无异常。左眼阴性。
诊断：右眼视盘血管炎（Ⅰ型）。
辨证：肝阳偏亢，气火上逆。
治则：平肝潜阳，凉血清热，利水行滞。
【处方】生地黄24g，赤芍12g，牡丹皮12g，石决明24g（先煎），炒栀子10g，黄芩10g，茯苓12g，泽泻12g，羚羊角粉（代）0.6g（吞）。
