第八章 葡萄膜病 (5)
1977年4月5日初诊。病史：半月前曾发高热头痛、耳鸣、呕吐，4日后发热消退，但视力下降。现内服地塞米松、肌内注射维生素B12等，因疗效不显，故要求中医中药治疗。检查：视力右眼0.6，左眼0.5。右眼轻度睫状充血，角膜表面清晰，角膜后壁细小点状沉着物密集，视盘明显充血，边缘模糊，黄斑区未见中心反光点，视网膜有少量出血。左眼检查基本与右眼相同。西医诊断：葡萄膜大脑炎综合征（原田病）。辨证施治：脉象数软无力，舌质红，苔薄白，形体羸瘦，神疲肢软，气逆欲呕。视神经充血，眼底出血。脉症互参，此乃内热未清、气阴两伤、虚热上炎。宜清热生津，豁痰止呕。
【处方】竹叶9g，石膏15g，麦冬6g，制半夏6g，炙甘草4.5g，党参 9g，羚羊角粉（代）0.3g（另吞）。其他西药未更动。水煎服日1剂，分2次服用。
二诊：4月9日。上方已服4剂，右眼视力仍0.6，左眼视力进步至0.9。两眼视盘充血，边缘模糊。角膜后壁沉着物略减少。脉象细数无力。原方加大青叶15g。
三诊：4月30日。上方共服21剂。患者自述，某医院给口服激素未更动。又增加糜蛋白酶肌内注射。患者视力进步：右眼0.8，左眼0.9。两眼睫状充血消退，视盘色泽改善，角膜后壁的点状沉着物已基本消退。中药改为滋阴生津补气法。
【处方】熟地黄15g，党参9g，天冬6g，玄参12g，北沙参9g，菊花9g，决明子9g。
上方服7剂后，即停服中药。
四诊：5月20日。由于地塞米松减量最后停服，两眼角膜后壁又出现细点状沉着物，视力亦下降，右眼0.5。左眼0.6。
【处方】竹叶9g，石膏15g，麦冬6g，制半夏6g，党参9g，炙甘草4.5g，羚羊角粉（代）0.3g（另吞）。退云散点眼，每日3次。
经上述治疗，6月25日（距初诊已2月又20日）两眼视力均为1.5。两眼角膜后壁细点状沉着物完全消退，嘱停止内服煎药，每日点退云散3次，以资巩固。
五诊：9月30日。两眼视力均为1.5，未见复发。患者自述在前一阶段头顶出现10余根白发，眉毛及睫毛未见变化。目前白发已消失。至此，治疗告一段落。
【解析】本例发病初有高热、头痛、耳鸣及呕吐。辨证从两眼的局部症状，结合脉软数无力，舌质红苔薄白的全身症状，故治以清热生津，豁痰止呕并加党参以补正气。该方可治疗内热不清，少气欲呕，形体羸瘦，脉虚而数等症。方中竹叶和石膏辛凉甘寒，清散里热；麦冬养阴生津，甘草益胃和中，制半夏豁痰止呕，党参补气，加羚羊角粉（代）以增强清热。因羚羊角粉（代）用量少，故清热而不伤津，补虚而不恋邪。服此方25剂，病情显著好转后，处方改为以生津为主，佐以气阴两补。由于病人停用激素，两眼病情复发，故又改服竹叶石膏汤，加羚羊角粉（代），局部点退云散。如此又治疗1个月，两眼炎症痊愈，治疗停止，再观察3个月，两眼视力仍为1.5，无炎症。
（二）赵庭富治葡萄膜大脑炎验案（《中医眼科五色复明新论》）医案王某，女，24岁。河北省医疗器械厂工人。
于1981年10月24日诊。主诉，双眼突然视物不清15天，头晕少寐，无力，下肢痒，检查，舌质稍红苔薄白，脉弦。视力：远右0.3，左0.4；近双0.2，矫不正。双眼结膜红色充血，角膜后壁棕色沉着，虹膜组织灰色疏松，左眼6、4、3点有大小不等灰色结节，花边色素脱落，瞳孔圆。双眼底视盘边界模糊，视网膜呈晚霞状，近赤道部有白色，灰黑色大小不等的脉络膜萎缩斑，黄斑中心凹反射不清。
诊断：双眼特发性葡萄膜大脑炎（原田型）。
辨证：阴虚血热，肝火上犯于目所致。
治则：养阴凉血，解毒祛湿。
方剂：养阴清热汤加减。
【处方】生地黄30g，牡丹皮10g，白芍10g，忍冬藤3g，蒲公英30g，白鲜皮30g，防风12g，白芷12g，陈皮12g，赤芍10g，青皮10g，山楂15g，龙胆草12g，甘草3g。水煎服，日1剂。
1981年12月23日复查，双眼视物清，头晕少寐身痒消失。远视力双1.0，近双1.5。双眼角膜清晰，虹膜正常，眼底视网膜呈红砖色，灰黑色脉络膜萎缩斑未消而愈。
【解析】葡萄膜大脑炎是一种特殊类型的对色素的自身免疫性疾病。多发于青壮年，男多于女，双侧同时或先后发病。炎症反复发作加重，病程拖延甚久，最后导致瞳孔膜闭、并发性白内障、渗出性视网膜脱离、继发青光眼或眼球萎缩。炎症主要累及前部葡萄膜者称为小柳病，视网膜脱离较少，毛发及皮肤改变较多；以后部脉络膜炎为主称原田病，视网膜脱离较多而皮肤改变较少，预后较佳。此例为原田病，系阴虚血热，肝火上犯于目所致。治宜养阴凉血，解毒祛湿，用养阴清热汤而获得较好疗效。
第六节毕夏综合征
毕夏综合征是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病，又称眼－口－生殖器综合征。本病多发生于青壮年，为双眼发病，常因葡萄膜炎反复发作导致失明。
本病中医可归属于《金匮要略》中的“狐惑病”，该书谓：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。”又说：“初得之三四日，目赤如鸠眼。”
一、辨 证 论 治
(一)湿邪中阻，邪毒壅遏证
【证候】头痛眼痛，视力下降，云雾移晴；睫状充血，角膜内壁沉着物多，房水混浊，虹膜肿胀，瞳孔紧小，与晶珠表面一处或几处粘连，其上可见色素或机化物覆盖，玻璃体不清，有点、片状物漂浮；身热心烦或身热不扬，卧起不安，肢体困重，不欲饮食，恶闻食臭，腹部痞闷，恶心欲呕，渴不欲饮，大便黏滞，溺短黄赤；舌质淡红，苔黄腻，脉濡数。
【分析】湿热阻遏，气机不畅，故头痛、目痛，肢体困重，睫状充血；湿热熏蒸，虹膜受灼，故瞳孔紧小，房水、玻璃体混浊；湿热内蒸，故见身热，若湿重于热，则身热不扬；脾胃升降失司，则不欲饮食，恶心欲呕；热扰心神，故心烦，卧起不安；脾不运湿，故大便黏滞；热伤津液，故溺短黄赤；苔黄腻，脉濡数，均为湿热之象。
【治法】清热利湿，解毒散邪。
【方药】甘露消毒丹（《温热经纬》）加减。若呕恶重者，加法半夏、姜汁以降逆和胃；若大便黏滞者，加枳实、厚朴、陈皮以行气燥湿。
（二）肝脾热盛，湿遏血瘀证
【证候】发病急剧，眼痛如刺，热泪如汤，羞明畏光；睫状充血或混合充血，角膜内壁沉着物累累，房水不清，或见絮状混浊，或出现脓液上冲，虹膜肿胀，色泽晦暗，纹理不清，瞳孔紧小，与晶珠粘连，玻璃体混浊，视网膜水肿，甚或有灰白色棉花斑样物和出血覆盖，视盘水肿，口苦咽干，烦躁不安，口腔或阴部溃疡，大便不畅，小便涩痛；舌质红，苔黄或黄腻，脉数或濡数。
【分析】肝脾湿热，熏蒸清窍，故睫状充血或混合充血，虹膜肿胀，房水不清，角膜后壁沉着物累累，瞳孔紧小难开。湿热内扰，故玻璃体失清，视网膜水肿，或见棉花斑样物；脉络受灼故见视网膜瘀血；邪毒内蕴，延及经络，故头痛、眼痛；邪热伤阴，故口苦咽干，烦躁不安；邪毒蚀于上，则口腔溃烂；毒邪蚀于下，则阴部溃烂；湿热壅于大肠，故大便不畅；下注膀胱，故小便涩痛；苔黄腻、脉数或濡数，均为湿热之象。
【治法】清热利湿，解毒散瘀。
【方药】解毒散瘀饮（《眼底出血》）加减。若阴部溃疡重者，加黄柏、六一散以清热利湿；若热盛伤津，加玄参、知母以滋阴清热。
（三）阴虚火旺，余邪未清证
【证候】病程迁延反复或病至后期，眼痛隐隐，羞明有泪，干涩不爽，不耐久视，视物昏花或视力下降；睫状充血，角膜内壁沉着物未退或间断出现，虹膜色泽不荣，瞳孔参差不齐或干缺，玻璃体失清；眩晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，口腔溃疡间断发作；舌红无苔，脉细数。
【分析】久病伤阴，余邪未清，或素体阴虚，以致热邪伤阴更甚，肝肾阴虚，清窍失养，故见其虹膜色泽不荣，瞳孔参差不齐或干缺；玻璃体失清，故目干涩不爽，视物昏花，不耐久视。正邪相争，互有进退，故眼痛隐隐，黑睛后壁沉着物及口腔溃疡间断出现；眩晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热及舌脉所见，均为阴虚有火之象。
【治法】滋阴补肾，兼清余邪。
【方药】知柏地黄汤（《医宗金鉴》）加减。若口干甚者，加天花粉、麦冬以清热生津；若大便秘结者，加玄参、瓜蒌仁以润畅通便。
二、名家医案·妙方解析
（一）姚和清治毕夏综合征验案（《眼科名家姚和清学术经验集》）医案张某，男，29岁。
一诊：双目瞳神干缺，黄液潜伏，视糊眼痛，舌糜口疮，腿部红块，阴部糜烂。得病六载，此起彼伏，反复发作频繁，舌苔黄腻，脉来弦数。症由湿热流注，心脾肝肾受邪，病情严重，后果堪忧。
【处方】龙胆草9g，炒栀子9g，黄芩9g，柴胡9g，车前子9g(包)，木通4.5g，归尾9g，生地黄15g，甘草6g，苍术9g，薏苡仁24g，竹叶50片，7剂。
外治：复方三黄眼药水滴眼，日3次。
二诊：前经治疗，红退，黄液消失，目视放明，惟时隔3月，目病又起，且诉胸闷气窒，脉濡，舌苔浊腻。是亦湿热薰蒸，浊邪上逆，治以理气化湿。
【处方】藿香9g，厚扑3g，猪苓9g，茯苓9g，苍术9g，泽泻9g，薏苡仁24g，水飞滑石12g(包)，甘露消毒丹30g(包)，7剂。
外治：同前。
【解析】本例眼部所见系瞳神干缺，同时伴有口疮舌糜、阴部糜烂等症，其症较为严重，常反复发作，最后每致失明。病因是热毒内攻，湿热薰蒸，病在心脾肝肾四脏。诸痛痒疮，皆属于心；诸湿肿满，皆属于脾；心主血，脾主肉。血热而内湿，湿热相合，热毒下传，入肝经而生阴疮，入脾经而为肉疡，入心经而致舌糜，入肾经而致瞳神干缺，其病浸淫不休，溃败肌肤，后果堪忧。方选龙胆泻肝汤加苍术、薏苡仁，以加强清热利湿的作用。服后，红肿消退，但数月后，旧疾复发，并感胸闷等，皆由湿困、气机不利，所以治以利气化湿法，方选藿朴四苓散加味而取得效果。
（二）赵庭富治毕夏综合征验案（《中医眼科五色复明新论》）
医案李某，女，42岁。石家庄市乳业公司一厂。
主诉：左眼视物不清1年余，口腔溃疡20年，外阴部溃疡5年。检查：远视力：右1.2，左0.5，近视力：右0.7，左0.2，矫不正。双眼结膜浅红色充血，角膜后壁灰白色细小KP，右虹膜纹理不清，部分花边脱落，左眼虹膜5至11点花边脱落并后粘连。双眼底视盘边界不清，色泽正常，视网膜血管暗红色纡曲怒张，并见散在鲜红色点状出血及灰色渗出，黄斑中心凹反射不见。口腔及阴部黏膜有点状溃疡。舌质稍红，苔薄白，脉弦。
辨证：湿热壅遏，化毒上炎。
治则：健脾渗湿，化浊通脉。
方药：加减养阴清热汤。
【处方】生地黄30，天花粉15g，知母10g，石膏30g，芦根30g，枳壳10g，金银花30g，防风10g，荆芥10g，白术10g，当归10g，甘草3g。水煎服。
配合泼尼松10mg，每日3次；点0.5％泼尼松，每日3次，1％阿托品，日1次。
服50剂后查远视力：右1.5，左1.0；近视力：右0.8，左0.7。口腔及阴部溃疡消失，角膜透明，眼底呈晚霞状，中心凹反射可见而愈。
【解析】
此病乃由湿热壅遏，久则化毒上炎所引起的一种反复发作，久治不愈，痛苦不堪，黏膜糜烂(溃疡)性疾患，用荆芥、防风，枳壳能清上焦，益肺气而布津液通水道；配以白术、金银花、甘草健脾渗湿，化浊通脉，祛瘀生机，气足津生，通上彻下，循环不息；用芦根、石膏引药下行利湿从二便排出；当归活血化滞，生肌复健，控制复发，其效颇佳。
