第五章 角膜病 (8)
【处方】桑白皮12g，地骨皮10g，黄芩10g，夏枯草10g，防风10g，菊花10g，天花粉10g，赤芍10g，甘草3g。
二诊(6.13)：服上方5剂，泡性结节虽平复，但角膜遗留混浊，改用养阴退翳法。
【处方】生地黄12g，麦冬10g，玄参10g，白芍10g，牡丹皮10g，薄荷6g，蝉蜕10g，蒺藜10g，防风10g，甘草3g。服7剂，混浊消失。
【解析】本例风轮、气轮同时为患，治当肺肝同治，本方以泻白散加减，以清泄肺经热邪为主，加以夏枯草、菊花清肝解热，兼以赤芍凉血化瘀，以消瘀滞。后期养阴退翳，以防遗留斑翳。
医案3张某，男，8岁，学生。
1970年5月8日门诊。代诉右眼红痛生翳怕光6天。从小人工喂养，喜偏食，易感冒。
查：右眼睑痉挛，角膜鼻下象限有圆形溃疡，进行缘朝瞳孔方向，边缘模糊不清，后面有一束血管牵绊，患侧局限性充血，饮食不思，精神倦怠，面色萎黄，舌淡脉弱。初诊为束状角膜炎(右)。证属脾虚肝热。先以清肝治标为主。
【处方】胡黄连6g，黄芩6g，菊花10g，密蒙花6g，赤芍10g，牡丹皮6g，丹参10g，白术6g，白扁豆10g，甘草3g。
二诊(5.11)：服上方3剂，畏光流泪疼痛减轻，溃疡进行缘较为清洁，于上方去黄芩加蝉蜕6g。
三诊(5.14)：服上方3剂，病情显著好转，刺激症状基本消失，束状血管颜色变淡，肝热已清，应以健脾为主，兼以退翳。
【处方】党参9g，茯苓9g，炒白术6g，麦芽9g，密蒙花8g，蝉蜕6g，蒺藜10g，牡丹皮10g，丹参10g，炙甘草3g。
四诊(5.20)：服上方5剂，刺激症状消失，溃疡已不着色，束状血管明显减少，仍服上方。5剂后束状血管消失。遗留条状白色混浊，溃疡已结瘢。嘱其纠正偏食，给予综合营养，再以参苓白术散调理，以防复发。
【解析】本例当属本虚标实之证，饮食偏食，脾虚为本，肝经热积为标。治当急则治其标，先予以清肝经邪热，方用胡黄连、黄芩、菊花、密蒙花，兼以白术、白扁豆补气健脾，赤芍、牡丹皮、丹参活血化瘀，以消瘀滞；病至后期，肝经热清，则以健脾益气、退翳明目为治。兼以参苓白术散调理，纠正饮食偏食，祛除病源，以防复发。
第十节角膜基质炎
角膜基质炎系深层非溃疡性角膜炎。是指角膜基质层内的弥漫性炎症。其特征为角膜无光泽，呈灰白色混浊，角膜上皮组织呈现极细微的点状不平状态，整个角膜如同涂上了一层脂肪。发病年龄一般在5至25岁之间，双眼同时或先后发病，间隔时间可数月数年不等，病程缓慢，往往要经过数月治疗才能逐渐痊愈，但也有部分病例仍可遗留短痕而影响视力。大多属于抗原－抗体在角膜基质内的免疫反应，常与先天性梅毒、结核、单疱病毒、带状疱疹、麻风等有关。
本病归属于中医学的“混睛障”范畴。《审视瑶函·混睛障症》对其病位及症状均有记载，说：“此症谓漫珠，皆一色之障，世之患者最多，有赤白二症，赤者嫌其多赤脉，白者畏其光滑。”多因肝经湿热蕴结，熏蒸于目；或肝胆热毒，邪热壅滞于黑睛；亦或邪毒久伏，耗损阴液，虚火上炎，上犯黑睛所致。
一、辨 证 论 治
(一)肝经湿热证
【证候】羞明流泪，眼球疼痛，睫状充血，角膜边缘呈灰白色混浊，逐渐向中央蔓延，视物昏朦；全身兼见头重困倦、胸闷纳差；舌苔黄腻，脉滑而数。
【分析】肝经湿热蕴结，熏蒸于目，熏灼伤黑睛，故黑睛深层混浊，睫状充血，畏光流泪；头为清阳之会，目为清窍之所，热邪上扰，故眼珠疼痛；湿热内蕴，脾阳受困，故头重困倦、胸闷纳差；舌苔黄腻，脉滑而数，为湿热内蕴之象。
【治法】清利湿热。
【方药】三仁汤（《温病条辨》）加减。若头目痛剧，热泪如汤，为湿热兼风，加羌活、防风、川芎以祛风散热、清利头目。
(二)肝胆热盛证
【证候】角膜混浊如雾，或见新生血管，睫状充血明显，刺痛流泪，视力下降；全身见便秘溺赤，口苦苔黄脉弦数。
【分析】黑睛为风轮，内应于肝，肝胆热毒炽盛，上攻黑睛，故角膜深层弥漫性混浊，睫状充血；因热致瘀，瘀血阻滞脉络，故赤脉自周边伸入，刺痛流泪；便秘溲黄，口苦苔黄，脉数，为热毒炽盛之候。
【治法】清肝泻火解毒。
【方药】银花解毒汤（《中医眼科临床实践》）加减。若大便秘结，为里热腑实，加玄明粉，以助大黄清理泻热；若角膜呈橙红色，为血热瘀滞，加归尾、赤芍、红花、桃仁以助牡丹皮凉血散瘀。
(三) 虚火上炎证
【证候】病情反复发作，疼痛不显，轻度睫状充血，角膜混雾渐退；全身兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦而数。
【分析】邪毒久伏，伤阴耗液，阴津不足，虚火上炎，故角膜深层混浊；虚火为病，局部见症一般较轻，故本型疼痛不显，轻度睫状充血；舌红少津，脉细数，为阴虚火炎的表现。
【治法】滋阴降火。
【方药】知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。若咳嗽少痰、颧红、咽干，为肺阴不足，加百合、玄参、麦冬、南沙参以滋养肺阴。
二、名家医案·妙方解析
(一)张皆春治角膜基质炎验案（《张皆春眼科证治》）
医案李某，女，23岁，农民。
1960年3月2日初诊。左目发红，羞明流泪，视物不真3月余，曾在天津某医院诊治，康华反应强阳性，诊断为梅毒性角膜实质炎，注射青霉素，病情不减，反而加重。现左目仅辨明暗，不识人物。检查：白睛混赤，青睛被秽浊赤障遮满，丝脉成束贯入风轮，瞳神不能显露。此为混睛障疾。是火毒之邪蕴于肝、肺二经而成。给清热退翳汤加银花30g，服药20剂。
【处方】桑皮、酒黄芩各9g，酒大黄、柴胡各6g，龙胆草3g，木贼6g，青皮3g，赤芍、牡丹皮各9g，羌活3g，金银花30g。
3月28日复诊：左目白睛混赤减退，青睛赤障见薄，瞳神巳能窥见，能识眼前之物，但不能察明细微，继服上方30剂。
4月30日三诊：白睛已为正色，青睛周围已呈青润，白色薄翳正挡瞳神，视物稍为较前清晰，给滋阴退翳汤30剂。
【处方】酒生地黄、当归各9g，酒白芍、麦冬、知母各6g，天花粉、木贼、谷精草、玄参各9g。
6月2日四诊：青睛白翳稍退，视物稍为不清。嘱其停药。
【解析】本病多由梅毒引起，特别多见于先天性梅毒患者，结核、风湿等亦能引起。方中桑白皮、酒黄芩、酒大黄清肺泻火；柴胡、酒黄芩、龙胆草清肝中邪热；木贼除风退翳以明目；羌活散风退赤以止痛；青皮疏肝理气；赤芍、牡丹皮活血祛瘀。若为先天梅毒而致，可加金银花、蒲公英以清热解毒。后期滋肾养阴以护瞳，平肝退翳以明目。
（二）陈达夫治角膜基质炎验案（《陈达夫中医眼科临床经验》）医案唐某，女，13岁。
左眼发红，疼痛，流泪，视物模糊6个月，右眼相继发病2个月。曾在当地用中西药治疗，无明显好转。检查，视力右0.05，左眼前手动，双眼抱轮红赤，黑暗中央起灰白色翳障，形状不规则，右边界模糊，左边界清楚，表面不光泽，类似毛玻璃，黑睛边沿赤脉如毛刷状伸向中央，左多于右，眼内结构不清。全身兼现口干口苦，大便干结，小便短黄，舌质红，苔黄，脉弦数。
诊断：厥阴外障，热毒偏甚。
治则：平肝清热，解毒祛瘀。
方药：石决明散加减。
【处方】石决明25g，决明子25g，青葙子18g，赤芍15g，栀子10g，荆芥10g，麦冬15g，木贼15g，大黄6g，桃仁10g，红花10g，土茯苓25g，萆薢25g。
服上方6剂后，病情无变化。原方加珍珠母1.5g，又服6剂后，双眼红赤减轻，视力稍有好转，口干，便结等症痊愈，但感眼干涩。改服甘露饮加茯苓、萆薢、乌贼骨。
【处方】天冬12g，麦冬12g，生地黄12g，熟地黄12g，茵陈10g，黄芩10g，枳壳10g，蒲公英25g，茯苓25g，萆薢25g，乌贼骨25g。
服56剂，红赤全消，赤脉亦封闭，黑睛遗留薄翳。视力右眼0.6，左眼0.3。改服石决明散加乌贼骨，明目退翳。
【解析】本例系因湿热毒邪，侵犯肝经，湿入厥阴肝经而从热化，郁久伤阴，而病损风轮中层。方中用石决明、决明子、青葙子清肝明目；木贼、荆芥疏风止泪，栀子、大黄泻火，桃仁、红花、赤芍祛瘀通络止痛，茯苓解毒，萆薢利湿，麦冬养阴生津。继服甘露饮，方中用二冬、二地养阴清热；茵陈、黄芩清热化湿；枳壳利气；蒲公英、茯苓、萆薢除湿解毒；乌贼骨退翳。
（三）庞赞襄治角膜基质炎验案（《中医眼科临床实践》）
医案1左某，男，13岁。
于1953年6月18日初诊。其母代述：其父有梅毒史。于20天前，左眼发现差明流泪，鼻流清涕，又10余天后，眼红、羞明加重，双眼失明。在某眼科医院治疗，住院7天，不见好转，医生说此病系先天性梅毒引起，眼内云翳不可能退净，故出院来此就诊。检查：双眼视力均光感，黑睛混浊漫珠一色(角膜基质混浊，如磨砂玻璃状)，并有赤脉贯穿黑睛(新生血管形成)，白睛红赤(睫状充血)；舌苔微黄，脉细数。诊断：混暗障。用银花解毒汤。
【处方】金银花15g，蒲公英15g，桑白皮9g，天花粉12g，枳壳4.5g，龙胆草9g，蔓荆子4.5g，黄芩9g，大黄4.5g，甘草3g。服5剂。
6月22日复诊，双眼红略退，黑睛混浊微减，视力半尺数指。继服10剂后，7月1日三诊，白睛红显著消失，黑睛混浊及赤脉明显消退，羞明流泪已愈，舌苔已退，双眼视力均0.07。继按上方减大黄、黄芩各3g，服至7月10日，双眼黑睛混浊大部分消退，赤脉完全消失，白睛已恢复正常，右视力0.6，左0.3。又按上方服10剂后，双眼黑睛混浊完全消失，两眼视力均1.2，嘱其停药。
【解析】本例系由肝经毒热，上攻于目，侵及黑睛而为病。黑睛混浊水肿明显，视力影响较为严重。治以清肝解毒为主。方用金银花、蒲公英清热解毒，桑白皮、蔓荆子、黄芩清泄肺热，龙胆草泻肝清热，天花粉清热生津，大黄通腑泻热，枳壳疏散热邪，甘草调和诸药，兼以解毒。
医案2舒某，女，22岁，未婚。
于1954年1月8日初诊。主诉：于1953年7月间右眼发红微流泪，视物模糊，某医院检查，康氏反应阳性，诊断为梅毒性角膜实质炎。曾注射青霉素20余次及点退云药，病情逐渐加重，终至失明。后经中医治疗，服药50余剂，病情稍有好转，后来此就诊。平素体质较好，经血有时不调。检查：右眼视力0.2，黑睛如白云状漫珠一色(角膜基质混浊)，白睛不红，舌润无苔，脉和缓。诊断：角膜实质炎。用羌活胜风汤与调经退翳汤，轮流服用。2方服10剂。
【处方】羌活胜风汤：羌活9g，防风9g，银柴胡9g，黄芩9g，白术9g，独活9g，川芎9g，荆芥9g，枳壳9g，白芷9g，前胡9g，薄荷9g，桔梗9g，甘草3g。
调经退翳汤：银柴胡4.5g，黄芩4.5g，地骨皮6g，香附6g，赤芍4.5g，菊花4.5g，当归尾4.5g，牡丹皮3g，桃仁4.5g，红花4.5g，木通4.5g，蔓荆子6g，木贼4.5g，生地黄6g，甘草3g。
1月18日复诊：右视力0.3，黑睛混浊较前消退。继服两方20剂后，于2月8日三诊，右眼黑睛混浊基本消退，视力0.5。又按上两方服42剂后，于3月25日四诊，右视力1.2，黑睛清晰如常，嘱停药。
【解析】本例患者素有月经不调，加之肝经风热邪毒外袭，黑睛受病。方用祛风清热之羌活胜风汤清解肝经之风热之邪；兼以清解虚热，活血行气调经之调经退翳汤，两方交替，标本同治，精妙绝伦。
（四）姚和清治角膜基质炎验案（《眼科证治经验》）
医案苏某，女，16岁。
初诊于1943年4月15日。双目漫珠昏白，障厚而实，赤络追随，多泪而痛，怕光难睁。病患二月，治之非易，舌红脉数，云曾验血有毒，谅由父母遗传，毒气郁遏，邪火上攻，故而至此。治以清热解毒活血为主。服解毒活血汤3剂。
【处方】生地黄、赤芍、归尾、川芎、红花、桃仁、黄连、黄芩、紫花地丁、甘草、茯苓。连服1月。
六诊：病情大见好转，红退障薄，视物大明。邪乘总由正虚，责之肝肾不足。阴虚血少，治宜滋阴益肾以治根本。知柏地黄汤7剂。
【处方】知母、黄柏、熟地黄、山药，牡丹皮，茯苓、泽泻、山茱萸。
以后又服半月。
【解析】本例重用川连、黄连、黄芩、紫花地丁清热泻火解毒，土茯苓解毒利湿，桃红四物汤活血化瘀，以消瘀滞。后期以知柏地黄汤滋阴固本培元，以绝后患。
第十一节大泡性角膜病变
大泡性角膜病变是角膜上皮发生大泡的病症。多发生在慢性眼病或失明的眼球上。多为内眼手术后，角膜内皮细胞泵功能不好或者数目较少，引起角膜失代偿，角膜长期水肿的结果。临床比较常见，多为老年患者，亦可见于角膜内皮炎患者。病程较长，治疗困难，预后较差。
