第一章 医案概述(9)
如药王孙思邈善用甘草解毒；陈士铎善用银花治疮疡，认为舍此无第二品也；张泽生善用生乌头治痛风；颜德馨重用车前降血压；罗天益善用天麻治眩晕；刘惠民用马钱子粉复方治胃下垂；王俊民则用马钱子治重症肌无力；张锡纯重用山药治虚喘；岳美中父子单用茯苓治脱发；朱仁康善用全蝎内服治缠腰火丹；蒲辅周、朱良春善用全蝎止偏头痛；姜春华善用半夏治失眠；张仲景、蒲辅周善用生姜治呕吐；吕秉义外用硫黄治遗尿；庞安时、吴有性、余霖、张锡纯等重用生石膏、大黄治温疫，章次公用生石膏研末吞服治大叶性肺炎；张景岳善用熟地，认为实乃补精血第一要药；叶天士则善用龟鹿之药，以补督任二脉之虚；李时珍善用土茯苓治梅毒；缪希雍、顾松园认为土茯苓治疗头痛头风有神效；岳美中治疗泌尿系结石，尤喜用金钱草，其用量常在120g左右；黄文东治疗心律不齐，则喜用茶树根；谢海洲善用藏红花治冠心病心绞痛；焦树德对心绞痛偏于气闭不通者，善用石菖蒲，以除闷止痛；朱良春善用刘寄奴治疗前列腺肥大之溺癃；蒲辅周善用决明子治虚秘；缪希雍、董建华善用肉苁蓉治老人虚秘；王执中用单味王不留行治淋证；刘渡舟善用石斛清利咽喉；傅青主治疗口舌生疮，仅用菖蒲、黄连水煎服，往往一剂而愈。
这些用法用方用药的独特经验，在一般的教科书中是学不到的。是医家在长期临床实践中，不断探索而得的绝招，是他们一生心血的结晶。这些经验，在学习医案时应予以足够的注意和重视。但是，我们在学习这些独特经验时，必须对他们的医案进行全面的分析，注意“专方专药治专病”与辨证论治相结合，不可盲目仿效。
8.注意掌握药物剂型及剂量用法
药物剂型、剂量、用法等是中医临床治疗学的重要方面，疗效好坏常与之有关。历代医案中这方面的内容十分丰富，反映了名医们非常重视之。因此，在学习阅读医案时，要格外加以留心。
中药的剂型很多，除汤剂外，丸、散、膏、丹等是中医传统的基本剂型，这在古今医案中都有记述，应该总结继承发展创新。清代医家陈修园说：“长沙当日必非泛泛而求，大抵人手工夫，即以伊圣之方为据……宜汤、宜散、宜丸，一剂分为三服、两服、顿服、停后服、温服、少冷服、少少咽之、服后啜粥、不啜粥、多饮水、暖水之类，而且久煮、微煮、分合煮、麻沸水之不同。宋元后诸书多略之，而不知圣人之心法在此。”(《长沙方歌括·小引》)强调了医者必须懂得各种剂型及其具体服用方法。
关于药物的剂量，历代医家也颇为重视。“药味要紧，而分量更要紧”。各家医案中，药物剂量不外乎重剂、轻剂和常规剂量。
重剂每超过常规剂量数倍，通常用于危急重症。清代医家王孟英说：“急病重症，非大剂无以拯其危。”王孟英曾治疮毒，用金银花六两，生甘草一两，皂角刺五钱，水煎和酒服之。一剂减其势，再剂痛苦失。
轻剂低于常规用量。通常用于内伤久病，体质柔弱，老人、小儿等。王孟英说：“大人之病，亦须量其胃气而权方剂，脆薄之人，竟与小儿同视可也。”蒲辅周也说：“用药剂量不宜大，我年轻时，读叶天士《临证指南》，看到他用药甚轻，多年后才理解，人病了，胃气本来就差，药多了加重其负担，反而影响吸收，这是很有道理的。”阅读叶天士医案和蒲辅周医案，的确大多轻剂。
程门雪曾说：“对于处方的分量，当如东垣法，宜轻不宜重。药物的作用，是导引，是调整，是流通，所谓’‘四两能拨千斤’‘是也。东垣用每味数分，至一二钱而取效，姑且不谈。譬如热病常用的至宝、紫雪、牛黄、玉雪等丹丸，不是仅用数发而效果很显著吗？以此例彼，即知用药过重，完全是浪费的。”
关于药物的炮制方法、煎法、服法，也颇有讲究。徐灵胎曾说：“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”以上内容在读案时，不可小视。
9.注意体会医案评注提示
医案评注，是作者或读者对医案的评论性文字。医案评注是对医案的一种独特的鉴赏与研究方式，是学习医案的重要方法。在众多的医案著作中，大都附有评注者的意见，或自评，或他人评注。对于难读难懂的医案，不仿先看医案评注，读了评注就容易领会和理解。评注的内容范围很广，常涉及医案作者的医学思想、治学方法、理论术语、辨证、立法、处方、用药以及医案的文辞、编辑方法等。甚至借题发挥，阐述注者本人的见解和经验。具体可表现为提其要、钩其玄、举其善、道其短、知其疑、驳其误、申其意、补其缺等。医案的评注形式大致有眉批、夹注、按语、圈点、总评等。通过医案评注，可通作者之意，开览者之心。进行学术切磋，开展争鸣，使读者从中得到启迪。
如尤在泾医案：脉右大，舌黄不渴，呕吐黏痰，神躁语言不清，身热不解。此劳倦内伤，更感湿温之邪，须防变端。
厚朴茯苓滑石陈皮竹叶蔻仁菖蒲根汁(《增评柳选四家医案·尤在泾医案》)
邓评：脉右大舌黄，知肺胃受热；不渴，知复多痰湿。用药甚轻，而识见甚高。惟姜炒川连，何不加用？此为莫解。
再如尤在泾医案：肝阳因劳而化风，脾阴因滞而生痰，风痰相搏，上攻旁溢，是以昏运体痛等证见也。兹口腻不食，右关微滑，当先和养胃气，蠲除痰饮。俟胃健能食，然后培养阴气，未为晚也。
半夏秫米麦冬橘红茯苓
邓评：至理名言。再增姜汁、竹茹、菊花、菖蒲根，似更完备。《增评柳选四家医案·尤在泾医案》)
本案邓评则为钩其玄、补其缺之举。
正确的医案评注对学习医案会带来很大的方便。但评注者也有评错或评析不当之处，读者应独立思考，不可轻信。
(二)运用和研究医案的方法
1.借鉴验证的方法
学习名医医案，最重要的是自己在临床上的借鉴和验证，做到学以致用，并在继承的基础上求得发展和创新。
如今人彭建中先生尝治一老妇，素有痰嗽，时值秋令，小便数日不通，经利水通淋无效，每日维赖导尿以缓急。其舌面光净无苔，脉细弱无力，且知尿闭后咳嗽若失。经查《古今医案按》尿闭门有李士材治郡守王镜如一案，痰火喘嗽正盛时，忽然小便不通，自服车前、木通、茯苓、泽泻等药，小腹胀闷，点滴不通，李曰：左寸数大，是金燥不能生水之故。惟用紫菀五钱、麦冬三钱、北五味十粒、人参二钱，一剂而小便涌出如泉。两相对照，其病机基本相同，俱为“金燥不能生水”，遂仿其方意，用生脉散加紫菀、杏仁、桔梗，二剂后小便畅通如常。这是一则直接从医案中借鉴方法取得疗效的案例。
再如清代医家吴鞠通在学术上遥承仲景，近师叶氏，充分借鉴前贤经验，然后才自成一家。我们将其《温病条辨》与叶天士《临证指南医案》加以比较就可看出，《温病条辨》中相当数量的条文和方药选自《叶案》。有人做过统计，《叶案》中湿案58则，吴氏选用了28则，占18.3%；疸案10则，选用了3则，占30%；痢案110则，选用了26则，占23.60%；疟案185则，选用了18则，占9.70%。可见，吴氏在学术上完全继承和借鉴了《叶天士医案》之精华。
有人统计分析，《临证指南医案》痰饮门84例医案(共处94方)，使用频率最高的药物有茯苓、桂枝、半夏、甘草、姜(生姜、姜汁或干姜)，而这几味药物组合起来，恰好是张仲景用以温肺化饮的茯苓甘草汤合小半夏加茯苓汤。可见叶天士治疗痰饮之法，乃师承于医圣张仲景。
2.分类比较的方法
综观历代中医医案专辑或选辑，或以医家为纲，或以科目为纲，或以病证为纲，或以治法为纲，或以方剂为纲，或以药物为纲，或以学派为纲，或以朝代为纲，或以地域为纲等等，均是采取了不同的分类比较的方法，明代江瓘的以证类案、分类比较的方法，最为实用，从而推动了医案研究的发展。当代大量医案，多是以病名为纲进行分类比较的，有以中医病证名称为纲者，也有从现代医学疾病名称为纲者。通过类比，同中求异，可以看到同一类病证由于其类型不同，不同医家采取的治法不同。从而学到灵活运用辨证施治的方法。
3.统计分析的方法
在医学科学研究中，数学方法的应用是不可忽视的重要环节。马克思说：“一种科学只有在成功地运用数学时，才算达到了真正完善的地步”。运用数理统计，对中医医案这一总体进行抽样调查，从大量个案经验中揭示疾病的证治规律。是研究医案的一条重要途径。
例如，姜良铎(董建华教授指导)完成的题为“温病诊断指标及证治方药规律的研究”的博士论文，通过对古今700多位医家温病医案10009例次的统计分析，研究结果表明：温病流行特点：四季皆可流行，但以秋夏为多；男女老幼成人皆可发病，但以男性、成年、儿童为多；统计得出温病常见症状有123种，舌象25种，脉象26种及常用中药182种；明确了28种温病的诊断指标、证型辨证指标，基本方药和治疗效果。此项研究为探索温病病因病机和临床辨治规律，掌握古今医家诊治温病的临床经验，提供了十分重要的依据。
在统计数学中，样本(如收集的医案)是偶然的，有误差的，不稳定的，而总体则是必然的，无误差的，稳定的。中医医案尽管医家众多，流派不一，体裁各异，且年代相殊，甚至难免有鱼目混珠，瑕瑜参半者，但总体上都是在中医理论指导下的临床实践记录，其理法方药具有相对的恒定性。因此，根据一定理论分布的数学模式，借助于概率，可以对推理的不确定性进行较为精确的测定，淘汰那些个别的虚假成分，从而使所得到的结论在一定置信程度内保证它的正确性。
4.信息系统的方法
随着现代科学的迅猛发展，祖国传统医学面临着世界第四次技术革命的挑战。既要保持和发扬中医特色，又要实现中医现代化，在这种形势下，吸收新理论、新技术、新方法，对中医理论与经验进行科学的、系统的、全面的研究，是摆在我们面前的一项紧迫任务。
近年来，运用“三论”的理论和方法，模拟中医的临床实践经验，进行程序设计，输入电子计算机，研制成专家诊疗系统，已取得可喜成果。如模拟我国著名老中医关幼波对肝病辨证施治的程序，按照他的思维方法，根据患者的证候变化，在200多种症状、化验指标以及170种药物的基础上，让计算机从19个实用处方中选出针对病情的处方，编制病历卡，计算药价，开具假条等等。从数据输入到诊断结束，总共需14秒钟。
专家系统的研制成功，给了我们一个重大启示：通过对历代医案(特别是著名医家的医案)的统计分析，找出名医的诊治规律，然后进行程序设计，分类编排，同样可以研制成“古今医家诊疗咨询系统”。
“古今医案的整理与应用研究”课题，是一项用电子计算机等现代手段研究古今文献及其临床应用的科研项目。目前已基本建成的“古今医案文献数据库”，包括伤寒、温病、内科、儿科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、骨伤科等9个分库，收载古今医案16356首，涉及古今1206位医家，89个病类，740个病证，总计约600余万字，可谓集古今医案之大成。
历代医案是一个汇集中医临床经验的巨大的信息库，而且，随着中医临床医学的不断发展，信息量正在迅速增长。如何迅速、广泛、准确而有效地储存、处理、利用这些宝贵信息，传统的方法如总结归纳、借鉴验证、分类比较及文字出版等，已显得非常有限，必须借助于电子计算机这一高效率的信息处理系统。可以相信，信息系统的方法将为中医医案研究开辟出广阔的前景。
