第三章 疑难病痰瘀辨证的原则 (2)
在辨证结果确定之后，选方用药非常关键，一般而论，正确的诊断、合理的用药，应该可以取得满意的疗效。可是临床上遇到的一些疑难病，诊断正确、用药合理，但疗效常不能使人满意，反复论治，不得其效，经常从名家秘方中发现症结，多能获得意想不到的效果。
二、痰瘀辨证的原则
痰瘀辨证的原则和内科临床的辨证原则是一致的，所以辨证的过程就是综合分析、处理疾病、诊断和治疗疾病的过程，在这一过程中，一个临床医生如果要想熟练的解决处理好疑难病的诊断治疗，就要有扎实的理论基础，过硬的诊疗技术，必须掌握辨证的一般原则，才能够达到辨证确切，处理得当的目的。
1.分清矛盾主次，注意主证转化
在疾病的辨证过程中，首先要区别主要矛盾和次要矛盾，辨明它的主证，抓住主证是辨证的技术关键，单从症状出现的多少和明显与否来决定，显然是不科学的，应该从病因病机来分析比较，看哪个证是反映病理本质，对病情发展起关键作用，那么它就是主证。例如，眩晕的患者，病情比较复杂，患者出现脘腹胀满、周身酸困、倦怠乏力、眩晕头重、活动后减轻等脾虚湿困、痰瘀上蒙的症状，甚至还有其他症状，抓住能够反映病因病机的脾虚湿困、痰瘀上蒙的症状，随症加减，常可使各种症状好转，收到良好的效果。在临床上还必须注意，一个主证不是始终不变的，辨明主证、抓住主证，也就是抓住了主要矛盾，就有助于制定主要矛盾和次要矛盾的治疗原则。若主证一旦转化，就应及时的采取相应的治疗措施。
2.澄清寒热真假，抓住病证本质
在诊断过程中，一些典型的证候较易识别，但是不典型的时候，是常见的、多数的，有时一些症状还互相矛盾，甚至出现假象，最常见的就是“真寒假热”“真热假寒”的寒热错杂现象，和“大实有羸状”“至虚有盛候”的复杂征象。因此，不容易看清疾病的本质，在这种情况下，必须克服片面性和表面性，不为假象所惑，要在极其复杂的症候群中，透过现象看到疾病的本质，哪些是真的，哪些是假的，哪些是反映疾病本质的东西，哪些是表面的、现象的，有时候反映的假象占大部分，能反映疾病本质的只是一、二个症状，但这确实是主要的依据。一般地讲，舌质和脉象是辨别寒热真假极其有参考价值的指征。虚寒的脉象是迟而无力，舌质是淡白而滑嫩；实热的脉象是数而有力，舌质多红而干。问诊也是必要的、不可忽视的，四诊合参，哪些是关键性指标，必须明确。如寒证口不渴而喜热饮，畏寒蜷卧，虽身热而不欲去衣，舌淡白滑润，脉象重按无力，虽有假热症状，只要抓住脉和证，就可以判断寒证的本质所在。
3.辨明病证标本，掌握先后逆从
病证的标本，是反映疾病的主次，抓住标本进行辨证，以确立治法的先后，这是辨证的中心思想。所谓标，就是疾病表现于临床的标志和现象；所谓本，就是疾病发生的根本。疾病的标本不是固定不变，它往往随具体的疾病和具体的患者各不相同。依病因而论，引起疾病发生的病因为本，所表现于外的临床征象是标；依症状本身而言，原发症状是本，继发症状是标；依病变的部位而论，原发部位为本，继发部位为标；依病之新旧而论，旧病是本，新病是标。病证虽多，但总不离标本，一切复杂的证候，都可以分析出它的标本，透过现象分析疾病的本质，从而得出确切的辨证和进行合理的治疗。当辨证的标本审清之后，在治疗处理上的原则：先治本后治标，但要视其具体的病情的轻重缓急来确定。一般地讲，在本病急、重的情况下，固然是先治其本；不过在标病急、重的情况下，当然先治其标，或标本同治。但是由于标本是可逆的，是互相影响的，所以治标也可以达到治本，治本也可以治标。如临床治疗上的扶正以祛邪，治本即所以治标；祛邪而扶正，治标即所以治本。
4.辨别邪正盛衰，合理给予补泻
辨邪正的虚实，是对病邪和正气消长与病情发展演变关系的客观估价和分析，也是临床辨证的一般原则。“虚”是精气亏损而不足，“实”是邪气盛实而有余。“实”是指致病的因素、病理产物痰瘀、水、湿的滞留所导致旺盛的病理反应情况；“虚”是指人体的防御能力、代偿能力和组织的修复能力的不足的病理情况。这两者之间是相互影响的，不可截然分开。邪气盛则正气受到郁遏或损害，导致邪气更实，因而正气愈虚，而邪气愈盛的情况是比较多见的，识别虚实应辨清表里、阴阳、气血、脏腑的虚实。一般外感的病多为有余之证，内伤的病有不足亦有有余之证，此外虚中夹实、实中夹虚，也是临床常见的。
从邪正虚实的关系上看，正气充沛，津血通畅，有赖于全身脏腑、经络功能的正常运转，肺气的宣降，心血的循行，肝气的调达，脾胃的运化，肾气的气化，经络的流通，津血体液内环境的平衡等。如果外邪侵袭，破坏了这种运转机制就会发生疾病。不解除这种破坏，便不能恢复脏腑经络的正常功能，张从正曾说：“邪未去，而不可言补，补之则适足以资寇”。因此对于正常的运转功能受到破坏而表现的虚证，要特别注意有无实邪为患，如虚中夹实，单纯用补法，疗效往往不够理想，对于这类患者主张“以通为补，攻补兼施”，达到邪去正安的效果。
三、辨证论治的程序
对于疑难病辨证论治的程序和步骤，要求更为严密，检查更应细致，对病史的调查收集、辨性定位、审因论治、遣方用药，要求详细、认真、周密、合理。
1.四诊资料的收集
一般的辨证程序，首先是四诊资料的收集，通过望、闻、问、切四诊对患者进行周密的观察和全面的了解。既要了解患者的病史和临床表现，又要了解患者的外环境，对疾病发生、发展的可能影响。将检查所得的资料进行综合的归纳分析，运用从外测内、见证推病、以常衡变的方法，来判断患者的病情，这是辨证论治的重要一步。
2.辨性定位
辨性就是辨别病证的性质，由于疾病的发生，根本在于邪正的斗争引起的阴阳失调，所以病性无非是阴阳的偏盛偏衰。阳盛则热，阴盛则寒，故病性具体表现在寒热的属性上。而虚实是邪正盛衰的反映，也是构成病变性质的主要方面，虚、实、寒、热是病变中最基本的性质，各种疾病都离不开这四个方面。定位，确定病变的部位，这是辨证论治中很重要的问题，因为病位不同，病证的性质随之不同，治疗措施也就不同。定位包括：表里定位、脏腑经络定位、气血定位，温病要辨清卫气营血与三焦，这些方法或简或繁，各有适用的范围，有时需结合应用，其中脏腑定位，不单广泛的应用于杂病和外感病，还要辨明痰瘀病停留的部位是何脏何腑何经何络。
3.审因论治
就是根据四诊的结果，辨别为何种性质的矛盾，确立引起疾病发生的原因，进行综合分析，求得疾病的症结所在，为临床治疗提供确切的依据。根据患者的临床表现，对病因病机和病情进行全面的分析和了解，也就是从临床上一系列具体征象中，分析确定，其病因是什么，病在何经何脏，其病机和发展演变如何。一定要使病情分析所得的辨证和诊断，能切合病情实际。临床上一定要根据临床表现，辨明其具体的病因，掌握病因，针对病性，从根本上治疗疾病。治疗疾病的原则是“治病求本”，无论是针对病因治疗或针对病机治疗都必须遵循“治病求本”的原则。
4.遣方用药
也叫选方用药，就是针对证候而选用适当的方剂，方剂是针对证候而设，具有固定的组成配伍，有其一定的适应范围。因此要选择好恰当的方剂，必须熟悉方剂的组成、方义和药物配伍的关系及其适用范围。方剂是医学家临床经验的总结，要灵活的接受，不能呆板的继承，在具体应用时，要根据病情、证候以及主证和兼证的不同，灵活的进行增减，以适应疾病复杂多变的治疗需要，例如，冠心病由于痰瘀引起的原因不同，治疗时应该针对引发的原因进行化痰祛瘀，应用化痰祛瘀法时，心气不足的要配合补益心气，心阳不振的要配合温通心阳，气滞的要配合理气宽胸。又如，水蛭是化痰祛瘀的要药，顽痰恶瘀非此不能消。用水蛭治疗冠心病时，稳定期用量宜小，用量过大时可致冠脉内的栓子脱落，引发病情恶变，但对于急性发作期的患者，用量可适当加大，以便于逐化痰瘀，改善病情的紧急状态。当然，对于危急的心脑血管病要结合现代的医疗检查救治手段，使病情转危为安。具体每一个患者时应根据病证的兼夹情况、疾病的次要矛盾，针对具体病情加减药物，以期达到满意的疗效。
