第八章 疑难病痰瘀同治验案 (1)
一、右侧脑出血开颅术后5个月失语双侧肢体瘫痪
韩某，男，43岁，律师，于2008年6月15日就诊。患者因“右侧脑出血开颅术后并发左侧梗死失语双侧肢体瘫痪5个月”为代诉以“①高血压；②糖尿病；③脑出血开颅术后遗症”收住。患者于5个月前夜间酒后突然出现剧烈头痛，继而昏迷呕吐，某市医院曾经两次行右侧开颅清除止血手术，因病情危重深度昏迷而重症监护5个月。目前患者意识清楚，两眼无神，表情痛苦，失语，四肢瘫痪，形体消瘦，每日控制血压、血糖的药品及饮食营养均靠鼻饲管推注，大小便失禁。
就诊时：右侧头颅颞侧开颅术后表皮愈合，遗留约8cm×10cm大小之凹陷区，表皮随呼吸动作而起伏，表情呆滞，精神较差，反应迟钝，双侧瞳孔等大对圆，对光反射（＋），可配合做睁眼、张口及吞咽动作，口角向左歪斜，颈软头部不能抬举，心肺无异常，左侧上下肢肌肉萎缩变细，肘膝关节僵硬，不能伸直，肌力0级，右侧上下肢2级，双侧肢体被动活动时可出现不自主颤抖，床上活动全靠护理，扶起坐位时患者即气短无力不能接续，舌淡苔薄白，脉细弱。中医诊断：①高血压；②糖尿病；③脑出血开颅术后遗症。肝肾精血不足，脑络窍机损伤，痰瘀阻塞脑窍，脑髓空虚，虚风内动，机窍失灵。治疗计划：在不失西药控制血压、血糖的前提下，采用中医的内外兼治，内治以益肾养肝，补气健脾，化痰祛瘀，开窍通络为法；外治以消融痰瘀，醒神开窍，散结通络。配合针刺以加快肢体功能的恢复。
内治法：益肾养肝，补气健脾，化痰祛瘀，开窍通络。药用：党参12g，白术9g，茯苓9g，陈皮9g，半夏6g，木香3g，砂仁9g，枳壳9g，全虫（为末）9g，蜈蚣（为末）3g，当归9g，黄芪30g，杜仲12g，淫羊藿12g，地龙9g，补骨脂9g，鹿角胶（炖化）9g，紫河车粉（冲服）3g。水煎，一日早、晚分2次鼻饲推注，每日1剂。
外治法：用藤黄1g，麝香1.5g，牛黄1.5g，硇砂1g，血竭花1g，轻粉1g，冰片1g，珍珠粉1g。共为细末，尔后将药面均匀地撒在右侧头颅骨缺陷的头皮凹陷处，再将已备好的15cm×15cm大小之乾坤膏敷贴其上。针刺选用昆仑（双）、阳陵泉（双）、风市（双）、手三里（双）、臂臑（双）等穴，采用强刺激，手法以补为主，每日30min。
6月20日：精神明显好转，自行吞咽普食，右下肢自行伸屈，搀扶下可以站立。
6月27日：治疗12天后患者家属惊喜相告，患者能说话表达痛苦：患者语声清晰能辨，回答简单问题，在搀扶下能在室内走动，小便失禁。上方加益智仁9g，覆盆子12g，桑螵蛸12g，煎服。
7月8日：精神状态大有好转，说话声音比较清亮，饮食睡眠正常，计算、近期记忆力较差，回答问题切题，在搀扶下能在院内活动，小便能控制排泄，大便时有失禁，根据患者的家庭经济状况，带药1个月，嘱其加强锻炼，注意营养，定期复查。
随访：2个月后电话追访，患者可以自行在室内活动。
按：本案例系“右侧脑出血开颅术后5个月伴后遗症失语双侧肢体瘫痪”的重症患者，作为“高血压”“糖尿病”“右侧脑出血合并左侧脑室梗死”反复开颅手术后“植物”状的患者，中医辨治尚属首例，根据患者的临床表现：颈软，头部不能抬举，饮食靠鼻饲管推注，双侧肢体被动式活动时可出现不自主颤抖，失语，四肢瘫痪，床上活动全靠护理。右侧头颅颞侧开颅术后表皮随呼吸动作而起伏，左侧上下肢肌肉萎缩变细，肘膝关节僵硬，属于肝肾精血不足，痰瘀阻塞脑窍，脑髓空虚，虚风内动，机窍失灵的证型。
在拟定治疗计划时，采用内外兼治，从扶正气中寻找治疗疾病的突破点，从内病外治中，探索中医外科药消肿散结开窍醒神的作用。故立内治以益肾养肝，补气健脾，化痰祛瘀，开窍通络为法，外治以解毒消肿，散结通络为用，配合中医针刺疗法。内治依据《素问·痿论》“治痿独取阳明”“胃气壮五脏六腑皆壮”的原则，选用参、术、苓、陈、夏、香、砂（香砂六君子汤）、归、黄芪补气养血，健脾开胃，化痰降浊，以资助后天气血生化之源，赖以精血恢复、脏腑筋脉得以濡养，正胜邪退偏瘫萎废之症得以振起；辅以补骨脂、鹿角胶、紫河车、杜仲、淫羊藿养精血、健筋骨以补先天，期以肝肾精血得充，筋骨濡养有源；更入白芥子、全虫、蜈蚣、地龙等剔络道、通筋脉之化痰祛瘀的佳品，使脾胃日壮，气血日盛，筋脉得养，正气渐复。
外治理念是在右侧颅骨因脑出血手术后而缺陷的情况下产生的，选用攻毒除恶、散结败浊之上品藤黄、血竭花、轻粉；芳香开窍、醒神清脑、通络化瘀、渗透力强之麝香、珍珠粉、牛黄、冰片的名品合以外用，恶瘀除、痰浊消、渗透性强使神志清醒。配以针刺要穴，冀以达到神清窍开、肢体功能恢复的目的。短期内神智清醒，食纳正常，开口说话，下床活动。有效原因分析：选用中医外科药敷贴达到了攻毒消恶，散结败浊，醒神清脑，通络化浊的目的，对于今后脑出血、脑梗死、脑外伤、脑部占位性病变手术后遗症的治疗，无疑提供了一条理想的、行之有效的途径，应值得借鉴应用。
二、缩窄性心包炎
刘某，女，56岁，农民，1996年4月6日入院。
主诉：胸闷活动性呼吸困难伴下肢水肿1年余，加重3个月。
患者于1年前不明原因出现咳嗽，气促，胸闷乏力，活动时感到呼吸困难，休息后缓解，病后虽经当地医生按心包炎治疗数月，病情逐渐加重。曾经某市医院按“缩窄性心包炎”治疗6个月，病情逐渐加重，静息下仍感呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽乏力，腹部撑胀，纳差，畏寒怕冷，下肢水肿，用抗生素、激素、强心利尿药，病情仍未改善，且日渐加重。20天来，患者出现呼吸困难，下肢水肿，不能平卧，张口抬肩，鉴于病情危重医院建议退院，家属处于无奈求中医诊治寄希望于万一。
检查：面色滞暗，口唇发绀，张口气喘，端坐呼吸，不能平卧，颈部静脉怒张，心音低弱，心率110/min，心律欠整，各瓣膜无杂音，两肺闻及哮鸣音，肝肋下可及2cm，有压痛，肝颈静脉回流试验阳性，下肢凹陷性水肿。舌质紫黯，苔白润滑，脉沉弱无力，时有结代。X线片示：心影狭长，左右心缘变直，主动脉弓缩小。诊断：缩窄性心包炎——心阳不振，痰瘀壅塞，心脏搏动受阻。配合西医10%葡萄糖500ml，维生素C 2.0g，维生素B6 0.2g，肌苷0.2g，ATP40mg，辅酶A 200U，10%******10ml，二磷酸果糖50g做静脉滴注，营养心肌。中医治法：益气温阳，化气行水，化痰逐瘀。
处方：红参9g，五味子6g，茯苓30g，白术9g，赤、白芍各10g，全瓜蒌12g，辽细辛3g，五加皮9g，桂枝9g，附片9g，白芥子9g，炙麻黄6g，炒紫苏子3g，葶苈子（包煎）8g，黄芪30g，桃仁9g，陈皮9g。水煎，一日少量多次频服。
药进3剂渐感心中宽敞，呼吸困难有所缓解，尿量增多，腹胀下肢水肿亦有减轻，上方加半夏9g，继续服用。并配合服用鲤鱼炖冬瓜汤，每日口服2次，以补充体内白蛋白。
住院治疗3周后，患者奇迹般发生变化，呼吸困难基本纠正，精神好转，能下床活动，饮食增加，日进三餐，下肢水肿基本消失，将上方去炙麻黄、炒苏子、麦冬、葶苈子，加远志9g，砂仁9g，炒枣仁9g，建曲9g，以增加益气健脾之功。
共住院治疗3个月上症消失，精神好转，下床活动，食纳可，二便正常。带“益气通脉丸”药3个月出院。
随访：2006年3月23日到家中走访，10年来，身体状况良好，生活自理，未见不适。
按：该例缩窄性心包炎患者，根据呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽，乏力，腹部撑胀，纳差，畏寒怕冷，下肢水肿，头眩心悸，胸闷乏力，舌淡苔白，脉沉细结代等症状。属中医“喘证”“心悸”“水肿”的范围，有似张仲景《伤寒论·少阴病》寒化证，实属心阳不振心脏鼓动乏力，肾水失煦——阳虚水停，痰瘀阴浊之邪泛滥危候。证属本虚标实之证，本虚乃心气亏虚，心阳不振，标实为痰瘀阴浊内停泛滥，阻肺则肺失宣降，呼吸困难，阻肝则疏泄失常而纳差腹胀，心气不足痰瘀浊邪泛滥于下则下肢水肿。拟益气温阳，化气行水，化痰逐瘀之法，选用参、芪、味、苓、术、桂、附益气强心，温阳通脉；麻黄、瓜蒌、细辛宣肺平喘化痰以协心血肺气的交换而助前药推血载气之功的发挥；更以白芥子、炒苏子、葶苈子善逐体内顽痰胶结之浊，赤芍、桃仁以消脉内管外停聚之瘀；且方中又含小青龙温化寒饮之意。全方益气通阳，化气行水，化痰祛瘀，寓平喘于益气养心之中，利尿于温阳化气之内，痰瘀阴浊之邪亦随心阳温煦、血脉流畅而消散，致使波澜之势遂平，重症渐安。
三、急性化脓性腹膜炎脐部穿孔
尤某，女，63岁，农民，于1987年3月18日入院治疗。代诉：患者于20天前午饭后突然出现上腹部持续性剧烈疼痛，逐渐遍及全腹部。病后曾在当地医院按“急性腹膜炎”治疗2天，由于病情加重转市某院，经B超、CT检查：提示肝脏有一液性暗区，按“肝脓疡穿孔”“急性化脓性腹膜炎”治疗10余天，患者出现每日约300ml的脓性分泌物，从脐部流出，鉴于病情重危非手术适应证，医院无奈劝其退院准备后事，家属求救于一线而转本院治疗。发病以来，面色无华，夜不能寐，发热午后加重，腹痛拒按，食欲不振，腹胀，气短难续，少气乏力，语言低微不能接续，小便黄，大便干结10余日未排。
体检：体温38℃，脉搏96/min，呼吸26/min，血压16/8kPa，精神差，意识清，表情痛苦，强迫体位，两目无神，巩膜无黄染，口唇无发绀，舌淡红，苔薄白，胸廓对称，两肺呼吸音清晰，心率96/min，律齐无杂音，腹部膨隆，肝上界第六肋间叩及，下界肋下可及5cm，质软，叩击痛（+），脾脏未扪及，腹部可叩击移动性浊音，挤压腹部时可见黏稠浑浊之脓性分泌物从脐部流出，肠蠕动减弱。脉象细数。辅助检查：血WBC19.3×109/L、N92%、L8%，ESR40/h。CT：提示肝脏有6cm×7cm×3cm液平区可见。腹部穿刺：抽出浑浊黏稠的脓性液体。诊断：①肝脓肿穿孔；②急性化脓性腹膜炎脐部穿孔——脓毒内隐，溃后气血衰败，正虚邪恋。
治法：
1．中西医结合治疗，予有效的抗生素控制感染及对症支持疗法。
2．外治法。排毒引流，以防邪毒内陷。根据家传“治疗布袋疮的押药方”意，采取脐部“外用押药”吸附脓毒的方法，药用：弥陀僧30g，百草霜30g，枯矾30g，雄黄6g，朱砂3g，麝香0.1g，乳香9g，没药9g，轻粉6g。制法：将上药共为细末，用香油将药调和均匀备用。将局部清洗干净并消毒，用25cm×25cm大小之牛皮纸7张，剪成七孔，每个孔如绿豆大小，中间一个孔，周围六个孔分布于脐部周围。用第一张纸时，牛皮纸的中孔对准脐眼，四边用胶布粘压严格密封切勿漏气。然后将调和好的药分成七份，每一份均匀地敷在纸上。第二张纸如上法敷在脐部，敷药方法同上，如此方法将药七层敷上，再用无孔牛皮纸盖严，四周密封粘贴，纱布包严以不漏气为度。嘱其使用本品期间，不要乱动，以防泄气影响效果。
3.内治法。益气补血，托里败毒。处方：红参15g，白术10g，茯苓10g，金银花30g，甘草6g，桔梗6g，白芷10g，川芎9g，黄芪30g，归身9g，白芍12g，败酱草30g，鱼腥草30g，赤芍12g，蒲公英15g。水煎，每日少量多次频服。
