第七章 疑难病的痰瘀辨治 (4)
2.治疗心律不齐方 阿胶12g，黄连3g，茯神9g，炒枣仁12g，远志9g，甘草6g。水煎服。
3.治疗房性、室性早搏方 党参9g，白术9g，五味子9g，麦冬9g，龙眼肉9g，柏子仁9g，炒远志9g，炙甘草6g。水煎服。
4.治疗心房纤颤方 炙甘草9g，阿胶6g，党参9g，生地黄12g，桂枝3g，麦冬9g，火麻仁9g，仙鹤草9g，生姜3片，大枣3枚。水煎服。
（四）病案举例
张某，男，47岁，农民，于1998年3月23日就诊。患者于7年前一次重劳动时，开始感觉心慌、气急、头昏，伴有咳嗽、咳白色黏痰混有少量血丝，无浮肿发热，在家休息1周后逐渐好转。数月以后，因受凉感冒，再次感到心慌、气急、咳嗽、不能平卧，经门诊治疗（详情不明），诊断为“风湿性心脏病”，2周后逐渐缓解。3年来如此反复发作6～7次，均与受凉劳累等有关，症状轻重不一，发作轻时经休息可自行缓解。3年前上山打柴，不到1小时感觉胸闷、头昏、气急、休息后稍缓解，当晚呼吸困难明显，不能平卧，病情日趋加重，食欲减退，腹胀、恶心、尿少、下肢水肿。曾经住院治疗，用“毛花苷”静脉滴注，口服“地高辛”0.125mg，每日1次，口服。好转后出院，一直坚持服用“地高辛”，病情基本控制，可从事一般的农活。
近2个月来上症有发作之势，活动较剧烈时即感到呼吸困难，胸闷、气急、休息后稍缓解，继服强心利尿药，病情改善不明显，而求中医治疗。14岁时关节游走疼痛，两膝关节肿胀，不能参加劳动，服阿司匹林或保泰松后好转，以后常有发作，近3年来未发。平素畏寒怕冷，易于感冒。体检：体温36.8℃，脉搏约100/min，呼吸25/min，血压16/9.5kPa（1kPa=7.5mmHg），急性病容，端坐呼吸，烦躁不安，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流阳性，两肺底可听到多数小水泡音。心尖搏动弥散，搏动范围超过左锁骨中线外2cm，叩诊心界明显向左扩大。心率140/min左右，心律不规则，心音强弱不等，二尖瓣区可闻及Ⅲ级吹风样收缩期杂音，并向左腋下传导。肺动脉瓣区第二心音稍增强。腹部膨隆，肝脏上界第5肋间、下界右肋缘下2cm、剑突下5cm，质地软有压痛，脾未触及。有腹水体征，阴囊水肿，下肢明显凹陷性水肿。X线示心脏向两侧扩大。舌淡紫，苔白，脉象结代，诊断：风心病房颤合并心衰——心阳不振，痰瘀内阻。
治法：继续应用强心利尿药，中药以益气温阳，化痰祛瘀为法。
处方：长白参9g，白术9g，茯苓12g，五味子6g，附片5g，白芍12g，丹参12g，炙麻黄6g，辽细辛3g，三七粉（冲服）3g，水蛭3g，黄芪30g，大腹皮9g，半夏9g，远志9g，当归9g，桃仁9g，郁金9g，生姜3片，大枣5枚，水煎，1日3次，分服。
二诊（3月28日）：上药进1剂，患者呼吸困难顿感缓解，继进5剂，心悸心慌好转，能够平卧休息，饮食增多，尿量增加，水肿逐渐消退，嘱其将保钾利尿剂螺内酯改为间日口服20mg，仍守上方口服。
三诊（4月8日）：患者情况明显改善，呼吸困难基本纠正，心悸时作，能自行下床活动，下肢水肿消失，口唇发绀明显减轻，仍有畏寒怕冷，舌淡红有瘀斑，脉结代。继以益气养心，温阳化气，化痰祛瘀。将上方去麻黄、辽细辛，加补骨脂9g，淫羊藿9g，胡芦巴9g温补肾阳。
四诊（4月25日）：患者基本上生活自理，能干一些较轻的体力活动，自我感觉良好，令其停服利尿药，根据家庭经济条件改用口服自制“益气通脉丸”，每日早晚各服1丸。
随访：2005年3月9日电话走访，患者自述：7年来单纯服用“地高辛”时，易于出现胸闷气急，每年坚持冬夏口服“益气通脉丸”4个月，能够维持疗效，目前情况良好，生活自理。
按：心功能不全是各种心脏病发展到一定的严重程度，心肌收缩力减弱，心排出血量减少，因而不能满足机体组织细胞代谢的需要，同时静脉血回流受阻而出现静脉系统瘀血，从而出现一系列的症状和体征。根据其临床表现，符合中医心气（阳）不足，水寒不化，痰瘀停聚的观点，在治疗上采取益气温阳，化气行水，化痰祛瘀的方法。方中参、附（参附汤）益气回阳救逆，以复心脏衰竭之阳；术、苓、芍、姜、大枣（真武汤）温阳化气行水，以逐下焦之寒；黄芪、当归补气养血，佐参附推血载气以增振心强力之效；配炙麻黄宣肺平喘，助肺宣肃有通上达下之功；更以三七粉、半夏、桃仁、郁金、水蛭、丹参化痰祛瘀，而逐停聚之浊，俾污浊去而纳新，心气震而生息宁，危重之势渐平。说明本方能增强充血性心力衰竭患者长期使用强心利尿药的作用，在消除长期使用强心利尿药引起的电解质紊乱和副作用的同时，能提高药物的疗效和增强人体的抗病能力。
五、高血压病
高血压是指病因尚未明确，以动脉血压升高为主要临床表现的一种独立疾病，能引起动脉、脑、心、肾脏等器官的损害。根据我国采用WHO/ISH公布（1999年）标准：凡收缩压等于或高于19kPa，舒张压等于或高于12kPa，具有二者之一项的即可诊断为高血压。高血压一般是指体循环动脉血压增高，是一种常见的临床综合征。可分为原发性和继发性两大类，本篇所述的为原发性高血压，至于继发性高血压不在讨论之例。发病机制较为复杂，学说繁多，迄今尚无定论。本病约占所有高血压患者的90%，是一种严重危害人民健康的常见病和多发病。
根据高血压病的临床表现可散见在中医“头痛”“眩晕”病的范畴。高血压病是在年老体衰、肝肾亏虚的基础上，复因情志、饮食所伤、劳欲过度而发病，痰瘀是高血压病发生、加重恶化的病理产物。也有患者血压严重升高未见其他不适症状的，亦应引起重视。
（一）病因病机
1.情志所伤 长期的忧愁恼怒，抑郁不遂，肝气郁结：一则气郁化火，日久伤阴而致肝阳上亢；二则肝郁日久，中土不得疏达，脾失健运，水谷不化精微而反酿生脂浊痰瘀。
2.饮食所伤 饮食不节，过食肥甘厚腻，烟酒所伤，中焦脾胃受损，脂浊痰瘀内阻，清阳不升，脂浊上蒙。
3.劳欲过度
年老体衰，久病及肾，过度劳欲，可损及肝肾。肝肾亏虚又有阴虚阳虚之偏：阴虚而阳不得守位，反致虚阳上亢而致阴虚阳亢；偏于阳虚者而为阳虚阴盛。阳主温煦、气化、推动，阳虚则寒凝，津血失布，脂浊停聚而害化痰瘀。
痰瘀是情志、饮食所伤、劳欲过度等因素，导致高血压病形成的病理变化的致病毒邪。高血压形成之后，既可加速痰瘀病邪形成，又可加重高血压恶化，促使脑卒中、心肌梗死等严重并发症发生。前已述之，虽然情志、饮食所伤、劳欲过度引起高血压的原因不同，最终造成的病理损害却是一样的，殊途同归。肝郁、脾虚、肝肾亏虚最终可引起气滞不畅、清气不升，水谷不化精微；精血不能互化，害化脂浊痰瘀。痰瘀壅塞脉络，胶结黏附于脉络内壁，使其管腔狭窄而变性，津血循行负荷阻力增加，不能顺利地通过狭窄的脉络，致使心脏负荷加重恶化。
（二）辨证论治
高血压病的病位在血脉，与肝、脾、肾关系尤为密切，尤以肝、肾为主。病性有虚实之分，但多为虚中夹实。实为肝胃郁热，肝阳亢盛。虚证为肝肾阴虚，心血不足。不论虚实及阴阳亏损，均可出现痰瘀致病实邪结聚，阻滞脉络的症状。病势缓慢者多见，多呈渐进性加重；并发冠心病心肌梗死、脑中风等常见病。此外，高血压病有不少患者无症状，常常发生了心脑血管病时才明白，但为时已晚。所以，要求人们平常要坚持体格检查，如果发现平时有睡眠不实，情绪不稳，面色红赤时，一定要到医院检查，以便于早发现、早防治。
高血压病的痰瘀论治，不管是清肝解郁，平肝潜阳，抑或是补养心血，滋补肾阴，均应该把化痰逐瘀放在首位。在泄实补虚的同时，一定要把控制血压为首务，同时把化痰逐瘀体现在治疗高血压病的始末，这是控制高血压病发生，防止冠心病和脑中风的关键。
1.肝旺脾虚之痰瘀型
本病多发于平素喜食肥腻之品，贪食易饥，形体肥胖的人。临床表现及特点：头痛且胀，血压升高，形体肥胖，脘腹胀满，乏力懒动，性情急躁，易于激动，舌红体胖大，苔黄腻，脉象沉弦或滑而有力。
治法：清肝泄胃，化痰逐瘀。
药用：天麻9g，白术12g，半夏9g，大黄15g，连翘12g，玄参9g，萆薢9g，玉米12g，茯苓12g，半夏9g，防风9g，泽泻15g，猪苓12g，猪毛菜30g，芹菜根15g，水蛭3g，石决明20g，丹参15g，绞股蓝30g，芒硝（后下）15g。
2.肝阳上亢之痰瘀型
本病多发于中年人，素体抑郁恼怒，肝气不舒，日久化火伤阴导致肝阳上亢，痰瘀日渐内生，损伤脉络。临床表现及特点：头脑胀痛，喜以凉巾冰头，血压升高，面红目赤，急躁易怒，且因情绪不稳，烦躁恼怒而加重，时有头晕目眩，睡眠表浅，易于惊醒难以入睡，腰膝酸软，舌红苔白，脉沉弦有力。
治法：平肝潜阳，消痰化瘀。
药用：天麻9g，代赭石30g，制龟甲12g，栀子9g，菊花15g，生龙牡各30g，怀牛膝15g，生杜仲12g，水蛭3g，杭白芍15g，地龙9g，郁金9g，金樱子9g，银杏叶15g，夏枯草15g，绞股蓝30g，赤芍12g，龙胆草12g。
3.血虚肝旺之痰瘀型
本病多见于妇女年届更年期，月经紊乱，或多或少，阴血耗伤，肝阳偏亢，痰瘀渐伤脉络。临床表现及特点：年届更年期，头痛眩晕，头昏脑鸣，血压时高时低，精神抑郁，情绪不稳，心烦急躁，夜寐不安，时有烘然汗出，心悸不宁，面色萎黄无华，舌淡苔白，脉弦细。
治法：补气养血，平抑肝阳，化痰祛瘀。
药用：太子参12g，白术9g，茯苓9g，黄柏9g，黄芪15g，知母9g，枣仁9g，远志9g，珍珠母12g，生龙、牡各15g，仙茅9g，淫羊藿15g，当归9g，枸杞子9g，石决明15g，木香5g。
4.肝肾阴虚之痰瘀型
本病多发于中老年高血压患者，年老体虚，精血不足，肝肾亏虚，病生痰瘀，脉络损伤，多并发脑络病变，窍机失灵。临床表现及特点：头痛时轻时重，眩晕时作，昏蒙不清，血压靠药物控制，反应迟钝，动作迟缓，神疲乏力，腰膝酸软，心烦不寐，时清时昧，小便滴淋不畅，两目干涩，视物不清，舌暗红，有瘀点瘀斑，脉弦细涩。
治法：滋补肝肾，平抑肝阳，化痰逐瘀。
药用：制龟甲9g，熟地黄15g，当归9g，川芎9g，赤芍12g，枸杞子9g，菊花12g，何首乌12g，茯苓12g，山茱萸12g，丹参15g，杜仲12g，水蛭3g，半夏9g，陈皮9g，沙苑子9g，菟丝子9g，地龙9g。
（三）降压验方4首
1.臭梧桐叶30g，带根芹菜30g。用法：水煎当茶喝。
2.桑枝150g，桑叶30g，茺蔚子12g。用法：水熬，每晚洗脚1次。
3.玉米须30g，猪毛菜（茨蓬）30g。用法：水煎服。
4.白蒺藜9g，夏枯草12g。用法：水煎服。
（四）病案举例
赵某，男，62岁，1999年6月2日就诊。患者20年前因爱子车祸夭折，遂致情志不畅，次年出现头晕目眩，恶心欲呕，夜寐不安。某医院就诊，血压30/18kPa，给予复方降压片、肌注利舍平等，症状有所好转。嗣后在遇劳、情志不畅等因素时易作。平时患者因恼怒吵架，而出现头晕目眩，面色红，恶心欲呕，口干欲饮，大便干结，舌红苔薄腻，脉弦有力。血压28/16kPa，心率92/min。此乃肝肾阴虚，风阳挟痰浊上扰，治拟急则治标，缓则治本，平肝潜阳，化痰祛瘀为先。
