第7章 男科杂病 (1)
男子乳房发育症
男子乳房发育症又称男性乳房肥大症，是一种内分泌疾病，是指男子乳房异常发育，单侧或双侧乳房增大，乳晕下出现扁圆形肿块，有时可分泌乳汁，局部胀痛，压痛或触痛。病变的性质为良性乳腺间质和导管增生，很少发生恶变。可分为生理性和病理性两大类。本病在中医属于“乳疬”“奶疬”“男子乳肿”等范畴。中医古籍对此多有论述。明代的《医学入门》认为“盖由怒火房欲过度，以致肝虚血燥，肾虚精怯，不得上行，痰湿凝滞亦能结核”。《疮疡经验全书》认为“其证于一侧或两侧乳晕部有核子，圆形或椭圆性，质地中等或稍硬，疼痛或压痛，乳房变大增厚，状如妇乳”。而余听鸿老中医认为“乳中结核虽云肝病，但本在肾”。这些先哲的探究，多对后世有较大的影响。
【病因病机】
中医认为，男子乳房发育症病位在肝肾，因男子乳头属肝、乳房属肾。病因病机则是房劳过度，肾精不足，或情志不遂，肝气郁结，疏泄失司，或素体阴虚，或年老体衰，正气不足，久病伤及肝肾，阴损及阳，脾肾亏虚，命门火衰。各种病变导致痰湿停聚，郁而化火，炼液为痰，久病必瘀，痰瘀夹杂，上结乳络，经络阻滞而发为此病。因肝失疏泄而致乳房发育多属实证，但若病情经久不愈，伤及肾精，则多为虚证或本虚标实之证。
西医认为，本病可分为生理性和病理性两种。病理性乳房发育好发于中老年男性，其发病原因尚不明确，一般认为是由于体内雄雌激素比例失调，雌激素浓度相对增高或乳腺组织对雌激素敏感度过高而引起乳腺组织的增生发育。常见的病因有：睾丸发育不良或睾丸的各种疾病（如炎症、损伤、肿瘤或切除等）导致雄激素分泌减少；肝脏或各种其他疾病导致体内雌激素灭活不够；因前列腺疾病（如前列腺肥大或肿瘤等）而长期服用雌激素；长期使用毛地黄、利舍平（利血平）、异烟肼等药物。以上一种或几种因素共同作用，使雄激素减少或雌激素相对增多而导致乳房发育。生理性乳房发育常见于新生儿和青春期男子。新生儿可能因母体雌激素的影响而致，青春期男子可能与生长激素、性激素及肾上腺激素对乳腺的刺激有关。生理性乳房发育一般不需治疗可自行恢复。
【临床表现】
病理性乳房发育症：不明原因出现单侧或双侧乳晕部疼痛，乳晕下发生扁圆形肿块，直径2～4cm，甚则如女性乳房，伴有压痛、触痛。亦可出现双侧对称性无明显肿物的乳房异常发育，如青春期少女乳房。乳头偶有乳汁样分泌物，乳晕色素加深，但乳头多呈男性型。若发于青春期，并与先天性睾丸不全有关，则可具有女性化的特征，如声音变尖，面部无须，臀部宽阔等。
生理性乳房发育症：一般是双侧性，乳晕区隆起，局部皮下可触及一盘状块物，界限清楚，质地柔韧，多有触压感，一般一定时间内可自行消退。
【辅助检查】
一般根据临床表现即可确诊，不需做相关检查。
【名医验案】
曹开镛诊治经验
例1 卫某，男，24岁。1992年1月8日初诊。
主诉：右乳房逐渐增大，伴胀感3年。该患者3年多前在单位与人争执中碰撞右乳房，遂自行贴敷伤湿止痛膏，服止痛片等，终不见好，且右乳房部逐渐变鼓膨出。于当地求治某医院，谓有瘀血，服药多剂不见好转。此后，乳房增大亦停止，如小烧饼大小，每于心情不好时感觉胀痛，且右睾丸亦抽痛，平素尚无明显自觉症状。此次出差来津，来我门诊部求治。该患者平素喜食肉、酒，酒后易与他人争吵。查：面色红，言语声高有力；舌红苔黄，脉弦涩；右乳房直径3cm，膨出，如一小包子大小，质地不均匀，有多处小硬结，重触之觉痛。辨证：肝失疏泄，经脉瘀阻。治法：疏肝理气，化瘀散结。
处方：柴胡，郁金，龙胆草，夏枯草，荔枝核，橘核，川芎，赤芍，甘草。本方意在柔肝理气，兼软坚散结。因该患者不能久留天津，遂回单位，书信来往咨询求药。3月18日来信称，心情急躁等情况好转，右乳不再胀痛，但大小仍无明显减小。嘱原方去龙胆草、橘核、郁金，加川楝子、枳壳、当归、牛膝、红花、桃仁。本方意在活血化瘀。4月14日来信称，右乳肿块明显减少，几乎与左侧相等。嘱停汤剂，平素少饮酒，以重养生。
按：本医案男性乳房发育综合征，辨证为肝失疏泄，经脉瘀阻。先前在当地医院也开过活血化瘀的中药，但效果不明显。这是因为本病病根在于肝失疏泄，若不疏肝理气，只是一味活血化瘀，也当是枉然。所以，在临床诊治过程中，“治病求本”是自始至终都应该遵循的法则。
冯界之诊治经验
例2 王某，男，8岁。
乳晕部生一肿块2个月，质略硬，直径1.5cm。西医诊断为男子乳房发育症。现症：咽喉充血，红肿不适，舌质光红无苔，脉浮缓。证属营卫不和，阴虚火旺，气血凝聚。治宜滋阴降火，调和营卫，软坚散积。用调营和卫汤加味治疗：桂枝3g，白芍15g，木通6g，炮穿山甲6g，麦冬10g，甘草10g，大枣10g，莪术6g，牡蛎15g，玄参10g，黄柏10g，桔梗10g，朱砂根10g。7剂后，乳部肿块已无，诸症消失。
按：男子乳房发育症多为营卫不和，经络不通所致。本例舌质光红无苔，属阴虚偏盛，咽喉红肿不利为相火上炎。故于调和营卫汤中加玄参、麦冬养阴清热，黄柏平降相火，桔梗、朱砂根解毒利咽。
曹庄诊治经验
例3 周某，男，59岁。1999年3月8日初诊。
左侧乳晕部半圆形肿块3.0 cm×5.0 cm大小，质较硬，有触痛。患者既往有慢性肝炎病史。舌质偏红，苔薄腻，脉小弦。诊断为乳疬。证属气滞痰凝，肝肾失调。方用海藻玉壶汤加减，处方：海藻、昆布各15g，贝母12g，陈皮、连翘、半夏、青皮、独活、川芎、当归、甘草各10g，淫羊藿12g，夏枯草15g，牡蛎30g。服药7剂，肿块消失。
按：男子乳房发育外因为六邪入侵，内因为七情过激，使痰湿壅阻，气血郁滞。海藻玉壶汤方中当归、川芎、独活活血祛瘀，通气和血；贝母、半夏清化寒痰、湿痰；青皮、陈皮行气消滞，连翘化结散肿；海藻、昆布、海带消痰散结，其所含的丰富碘元素可促进病理产物和炎性渗出物吸收，并使病态组织崩溃溶解，从而达到散结消积的目的。
王袭祚诊治经验
例4 李某，男，26岁。1978年4月26日初诊。
患者平素性格孤僻，因家庭不睦，情绪忧郁，1月前忽觉双乳有膨隆感，之后逐渐明显，局部胀痛，经当地医院诊为“双侧男性乳房发育症”。症见头目晕而胀，胸胁闷胀，胃纳不馨，口干而不欲饮，腰膝酸软，盗汗烦热。查体消瘦，精神疲惫，双侧乳晕部明显膨隆，局部不红肿，乳晕触痛，局限性肿块，质硬稍有弹性，直径为3cm×3cm。原有前列腺炎史。舌暗红、苔薄腻，脉弦细。证属肝气郁结，脾虚痰阻，肝肾阴亏，水不涵木。治宜疏肝理气，健脾化痰为主。
处方：橘叶、皮各9g，荔枝核12g，柴胡9g，当归9g，茯苓12g，川贝母15g，三棱12g，莪术12g，焦谷、麦芽各15g。水煎服。服6剂后，眩晕，胸胁满闷已瘥，胃纳已罄，余症未减，再进滋肾疏肝、理气化痰之法。拟方：瓜蒌24g，橘叶、皮各9g，海藻24g，荔枝核12g，川贝母12g，当归9g，仙茅10g，枸杞子12g，鳖甲15g，山茱萸9g，龟甲12g。水煎服。连服35剂，肿块消失，盗汗烦热已除，随访半年未发作。
按：男子乳房发育症，在临床上并非罕见。现代医学治疗常用激素疗法或针对病因进行治疗。在应用激素疗法过程中，有的药物存在副作用大且效果不够肯定的情况，即使某些有效药物止痛作用较好，但对改善局部肿块作用不够理想，且易复发，往往最后采取手术方法，给患者带来恐惧和不安。中医学对本病的认识和治疗，历代医家有较丰富的经验和论述。《医学入门》云：“盖由怒火房欲过度，以致肝虚血燥，肾虚精却，不得上行，痰饮凝滞，亦能结核。”进一步阐明乳疬肿块的病因病机。王袭祚中医师根据其肾气不充，肝失所养，水不涵木，痰凝气结的主要病机，在治疗上以疏肝理气、补益肝肾为本病治则，再视发育期和中老年期不同阶段，又以化痰软坚和填精益髓分别施治，以自拟方消疬汤为主，辨证加减，变通应用。方中采用橘叶、柴胡、荔枝核专入肝经而理气；当归、赤芍、三棱、莪术行血以通血滞；瓜萎、贝母、海藻、橘皮健脾化痰以散结；仙茅、菟丝子、鳖甲补肝益肾，以扶正固本。该方针对肝肾不足与痰凝气结两大环节而设，临证时，可根据患者属生理性（青春期）或病理性（中老年期）表现，症状有无，及原发病灶的存在，分别佐以理气化痰或补益肝肾之品，增强药力，获得预期效果。
男性更年期综合征
男性更年期综合征是指男子从中年向老年过渡时期，由于机体逐渐衰老，内分泌功能减退，尤以性腺功能变化最为明显而出现的以自主神经功能紊乱，精神、心理障碍和性功能改变为主要症状的一组症候群，一般出现在50～65岁。由于很多患者症状不似女性更年期综合征那么明显，所以常常被忽略。近年来，随着老年医学研究的发展，男性更年期综合征逐渐被人们所认识和重视。
本病在中医属于“虚劳”“眩晕”“心悸”“不寐”“郁证”“天癸竭”等范畴，中医虽无直接的“男性更年期综合征”这一病名，但大量中医古籍对此也有描述。如《素问》认为“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”。《千金翼方》认为“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠堕，计授皆不称心，视听不稳，多退少进，日月不等，万事零落，心无聊赖，健忘慎怒，情性变异，食饮无妙，寐处不安”。《瑞竹堂经验方》认为“私人中年，精耗神衰，常言百事心灰，盖缘心血少而火不能下降，肾气惫而水不能上升，至心中隔绝，荣卫不和。所苦者，上则心多惊怖；中则痞塞，饮食减少；下则虚冷滑泄，甚则阳痿不起，脏气滑泄。”这些有针对性的论述，对后世认识和治疗该病起了重大的影响。
【病因病机】
中医认为，本病的主要病位为肾，另与心、肝、脾亦有密切关系。其病因病机可概括如下：肾为先天之本，主人体的生长发育与生殖，故本病的发生主要责之于肾精亏虚，天癸衰竭，由于肾阴肾阳是各脏阴阳的根本，肾阴肾阳的失调进而可导致各脏器的功能紊乱。脾为后天之本，主运化水谷精微，化生气血；肝主疏泄气机，条畅情志；心主神明，为五脏六腑之大主，协调脏腑功能。所以，心、肝、脾功能渐退，气耗神伤，阴阳失调亦是本病的重要原因。除此之外，五脏已虚，正气不足，又易外感六淫，内伤七情，造成经络不通，气机失调，也可引发此病。
现代医学认为，男性更年期综合征主要与老年男性内分泌紊乱，性腺功能下降，体内雄激素水平降低有关，也和疾病、不良生活方式和恶劣的生活环境密切相关。
【临床表现】
男性更年期综合征多发于50～65岁，起病可急可缓，以缓慢者居多。开始可出现头晕，乏力，失眠，纳差等症状，之后则可出现明显的精神和躯体症状。精神症状有忧郁，焦虑，猜疑等，还可出现自我感觉不佳，缺乏生活动力，脑力下降，无原因的恐惧等。躯体症状有：心血管症状如心悸，潮热，多汗；生理功能下降如失眠或嗜睡，食欲不振等；性功能减退如性欲减退，晨起阴茎自主勃起明显减少或消失，射精无力等。一般还可伴有以下体征，如全身肌肉开始减少，皮下脂肪较以前丰富而显得体胖，并多以腹部明显，头发开始发白，稀松，牙齿脱落，老态始现。双侧睾丸触诊可变软，甚至变小等。
【辅助检查】
血浆睾酮、雄激素生物活性、垂体促性腺激素水平显著低于正常值，精子数稀少，畸形或缺凹，精液清稀，尿促绒毛膜性腺激素明显升高。用丙酸睾酮做试验性治疗，隔日肌内注射50mg，若两个月内症状明显好转者，则可诊断。
【名医验案】
王琦诊治经验
例1 刘某，58岁，教师。1987年10月4日初诊。
