第四十六章 半夏白术天麻汤
《医学心悟》
【原文】有痰湿壅遏者，头旋①眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之。半夏一钱五分，天麻、茯苓、橘红各一钱，白术三钱，甘草五分，生姜1片，大枣2枚，水煎服。（《医学心悟》）
【注释】①头旋：指头晕。
【译文】有痰湿壅遏者，出现头晕眼花，只有天麻、半夏能治疗，以半夏白术天麻汤治疗。半夏9g，天麻、茯苓、橘红各6g，白术18g，甘草3g，生姜1片，大枣2枚，水煎服。
【按语】本方证为脾湿生痰，肝风内动，风痰上扰所致。脾虚失运，聚湿生痰，痰阻清阳，加之肝风内动，风痰上扰清空，则眩晕头痛；痰阻气滞，升降失司，故胸闷呕恶。舌苔白腻，脉弦滑，均为风痰之象。本方证为脾虚不运为本，肝风挟痰为标，本虚标实。治宜燥湿化痰，平肝息风。方中半夏燥湿化痰，降逆止呕，为治痰要药；天麻平肝潜阳，息风止眩，为治风要药，有“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除”。（《脾胃论》）之说，故两味为君药。白术健脾燥湿；茯苓健脾渗湿，脾健湿去，以绝生痰之源，共为臣药。橘红理气化痰，气顺则痰消，为佐药。甘草调药和中，为使药。煎加姜、枣以调和脾胃，生姜兼制半夏之毒。诸药合用，共奏燥湿化痰，平肝息风之效，使风息痰消，眩晕头痛诸症自愈。本方的配伍特点：标本兼顾，风痰同治，肝脾并调。以燥湿化痰的二陈汤为基础，加入健脾燥湿之白术，平肝息风之天麻，而组成化痰息风之剂。
【方歌】半夏白术天麻汤，苓草橘红枣生姜；眩晕头痛风痰盛，痰化风息复正常。
【趣味速记】白天二陈来——白，白术；天，天麻；二陈，二陈汤。来，虚字。
临床应用
（一）眩晕（梅尼埃病）
【原文】痰之为物，随气升降，无处不到，……为眩晕。（《证治汇补》）
【译文】痰这种东西，随气升降于体内，无处不到，……出现眩晕。
【按语】痰随气升降于体内，可发为多种疾病，如痰浊挟风上逆，致头部经脉气血不利，则出现眩晕头痛。半夏白术天麻汤既可燥湿化痰，又可平肝息风，还可健脾以杜生痰之源，对于风痰上扰所致眩晕具有较好的治疗作用。
【病案举例】黄某，女，38岁，1986年8月4日初诊，自述眩晕、头痛六年余，始因暑季生小孩时，居住环境潮湿，不慎受凉所引起。以后病情逐渐加重。发作时周围景物旋转不定，如坐舟车，常伴恶心、呕吐、耳鸣、纳差、便溏等症。西医诊断为梅尼埃病，曾服中西药效果不显。近月来眩晕频繁加剧，头痛，听力减退，面色苍白，肢软乏力，心烦呕吐，头重足轻，食欲不振，胸膈痞闷，大便稀溏，苔白腻，脉沉滑无力。辨证为脾虚湿盛，痰浊中阻，蒙蔽窍道而致眩晕，治宜健脾利湿，和胃降逆，祛痰通窍。方用半夏白术天麻汤加味：
半夏10g白术l5g薏苡仁l5g茯苓l5g陈皮12g
天麻12g藿香12g石菖蒲12g豆蔻6g磁石24g
生姜2片大枣5枚甘草9g
服药8剂后眩晕头痛大减，呕吐已止，纳谷香甜，余症均有好转。药已中病，二诊继上方去藿香、白蔻仁加党参16克，连服30剂而愈，1年后随访未复发。[艾团元.半夏白术天麻汤治风痰证举隅.湖北中医杂志，1989，5：26-27]
【中医解析】本案患者产褥期居住潮湿，又因乘凉感受暑湿，盖湿为阴邪，黏滞重浊，外湿困扰日久，脾运失司，内湿又生，内外湿合邪，缠绵难愈，故患病6年之久，湿聚中焦，痰湿交阻则清阳不升，浊阴不降，故眩晕。方用半夏白术天麻汤加味，半夏燥湿降逆化痰，天麻乃治眩晕要药，白术，茯苓、薏苡仁健脾利湿以治生痰之源，陈皮行气化痰，石菖蒲化痰通窍醒神，藿香、豆蔻化湿止呕，磁石降浊，甘草、生姜、大枣调和脾胃。病情好转后去芳香耗气之藿香、豆蔻，加党参补脾益气，方症合拍，而收良效。
（二）病（癫）
【原文】痫症……无非痰涎壅盛，迷闷孔窍①。（《丹溪心法》）
【注释】①孔窍：指心窍。
【译文】痫病……都是痰涎壅盛，迷乱阻塞心窍所致。
【按语】痫病的发生以痰邪作崇最为重要，多为气机逆乱，风阳内动，引动痰邪阻塞心窍而致。故治疗首当化痰开窍，而半夏白术天麻汤具有较好的燥湿化痰，平肝息风功效，加再加入适量开窍之品，可提高疗效。
【病案举例】王某，男，10岁初诊。患癫已5年，前2年服苯妥英钠尚能控制发作，近3年则难以奏效，发作次数增多，发病时间最长可持续7～8分钟。近来患者反应迟钝，表情呆滞，依据证情表现并结合舌淡、苔白腻、脉弦滑等主要指征，拟半夏白术天麻汤加减：
半夏10g白术10g天麻l0g茯苓15g远志10g
郁金l2g石菖蒲10g钩藤20g全蝎3g蜈蚣2条
连服12剂。发作次数减少，发作时间缩短，继服30剂基本控制发作，精神状态明显好转。将原方制成面剂服用3个月余巩固疗效。随访2年未见复发。[陈佩芝，等.半夏白术天麻汤加味治验举隅.内蒙古中医药，1996，15（1）：19]
【中医解析】久患癫，苔白腻，脉弦滑，为肝风挟痰，痰浊蒙闭心窍，壅阻经络所致。此非息风化痰难以为功，拟半夏白术天麻汤息风化痰，加远志、郁金、石菖蒲化痰浊开心窍，益智除呆，加钩藤、全蝎、蜈蚣息风止痉以收速效。
（三）头痛（脑外伤后遗症）
【原文】头痛多主于痰。（《丹溪心法》）
【译文】头痛多是由于痰邪所致。
【按语】如上文所述，痰浊挟风上逆，可致头部经脉气血不利，也会出现头痛，此时治疗亦当选半夏白术天麻汤以燥湿化痰，平肝息风，当然亦应适当加入活血化瘀之品以提高疗效。
【病案举例】林某，男，45岁，1989年3月l5日初诊。因车祸颅脑外伤手术后3个月余，经康复治疗诸症有所改善而头痛不减。近因气候多变使头痛加重来诊。见其形体较胖，行动迟缓，头项刺痛无定处，动则尤甚，伴头痛恶心，胸闷肢麻，舌淡紫，苔白腻，脉弦滑。辨证为素体痰浊较盛，外伤后又气滞血瘀，痰瘀互结，上蒙清阳，以使头项刺痛日久不减。治用《医学心悟》方加川芎、丹参以祛痰行瘀止痛。处方：
姜半夏10g生白术15g明天麻（先煎）15g陈皮6g
茯苓l5g炙甘草6g川芎10g丹参30g
生姜3片大枣10枚
煎服，5剂。药后头痛明显减轻，余症亦逐日好转，后以本方连服达2月余，至头痛基本消除而止，并经颅脑CT复查，外伤病灶已见明显好转。[刘嗣佐.半夏白术天麻汤的辨证运用.光明中医杂志，1995，2：33-35]
【中医解析】头痛有内伤外感之别，而颅脑外伤手术后头痛，乃髓海受损，瘀血内停，久之可兼风夹痰，虚实互见。往往因天时变化而反复加重，久而难愈。因此治疗时必须根据伤势不同，个体差异以及天时变化而辨证施治。本例就是素体痰浊较盛，颅脑外伤后痰瘀互结，复加春季风邪引动，而使头痛加剧。以半夏白术天麻汤祛风痰，再配以消瘀活血之品而获效。方中姜半夏、白术、天麻、陈皮、生姜化痰止痛，丹参、川芎活血止痛，茯苓、甘草、大枣调中安神，药证相切，疗效显著。
结语
本方是治疗风痰上扰之眩晕头痛的常用方。以眩晕，呕恶，舌苔白腻为证治要点。若眩晕较重者，加僵蚕、胆南星；头痛较重者，加蔓荆子、菊花；湿痰偏盛，舌苔白滑者，加泽泻、桂枝以利湿化饮；若肝经有热目赤口苦者，可加菊花、夏枯草。现代临床多用于某些高血压病、耳源性眩晕和神经性头痛属风痰上扰者。
对于阴虚阳亢、气血不足所致之眩晕，不宜使用本方。
[乌梅丸
《伤寒论》
【原文】蛔厥①者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒②。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。乌梅三百枚，细辛六两，干姜十两，黄连十六两，当归四两，附子六两（炮，去皮）、蜀椒四两（出汗③），桂枝六两（去皮），人参六两，黄柏六两。上十味，共捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗④米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食⑤等。（《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》）
【注释】①蛔厥：因蛔虫窜扰而致的手足厥冷。②脏寒：指肠中虚寒。③出汗：指用微火炒花椒，使其水分与油脂向外渗出。④斗：《玉函》卷八、《注解伤寒论》卷六均作“升”。⑤臭食：指香味浓烈的食品。
【译文】胆道蛔虫患者不但手足厥冷，还有吐蛔的病史，现在病人是安静的，过上一会儿他又会烦躁，这是患者肠中虚寒，影响蛔虫的寄生而发生骚动。若蛔虫上扰其膈，则发生心烦，如果蛔虫下行，则过一会又不烦了，患者进餐时引起呕吐，而且又发作心烦，这是由于饮食气味引诱蛔虫骚动，胃气不胜其扰，失其和降，则上涌作吐，蛔虫亦随之吐出。蛔厥患者，用乌梅丸治疗。而且可以治疗慢性腹泻。乌梅480g，细辛180g，干姜300g，黄连480g，当归180g，附子180g，花椒120g，桂枝180g，人参180g，黄柏180g。以上10味药，共捣碎过筛，混合拌匀，以酸醋泡乌梅一宿，去乌梅核，以1升米在锅里将乌梅蒸熟，待饭熟后，捣成泥，和其他药相混而成，放入臼中，添加蜂蜜，并杵2000下，制成药丸如梧桐子大，饭前服10丸，每天服3次，逐渐加至20丸。禁食生冷、滑物、臭食等食物。
【按语】乌梅丸治疗蛔厥证，属寒热错杂，治宜寒热并调，温脏安蛔之法。柯琴说：“蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下”。方中重用味酸之乌梅，取其酸能安蛔，使蛔静而痛止，为君药。蛔动因于胃热肠寒，花椒，细辛味辛性温，辛可伏蛔，温能温脏祛寒，共为臣药。黄连，黄柏味苦性寒，苦能下蛔，寒能清胃热。附子，桂枝，干姜皆为辛热之品，既可助其温脏祛寒之功，且辛可制蛔。当归，人参补养气血，扶助正气，且合桂枝，养血通脉，调和阴阳以解四肢厥冷，均为佐药。蜜甘缓和中，为使药。综观全方，寒热并用，邪正兼顾，共奏温中清热，安蛔补虚之功。因方中乌梅酸涩，可涩肠止泻。黄连，黄柏苦寒，能清热燥湿止痢。附子、干姜、桂枝、花椒、细辛皆温热之品，可温肾暖脾而助运。人参，当归益气补血而扶正。诸药相合，还具有温中补虚，清热燥湿止痢之功。同时乌梅丸可广泛用于厥阴寒热错杂诸证，如厥阴头痛腹痛、胃肠功能虚弱、慢性痢疾等。全方配伍，寒热并用，辛苦酸味并投，对寒热错杂，或上热下寒，或厥阴胜复，皆有较好疗效。
【方歌】乌梅丸用细辛桂，黄连黄柏及当归；人参椒姜加附子，温肠泻热又安蛔。
【趣味速记】乌辛连椒桂附人归姜柏（想象：吴新连叫贵妇人归江北——乌梅、细辛、黄连、花椒、桂枝、附子、人参、当归、干姜、黄柏）。
临床应用
（一）痢疾（慢性结肠炎）
【原文】久痢阳虚。（《景岳全书》）
【译文】痢疾日久，多为阳虚。
【按语】久泻之人多脾肾阳虚，用乌梅可以取其酸能泻肝、收涩止泻之功。细辛、桂枝、附子、花椒、干姜皆为辛热之品。辛以散肝，热以温脾肾之阳气。黄连、黄柏既能苦寒燥湿止泻，又能兼以制止五味热药之辛燥。党参补土，当归养血，故使腹泻等诸症皆安。
【病案举例】邓某，女，62岁。因患腹泻，里急后重3年，多方求治无效。就诊前自述下痢已3年，每日2～3次，肠鸣，腹痛即泻，泻后痛减，便时肛门灼热，解之不畅，情志不畅时症状加重，诊其面色萎黄，精神不振，气短，懒言舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细微弦，查血液分析：血红蛋白84g／L，红细胞3.2×1012／L，白细胞5.4×109／L，中性粒细胞0.58，大便常规：褐色、稀便、红细胞（+）。纵观脉证，病属久痢，乃属寒热错杂余邪未尽之证，治当扶正祛邪、温阳固涩。方用乌梅丸加赤石脂、木香。处方：
乌梅15g干姜10g细辛6g黄连12g
桂枝10g花椒30粒黄柏15g当归10g
赤石脂20g木香10g制附子20g
1剂尽，诸证减轻。继进3剂，痛泻消失，改用香砂六君子汤加味，健脾养胃善后。随访6年未见复发。[白文，等.白映淮运用乌梅丸治疗久痢经验.实用中医内科杂志，2007，21（5）：15-16]
【中医解析】久痢多因过用寒凉损伤阳气，收敛过早，闭门留寇，或病中失于调养，令肠虚胃弱，仓廪失守，气血难复，终致肝疏失常，脾肾不固，形成寒热虚实互见之顽证。此时若调治失宜则易致神昏、口禁、肢冷、脉微等危重之候，严重威胁患者生命，虽用西药输液营养，亦难解其厄运。治疗之法，惟宜温固脾肾之气，清除肠道湿热余邪，攻补兼施，方可奏效。因此，宗仲景之法，投乌梅丸加减治之。方中乌梅酸涩，可涩肠止痢生津液，黄连黄柏苦寒燥湿，可清化肠中湿热余邪而止痢，干姜、附子、花椒、桂枝可温脾、暖肝、益肾、助阳而祛寒；人参、当归补气调血而扶助正气，体现了寒温并用补泻兼施，气血并调的配伍法度，结合临床加减化裁，治疗久痢，疗效显著。
（二）胃脘痛（十二指肠球部溃疡）
【原文】木邪①肆横，中土必困，故以辛热甘温助脾胃之阳，而重用酸以平肝，佐以苦寒泻火，因肝木中有相火故也。（《医门棒喝·伤寒论本旨》）
【注释】①木邪：指肝脏。
【译文】肝气肆虐横行，中焦脾土必受其困，所以用辛热甘温之品以助脾胃之阳，而重用酸味药以敛肝平肝，佐以苦寒之品以泻肝火，因为肝中有阴虚所生之虚火。
【按语】胃脘痛因肝气犯胃者，多为肝中有热与胃中有寒之寒热互结，治疗可选乌梅丸散寒泻热，平肝助胃，如此则肝火可清，胃阳得助，诸症自除。
【病案举例】龚某，男，62岁，工人。1973年2月诊治。患者脘腹疼痛10余年，时发时止，疼痛多于饭前发生，喜温喜按，伴嗳气泛酸，纳差，大便时溏时秘。经某医院上消化道钡剂透视，诊断为“十二指肠球部溃疡”，服用黄芪建中汤，症状时轻时重。月前于食后突然脘腹疼痛，恶心呕吐，发热恶寒，四肢厥冷，住医院，经胃肠钡剂摄片诊断为“十二指肠球部溃疡并憩室（如黄豆大），欲施行手术。患者因年老体弱惧怕手术，遂求治于余。诊时见其面色苍白，形体消瘦，语声低微，上腹偏右作痛明显，口苦而干，心烦失眠，形寒畏冷，短气乏力，胃纳不佳，脉弦细而弱，尺候不足，舌苔白腻。证属肝胃不和，寒热虚实并见，乃投以乌梅丸化裁治之。处方：
乌梅12g黄连6g黄芩12g细辛3g当归9g
高良姜9g党参15g肉桂6g干姜6g泽兰30g
三棱6g制附子（先煎）12g莪术6g炮穿山甲（代）9g
水煎服五剂疼痛大减，泛酸消失，饮食增进，效不更方，守方服50剂，诸证消失。再去某院胃肠钡剂复查，十二指肠球部溃疡及憩室均消失。数年来，纳食正常，或食不易消化的食物或偶尔多食，仍有脘腹不适之感，但从未发生过剧烈的疼痛。[名老中医龚志贤临床经验荟萃.中国乡村医药杂志，2003，l0（3）：58]
【中医解析】此证为肝强胃弱，肝胃不和，寒热夹杂之证。投以乌梅丸加减甚为恰当。方中乌梅味酸入肝，以养肝阴；黄连、黄芩清泄肝胆之热；细辛、高良姜、肉桂、干姜、附子温运脾阳；党参、当归补其气血，泽兰叶、三棱、莪术、炮穿山甲（代）活血祛瘀通络；酸苦辛甘合而用之，可和胃补虚，以收扶土抑木之功，佐以活血通络之品以祛其瘀滞。
（三）头痛（神经性头痛）
【原文】乌梅丸为厥阴正治之主方也。（《医门棒喝·伤寒论本旨》）
【译文】乌梅丸是治疗厥阴经病证的代表方。
【按语】头痛病证多结合疼痛部位以辨别是何经疼痛，如痛在头顶者当辨为厥阴经头痛，治疗时当选入厥阴经之方药。而乌梅丸是治疗厥阴经的代表方，故以此方治疗厥阴经头痛疗效自然不错。
【病案举例】刘某，女，42岁，滑县小铺乡人。2001年6月18日初诊，患者头痛8年余，近年来发作次数较频，曾先后到新乡、郑州多家医院诊为“神经性头痛”。于昨天发作，头痛如裂，以巅顶为甚，伴见心烦失眠，恶心呕吐，头昏胀满，四肢疼痛，心肝失调，寒热错杂，虚实并见。治以寒热并用，攻补兼施。拟乌梅丸加减。处方：
乌梅15g党参15g川芎15g花椒6g干姜6g
黄连6g炮附子6g肉桂3g细辛3g吴茱萸3g
黄柏9g藁本9g
水煎服，日1剂。服6剂后，头痛减轻，睡眠好转，舌脉如前，原方继服10剂，诸症消失。再服3剂以巩固疗效。2年后随访未复发。[宋相勤.乌梅丸临床新用.中医药临床杂志，2004，16（6）：533]
【中医解析】本例头痛，以巅顶为甚，伴心烦、失眠、恶心呕吐、肢冷等症，乃属中焦虚寒、心肝失调之厥阴头痛。故方选乌梅丸，寒热并用、攻补兼施、调理阴阳；加吴茱萸入厥阴肝经，开郁散结；川芎易当归，加藁本取其芳香上行之力，药中病机，服药10余剂，使多年痼疾霍然而愈。
结语
本方为治疗寒热错杂，蛔虫内扰之蛔厥证的代表方剂。以腹痛时作，烦闷呕吐，常自吐蛔，手足厥冷为证治要点。本方亦可用于寒热错杂，正气亏虚之久痢、久泻。本方以安蛔为主，杀虫力较弱，故可酌情加使君子、苦楝根皮、槟榔等以加强杀虫驱虫作用；腹痛重时可加木香、川楝子以理气止痛；呕吐甚时，可加半夏、生姜以降逆止呕；下寒不重时，可减干姜、附子用量；上热不重时，可减黄连、黄柏用量；正气不虚者，可去人参、当归。
现代药理研究表明，乌梅丸对蛔虫有麻痹作用，能使其失却对肠道壁的黏附力；促进胆汗排泄，改变蛔虫的生存环境；并使奥狄括约肌弛缓扩张，从而有利于蛔虫的排出，这恐为乌梅丸治疗蛔厥病的主要机制所在。现临床常用之治疗胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻，也有用之治疗过敏性结肠炎、慢性结肠炎、克隆病、假膜性肠炎、慢性盆腔炎等属寒热错杂，上热下寒者。
本方所治久痢、久泻。亦属正气虚弱，寒热错杂而致。故以乌梅酸涩，收敛涩肠止泻痢；黄连、黄连苦寒，清热燥湿而止泻痢，附子、干姜、桂枝、川椒、细辛辛热，温脾暖肾化湿而止泻利；人参、当归甘温，益气补血而扶正气。温清涩补，寒热平调，正气恢复，虽久痢、久泻亦可痊愈。
蛔虫证属湿热者，本方禁用。
（胡军平）
