第9章 保健常识 (3)
（2）2～3个或3个区域以上关节部位的关节炎：医师观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个或3个以上，且同时软组织肿胀或有积液（病程≥6周）。
（3）手关节炎：医师观察到腕、掌指或近端指间关节（手3区）中，至少有1个关节肿胀或有积液（病程≥6周）。
（4）对称性关节炎：医师观察到两侧关节同时受累［双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时不一定绝对对称（病程≥6周）］。
（5）类风湿结节：医师观察到骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。
（6）类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清RF含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率不超过5％。
（7）放射学改变：手和腕的后前位X线摄片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。
具有以上4项或以上者，可诊断为类风湿关节炎。此标准的敏感性为91％～94％，特异性为88％～89％。
类风湿关节炎与风湿性关节炎有什么不同
类风湿关节炎早期以及长期低热为主要表现的类风湿与风湿性关节炎相似，有时难以鉴别。风湿性关节炎起病通常急剧，关节红肿热痛显著，游走现象出现快，消失也较快；主要发生在膝、踝、肩、髋等大关节，小关节的关节炎很少见，且没有代表性；关节肿胀主要是关节内充血、水肿和渗出液增多；无晨僵和肌萎缩。风湿性关节肿胀时间短，多在1～6周内自然消肿，即使伴有心脏损害的风湿性关节炎，病变活动通常也在6个月内（多在3个月内）停止，以后如无链球菌再感染，关节炎很少复发，治愈后不留后遗症。风湿性关节炎的X线检查只有水样密度阴影的软组织肿胀，无骨质改变。以上的特点都与类风湿不同。风湿性关节炎时阿司匹林是速效的，诊断性治疗试验可口服阿司匹林0.1g/（kg·d），24～72h内迅速显效，关节症状明显消退，体温下降、血沉降低；而类风湿则反应迟钝。
哪些情况需要手术治疗
手术是治疗类风湿关节炎的重要措施之一，在关节发生结构性破坏的初期手术效果较好，而晚期主要用于校正畸形。
手术指征：①药物治疗不能完全控制病情，滑膜炎严重，关节肿痛无法耐受，关节活动范围受限；②关节结构破坏导致关节畸形。
常见的手术有以下几类：
（1）滑膜切除术：滑膜病变在类风湿关节炎的发病过程中起重要作用，滑膜是关节内最先受侵犯的组织，病变最初局限在关节滑膜区域，其他损害均继发于滑膜病变。滑膜炎症导致血管翳增生，较早侵蚀软骨。软骨一旦破坏，关节病变则迅速进展。在滑膜炎期行滑膜切除术可以阻止病情继续活动，防止破坏关节软骨，对关节有明显的保护作用。尤其是膝关节乃人体中最大的滑膜关节，双膝滑膜总面积约占全身滑膜面积的一半左右，一次手术清除大量病变的滑膜，可使疼痛肿胀症状缓解，最大限度地保护关节功能，近期疗效十分明显。滑膜切除术并不是适用于所有类风湿关节炎患者的，一般只适用于以下情况：患者的一般情况较好，病情比较稳定，患者无发热、贫血和心、肺、肾功能障碍；关节病变不太广泛，局限于四肢少数关节；关节病变在一年以上，虽经充分中西药物及其他疗法治疗，关节肿胀和疼痛仍比较严重，但尚无明显的骨质破坏和关节畸形，关节病变尚处于早期；关节肿胀主要因滑膜肥厚，而非因关节积液，关节肿胀持续不消。
（2）人工关节：是将一些特殊的材料，人为地加工成关节的形状，将其置换在病变的关节上。人工关节有人工股骨头、全髋关节、膝关节、踝关节、跖趾关节、趾关节、肱关节、肘关节、腕关节及人工手指关节等。人工关节置换技术的发展，为一些关节严重破坏的晚期患者带来了希望，可以挽救关节畸形，改善关节功能和显著提高日常生活能力。许多长期卧床患者，通过手术，重新获得了站立和行走功能，部分或完全恢复了生活自理能力。
（3）肌腱延长术和关节囊切开术：除了骨性畸形和关节内粘连外，关节囊和周围的肌肉、肌腱挛缩也是造成关节畸形的重要原因之一。为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的挛缩，可作肌腱延长术和关节囊切开术。这两种手术也称关节松解术。
（4）关节矫形术：关节炎早期，为了防止各个关节的进一步破坏，除了行滑膜切除术外，还可以采用关节矫形术，尤其是那些滑膜不多的关节畸形（如手、足、肩、肘）以及由畸形导致的继发性关节炎等。
类风湿关节炎患者如何运动
运动可以改善血液循环及代谢，增强体质与毅力，利于改善和恢复关节的运动功能，预防关节骨质疏松和肌肉萎缩，减少关节强直与畸形。一些患者为防止关节畸形盲目增加关节运动量，忍痛强迫关节进行过度的活动，而有些人却绝对地卧床休息，这两种方法或者加重病情或者导致关节肌肉萎缩，因而都是不足取的。正确处理方法是急性发作期以休息为主，加强营养，使肿胀关节处于功能位制动。炎症静止期则应该进行功能锻炼。可作一些关节负重小或不负重的活动（如仰卧在床上作髋关节、膝关节、踝关节的屈曲运动）还可辅以理疗，需要提醒的是每日活动量应由小到大，活动时间逐渐增加，循序渐进。当然，这样的功能锻炼还可以溶入平时的工作和生活中，如日常生活活动训练、职业技能训练、工艺制作训练等，以改善和增强生活、学习和劳动能力。其他体育运动，患者可根据自己的病情、身体情况及自己的爱好选择1～2种。病情较轻的可选择动作复杂、活动量大的活动如太极拳、太极剑、游泳、健身操等；病情较重，行动不太方便的可选择动作简单、活动量少的活动如散步、慢跑等。患者也可针对自己的病变关节来选择不同部位的关节体操。
检查血沉有什么意义
血沉即红细胞沉降率，可作为判断炎症活动度的可靠指标，其升降与类风湿的活动度相一致，也可作为判定疗效及诊断的指标。
血沉正常值为：儿童＜10mm/h；成年男性0～15mm/h；成年女性0～20mm/h。类风湿轻度活动时20～40mm/h；中等活动度时40～80mm/h；高度活动时＞80mm/h。类风湿患者的血沉增快可不受抗风湿药治疗的影响，这一点可与风湿性关节炎（治疗后血沉迅速下降）相区别。关节肿痛明显好转，炎症现象已消退，血沉仍持续增快或不下降时，表明类风湿关节炎随时有可能复发或恶化，但也有血沉始终正常而病情复发或恶化者。血沉增快提示组织的损害，可由多种原因引起，虽无特异性，但在疾病的鉴别与诊断及疾病活动度判断方面有一定价值；若患者表现为关节痛，临床症状很少，血沉尤其是多次检查正常者，则很难诊断为类风湿关节炎。
类风湿因子检查有什么意义
类风湿因子（RF)是一种身体内产生的免疫球蛋白，主要由滑膜的浆细胞合成并分泌入滑液和血液中，另外，脾、淋巴结和类风湿性皮下结节的浆细胞也可产生。
结节可发生于皮下、关节周围或关节内，也可发生于内脏器官。临床分深部结节和浅表结节两种。浅表结节：常见，无自觉症状。好发于关节隆突部位及经常受压处，如前臂的伸侧面、前臂尺侧、肘背侧及鹰嘴处，也可见于腕关节、指关节伸侧、骶骨突、枕骨突、手足伸肌腱、屈肌腱及跟腱等处，偶见于脊柱、头皮等部位。医师在这些部位的皮下可摸到软性无定形活动小结或固定于骨膜的橡皮样小结。为数不多，一至数个，偶为数十个。大小不等，为0.2～3cm，犹如扁豆、花生米、胡桃，呈圆形或卵圆形。可对称性分布，质硬，无压痛，可活动。不注意寻查，如患者不解衣时常易忽略；深部结节：少见。发生于内脏，好发于胸膜和心包膜的表面与肺和心脏的实质组织。除非影响脏器功能，否则不引起症状。
典型和肯定的类风湿患者的RF阳性率仅在80％左右，不典型和初患病例的阳性率较低；RF阳性也可出现于其他结缔组织疾病，其他慢性炎症及恶性肿瘤，如风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎、牛皮癣、结节病、慢性肝炎、肝硬化、结核、慢性支气管炎、亚急性细菌性心内膜炎、梅毒、麻风、矽肺、膀胱肿瘤、白血病等。
X线检查通常有哪些病理改变
在早期，类风湿关节炎缺乏特异性的具有诊断价值的X线特点。但是，如果把各种症状和体征、好发部位、实验室检查和X线所见综合到一起，则能够作出相当可靠的诊断。在晚期，如能见到具有本病特点的关节破坏和典型的畸形，譬如手指和腕关节的某些典型畸形，则能做出可靠的诊断。对本病的受累关节进行X线照片检查，不单单是为了确定诊断，还为本病分期、选择治疗方法和继续观察病变的进展情况，提供一个客观的比较可靠的指标。
（1）软组织肿胀：受累关节的软组织肿胀常因滑膜增殖肥厚和关节腔积液所引起，因而多见于关节炎的早期和中期。此种软组织肿胀以关节为中心，向关节周围扩展，将透过较多的脂肪层、肌肉或皮下组织向外推开。只限于关节某一侧的软组织肿胀可能是皮下结节的影像。
（2）骨质疏松：本病所引起的骨质疏松多系普遍性的，因本病的病程漫长，受累关节常为多数。如患者卧床不起，不见或少见天光，营养又很差，全身性骨质疏松可能达到很严重的程度，以致疏松的骨骼像炭画样。
（3）关节间隙改变：类风湿多引起关节间隙全部狭窄。类风湿关节炎的关节间隙扩大并不常见，偶见于本病的早期关节腔内积液多者。
（4）骨质的改变：软骨面边缘骨质腐蚀和软骨下骨质中的囊性改变，这在中晚期病变中相当常见，是类风湿肉芽肿腐蚀的结果；骨膜性新骨形成，这在年轻患者的手足小骨如掌骨、指骨、骨、趾骨和桡尺骨远端常见到；关节破坏后骨端骨质吸收，可见于手足小关节、肩锁关节等处。
（5）关节脱位和畸形：关节严重破坏和肌肉痉挛是造成关节脱位、半脱位和畸形的原因，譬如腕关节的下垂畸形，膝关节的屈曲挛缩畸形，掌指关节的尺偏畸形，手指的鹅颈畸形和扣眼畸形等。
（6）关节强直：关节软骨面完全破坏消失后，关节即发生纤维性和骨性融合，使关节僵直，前者尚能见到一些不规则的关节间隙，后者则关节间隙完全消失，骨小梁通过。
类风湿关节炎患者应注意保持关节功能
类风湿关节炎关节肿痛、功能受限是同时存在的，若能在短期内治愈肿痛，则关节功能也随之恢复。但遗憾的是，目前还缺乏能在短期内治愈的方法，若关节固定在一个姿势时间过长，就会造成功能受限，加上该病对关节破坏，易形成残废。
临床上有的患者关节破坏并不严重，但功能已大部丧失，究其原因多数是由于疼痛而不愿做关节功能活动的结果；而有些患者，病史数年，甚至数十年，X线提示关节已有较严重的病变甚至破坏，但功能保存尚好，让其道出能保持关节功能的秘诀，其基本要领大凡是注意关节的功能锻炼，只要不是在严重肿痛时期，他（她）们时刻注意保持关节的功能，有时活动甚至是很痛苦的，但却保持了关节功能，给生活带来方便。在类风湿的晚期，即当软骨与骨破坏后剩下两个粗糙的骨面相碰，X线上已表明关节间隙明显狭窄而关节还能轻度活动时，要有坚强的意志坚持锻炼，每天忍痛进行关节活动锻炼，如做关节的屈伸活动或走步等，这对于防止关书面融合与固定强直，是特别重要的。对亚急性和慢性期的类风湿关节炎患者，要早期开始适当的关节活动锻炼，而不主张静止休息。这样可以防止或减轻关节功能障碍、骨质脱钙、肌肉萎缩。动可以促进气血循行，有利于疾病的恢复，防止残废。
实践证明，只注意药物治疗，而不注意调动患者的积极能动性和加强关节功能锻炼，预后不会理想。患者注意关节的功能锻炼，积极与医师配合，绝大多数是可以恢复或基本恢复关节功能的，至少可以保持生活能力。
