【学习目标】完成本章学习后，学生应能够：
识记：
1.简述冠心病的概念、危险因素、危害、治疗与急救原则。
2.说出高血脂和冠心病患者护理健康教育内容。
3.指出冠心病患者家庭护理管理策略。
理解：
1.阐述冠心病健康教育与健康促进计划的设计方法。
2.分析冠心病健康教育计划的评价。
运用：
1.建立高血脂和冠心病患者健康档案。
2.利用各种途径和方法开展冠心病健康教育。
3.设计冠心病生活方式、血脂监控和冠心病干预措施。
根据WHO的统计，冠心病是世界上最常见的死亡病因，又被称为“第一杀手”。冠心病是由于冠状动脉发生粥样硬化所致，而动脉粥样硬化是发达国家的主要死亡原因。随着我国人民生活水平的提高和饮食习惯的改变，该病也正在成为我国的主要死亡原因。现在认为，动脉粥样硬化是多因素共同作用的结果，这当中有很多因素与人们的生活习惯和生活方式密不可分，如高热量和高胆固醇饮食、吸烟、缺乏运动、过度饮酒等，而人们的生活习惯和生活方式，通过健康教育及健康促进是可以改变的。
第一节冠心病的流行病学特征与主要危害
一、流行病学特征
被喻为“人类健康第一杀手”的心血管疾病已成为中国居民第一致死原因，据1996年我国流行病学的统计资料表明，我国心脑血管病的死亡人数已占总死亡人数的1/3，而冠心病（coronary heart disease）是其中最主要的一种心脏病，每100位40岁以上的中国人中就有4~7人是冠心病患者。冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升的趋势，这主要与我国近20年来人民生活水平提高，膳食结构不合理，活动减少，体重上升，血清胆固醇升高，血压升高，男性吸烟率高，生活节奏加快，社会心理压力加重等因素有关。所有这些易患因素预示，我国心血管病特别是冠心病的发病率在21世纪初将会持续升高，应引起全社会的高度重视。世界卫生组织的专家们说：“除非大力加强社区人群防治，否则，人类将无法控制心血管病这个世界瘟疫的蔓延。”因此，在我国开展大规模人群心血管病防治已刻不容缓。
二、危险因素与疾病特点
（一）发病因素
1.血脂异常
目前认为，与动脉粥样硬化形成关系最为密切的血脂异常为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）增高；高密度脂蛋白（HDL）降低，载脂蛋白A（Apo A）降低和载脂蛋白B（Apo B）增高也被认为是致病因素。
2.高血压
高血压患者患本病的几率要比血压正常者高出3~4倍，冠心病患者约60％~70％有高血压。
3.糖尿病
糖尿病多伴有高脂血症，使动脉粥样硬化的发病率明显增加。糖尿病患者中粥样硬化发生较早并更为常见，冠心病、脑血管疾病和周围血管疾病在成年糖尿病患者的死亡原因中占75％~80％。
4.肥胖
肥胖（obesity）者易患本病，以腹部脂肪过多为特征的肥胖发生冠心病的危险较大。
5.吸烟
吸烟可以造成动脉壁氧含量不足，从而促进动脉硬化的形成。吸烟者与不吸烟者相比，本病的发病率和死亡率高出2~6倍，且与每日吸烟的支数成正比。平均每天吸烟10支，能使男性心血管死亡率增加18％，女性心血管死亡率增加31％。吸烟者戒烟后，本病的发病危险可减少。
6.缺少活动
缺少体力活动者，冠心病的发病率较高。经常运动锻炼的，血脂常较低，较少发生动脉粥样硬化。研究表明，久坐的职业人员与积极活动的职业相比，冠心病的相对危险性增加1.9倍，从事中等度体育活动的人中冠心病的死亡率比活动少的人降低近1/3。
7.家族史
动脉粥样硬化有在家族中聚集发生的倾向，有高血压、糖尿病、冠心病家族史的，动脉粥样硬化的发生率明显增高。在控制了其他危险因素后，家族史是较强的独立危险因素，有研究表明，经年龄、性别、血压、总胆固醇、吸烟、糖尿病、左心室肥大等分层次控制后，冠心病患者的家属比对照组家属患冠心病的危险性增大，且有冠心病家族史者在婴儿期即有影响。
8.年龄
动脉粥样硬化出现临床症状多见于40岁以上的中老年人，49岁以后进展较快。致死性心肌梗死患者中约4/5是65岁以上的老年人，高胆固醇血症引起的冠心病死亡率也是随着年龄的增大而增高。
9.性别
本病多见于男性，男性冠心病的死亡率为女性的2倍，男性发病较女性平均年龄早10岁，但绝经期后女性的冠心病发生率迅速增加。
10.其他
进食过多的动物性脂肪、含胆固醇过高的食物、糖和钠盐；微量元素铬、锰、锌、钒、硒等缺乏；存在缺氧、抗原抗体复合物、维生素C缺乏、动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素；血液中抗氧化物浓度低；性情急躁、竞争性过强、工作专心而不注意休息、强制自己为成就而奋斗的A型性格者均易患冠心病。
（二）症状特点
冠心病分为五种类型，即：①无症状型冠心病；②心绞痛型冠心病；③心肌梗死型冠心病；④缺血性心肌病型冠心病；⑤猝死型冠心病。心前区疼痛或沉闷是冠心病的典型症状，它易引起患者的重视。但少数冠心病患者症状常表现不典型，不但患者常掉以轻心，即使医生也易误诊，从而延误了疾病的及时医治。所以，我们有必要了解一些冠心病症状，特别是不典型的冠心病症状，做到早防早治。
1.心绞痛部位发生在胸部以外，表现为头痛、牙痛、咽痛、肩痛、腿痛，常需要与相应器官所致不适相鉴别。
2.表现为上腹胀痛不适等胃肠道症状，特别是疼痛剧烈时常伴有恶心呕吐，临床上易误诊为急性胃肠炎、急性胆囊炎、胰腺炎。
3.有些冠心病患者无胸痛发作，仅表现为房颤、室早、房室传导阻滞等各种心律失常，或以气促、夜间阵发性呼吸困难等心衰表现为首发症状，临床上称之为“心律失常和心力衰竭型冠心病”，是冠心病较少见的一种类型。
4.少数冠心病患者，尤其在急性心肌梗死时，仅出现脑血管病的表现，如头晕、肢体瘫痪、突然意识丧失和抽搐等脑循环障碍，故老年人有脑血管痉挛表现时应做心电图检查，并在短期内随访以排除发生急性心肌梗死的可能。
5.若冠心病同时合并其他急性疾病，如糖尿病酮症酸中毒、急性感染、外科急症，即使发生急性心肌梗死，亦常被掩盖其症状，故患者及家属应及时向医护人员反映所患冠心病的病情。
6.由于老年人常记忆减退，感觉迟钝，对症状又不善表达，易被家人及医生所忽视，所以在给老年人做有关检查时，别忘了做常规心电图。
三、冠心病的危害及后果
冠心病是一种严重危害人们健康的心血管疾病，冠状动脉严重狭窄或阻塞可造成相应区域供血断绝而导致心肌缺血、坏死。心肌坏死本身是一个不可逆的过程，坏死的区域越大，心脏功能受损的程度就越明显，预后也就越差，可导致患者死亡或产生并发症，如室壁瘤、乳头肌功能失调或断裂、心力衰竭、严重心律失常等，这样即使生命得到挽救，但由于心脏功能受到了严重损害，使患者的生存率下降，生活质量大大降低。
第二节 冠心病的预防与健康教育策略
一、控制高脂血症
高脂血症，是指各种原因导致的血浆中胆固醇和（或）甘油三酯水平升高的一类疾病，其主要危害是导致动脉粥样硬化，进而导致众多的相关疾病，其中最常见的一种致命性疾病就是冠心病，该病对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的，它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化。大量研究资料表明，高脂血症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死独立而重要的危险因素。
（一）饮食治疗
饮食治疗（diet therapy）是高脂血症治疗的基础，在采取任何药物治疗之前，首先必须进行饮食治疗。
1.控制热量
减少脂肪的摄入量是控制热量的基础。减少动物性脂肪如猪油、肥猪肉、黄油、肥羊、肥牛、肥鸭、肥鹅等，这类食物饱和脂肪酸过多，脂肪容易沉积在血管壁上，增加血液的黏稠度，饱和脂肪酸长期摄入过多，可使甘油三酯升高，并有加速血液凝固作用，促进血栓形成。
2.限制胆固醇的摄入量
胆固醇是人体必不可少的物质，但摄入过多的确害处不少，膳食中的胆固醇每日应不超过300亳克，忌食含胆固醇高的食物，如动物内脏、蛋黄、鱼子、鱿鱼等食物。植物固醇存在于稻谷、小麦、玉米、菜籽等植物中，有降低胆固醇作用，而大豆中豆固醇有明显降血脂的作用，提倡多吃豆制品。
3.供给充足的蛋白质
蛋白质的来源非常重要，主要来自于牛奶、鸡蛋、瘦肉类、禽类（应去皮）、鱼虾类及大豆、豆制品等食品，但植物蛋白质的摄入量要在50％以上。
4.适当减少碳水化合物的摄入量
不应过多吃糖和甜食，因为糖可转变为甘油三酯。多吃粗粮，如小米、燕麦、豆类等食品，这些食品中纤维素含量高，具有降血脂的作用。
5.多吃富含维生素、无机盐和纤维素的食物
多吃鲜果和蔬菜，它们含维生素C、无机盐和纤维素较多，能够降低甘油三酯，促进胆固醇的排泄。
（二）药物治疗
经饮食调控后，血脂水平仍然高的，应遵医嘱选择药物治疗。高脂血症本身虽然没有明显症状，药物治疗也可能会有一些副作用，但通过药物治疗控制血脂水平可以降低冠心病以及其他如缺血性脑卒中的风险。研究表明，通过降低血脂的治疗，可以使各种心血管意外（包括非致命性心肌梗死、任何原因所致的死亡、脑血管意外等）的危险性下降30％，其中心肌梗死的危险性下降高达62％。另外，调整血脂治疗后，粥样硬化病灶可以减轻或消失。
二、家庭护理管理
（一）减少油脂摄入，控制高脂血症和肥胖
家庭日常生活中，要尽量减少油脂类的摄入，除了少吃含热量和胆固醇过高的食物外，烹饪诸如蔬菜类时也要减少食用油的用量。建议家庭中使用限量小油壶（如规格为530ml的油壶，油量够一个三口之家吃一周），便于控制每日的食用油用量，健康成年人每人每天的食用油量应控制在25g以内。在可能的条件下，尽量以豆油、菜子油、麻油、玉米油、茶油、米糠油、红花油等作为食用油。
（二）运动和体力活动
运动和体力活动对增强体质、预防动脉粥样硬化的发生非常有益。体育锻炼能预防冠心病的奥秘就在于它能提高体内高密度脂蛋白的水平，但是应注意选择运动种类，运动量要逐渐增加，并要持之以恒，以保证运动能使其血脂和脂蛋白朝着有利于健康和防止冠心病的方向发展。
1.运动种类
在多种运动中以散步、慢跑、骑自行车或健身车、游泳等项目对冠心病患者较为合适，因为这些运动属于低至中等强度的运动，以耐力性运动为主。这些运动的能量代谢主要以有氧代谢的形式进行，故医学上称为“有氧运动”。长期进行这种运动能提高机体的携氧能力，提高心、肺功能。
2.运动量
运动量主要由运动强度、运动持续时间及运动次数所组成，三者可相互协调。①运动强度是保证既能达到运动效果又不致引起危险的重要指标。运动强度可分为三级（低强度、中等强度及较大强度），它是以机体运动时耗氧量的多少来衡量的，耗氧量愈大，运动强度就愈大。由于临床测定耗氧量较难，所以在实际运动中常以心率作为衡量运动强度最实际的指标。低、中等强度运动时最高的心率分别为100次/分钟、100~120次/分钟心率来表示。一般来说，冠心病患者从事低至中等强度的运动即可达到锻炼目的。
3.运动次数
每周运动3~5次即可达到锻炼目的。
4.运动时间
每次约30~40分钟，包括准备运动5~10分钟，正式运动15~20分钟，这个期间可达到预计的心率，整理运动5~10分钟。
5.注意事项
冠心病患者在运动中应注意以下几点：①循序渐进，从低强度运动开始，切忌在初次活动时即达到负荷量。②患者应根据自己的年龄、病情、体力情况、个人爱好及锻炼基础来选择运动种类及强度，每次活动中可交替进行各种运动。如果出现运动过量的反应，如心绞痛、心动过速或过缓、头晕、恶心、气短、长时疲倦、失眠等情况，应在下次活动时减少运动量或暂时停止。③老年人并发疾病多、症状不典型，更要注意勿运动过量并兼顾其他疾病的治疗，运动中适当延长准备及整理时间。
（三）保持排便通畅
通过教育和指导，让个体养成良好的排便习惯，多吃蔬菜和新鲜水果以及含纤维素丰富的食物，适当运动，以保持大便通畅。冠心病患者用力排便会诱发心绞痛或心衰，如果出现便秘，应该使用通便剂。提倡坐位排便，禁忌蹲位排便和在排便时过分用力。
（四）改变不良生活习惯
1.戒烟
吸烟使心血管疾病的死亡率增高到50％，心血管疾病死亡的风险与吸烟量直接相关。香烟中的尼古丁对心血管有直接的损伤作用，可使血压升高、心跳加快并引起心律失常甚至心绞痛，应开展禁烟、控烟活动。
2.限酒
酒精有扩张血管作用，饮用少量低度酒并不禁忌，但大量饮用烈酒是绝对禁止的。适量饮茶，但饮浓茶及咖啡可导致患者心律失常、心肌耗氧增多，对患者不利。
